Riesgo de neurotoxicidad? | 10 ENE 11

Ivermectina oral para el tratamiento de pediculosis capitis

El objetivo de éste estudio fue determinar la seguridad y eficacia de la ivermectina en una cohorte de niños con pediculosis capitis.
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Autor: Dres. Mahreen Ameen,, Roberto Arenas,Janeth Villanueva-Reyes,Julieta Ruiz-Esmenjaud, Daniel Millar, Francisca Domínguez-Dueñas, Alexandra Haddad-Angulo,y Mauricio Rodríguez-Alvarez. Pediatr Infect Dis J 2010;29: 991–993.

El tratamiento de la pediculosis capitis ha consistido convencionalmente en la aplicación de insecticidas, algunas veces combinados con la remoción mecánica de liendres peinando el cabello mojado.  Se han usado comúnmente lindano, permetrina, piretrinas y malatión.  Tienen eficacia variable y riesgo de toxicidad y problemas significativos de resistencia y resistencia cruzada, lo que contribuye al incremento de incidencia de pediculosis capitis en países desarrollados y no desarrollados.  Existen agentes no neurotóxicos tópicos disponibles como el isopropilo miristato al 50%, que actúa disecando el exoesqueleto del piojo y loción benzil alcohol al 5% que asfixia al piojo.  Es poco probable que los mecanismos de acción mecánicos desarrollen resistencia. 

Las terapias tópicas están asociadas con falta de compliance, falla del tratamiento en caso de infestación severa, e intolerancia del tratamiento cuando la piel está severamente escoriada.  Esto llevó a la ivermectina a testearse tópicamente y sistémicamente para el tratamiento de pediculosis capitis y de piojos en el cuerpo.  La ivermectina (22, 23-dihidroavermectin) es un análogo semisintético de la ivermectina B1, que se aisló del Streptomyces avermitilis.  Es un potente antihelmíntico efectivo y seguro contra helmintos intestinales como oncocerciasis, bancroftian filariasis, y otras infestaciones ectoparasitarias cutáneas como casos severos de escabiosis, larva migrans cutánea, miasis.  Actúa al unirse selectivamente uniendo a un canal de cloro abierto por glutamato que se encuentra en los nervios de los invertebrados y en las células musculares, ocasionando el movimiento libre del cloro, que causa parálisis y muerte de los parásitos.  Hubo preocupación sobre neurotoxicidad potencial, pero dada a dosis normales no atraviesa la barrera hematoencefálica de los humanos.

El objetivo de éste estudio fue determinar la seguridad y eficacia de la ivermectina en una cohorte de niños con pediculosis capitis.  Se eligió ivermectina para tratar éstos pacientes debido a que tenían acceso limitado al agua corriente, haciendo difícil el uso de pediculicidas tópicos.

Este fue un estudio prospectivo de niños de 2 poblaciones rurales de Mazahua una zona indígena del estado de México.  Se reclutaron pacientes con peso corporal mayor a 15 kg entre 6 y 15 años.  Los criterios de inclusión eran no haber recibido tratamiento previo para pediculosis capitis en el mes previo, y no utilizar ninguna medicación que pudiera interactuar con la ivermectina.

Se diagnosticaba pediculosis capitis del exámen de cuero cabelludo cuando existían parásitos adultos vivos de Pediculus humanus, o piojos viables.

Los piojos viables eran opalescentes, blancos y ubicados generalmente a medio centímetro del cuero cabelludo.  Se determinaba la cantidad de parásitos adutos y piojos antes de comenzar el tratamiento y en cada visita sucesiva, y se graduaba como pocos (menos de 5), moderados (5-10) o abundantes (más de 10).  La intensidad del prurito y la extensión de las escoriaciones se graduaban como (leves, moderadas, y severas).  Los niños con un diagnóstico confirmado de pediculosis capitis eran tratados con ivermectina, 3-mg en tabletas en una dosis aproximada de 200 ug/kg de peso.

Se realizaba un seguimiento 1 a 2 semanas luego de comenzar el tratamiento.  Se le administraba una dosis más de ivermectina a los niños que todavía tenían infestación activa a la semana 2.  El criterio para infestación activa era la presencia de liendres o piojos viables y prurito.  Se registraba en cada visita la evolución clínica, datos demográficos, como así también los posibles efectos adversos de la ivermectina. Se incluyeron 46 pacientes, pero 2 se excluyeron por falta de compliance ya que no retornaron a las visitas de seguimiento.  La mayoría de los pacientes eran femeninos (67%, n 28), con una edad media de 9.8 años y peso medio de 26.4 Kg.  Sólo 40 (32%) pudieron reportar el periodo de evolución de la pediculosis capitis, con un promedio de 6 meses de duración (rango 1-12 meses).  Todas las pacientes femeninas tenían cabello largo, y los niños cabello corto.  No se encontró diferencias en las pediculosis con respecto a género, peso o altura.  En la visita inicial todos los pacientes presentaban prurito (tabla 1) y al exámen el 41% (n 18) tenían escoriaciones localizadas en cuero cabelludo y parte posterior de cuello.  Los 44 niños tenían liendres, la mayoría (93%, n 41) en cantidad moderada o abundante (tabla 2), y 14 niños (31.8%) tenían piojos adultos vivos.  En la segunda visita, 1 semana luego del tratamiento con una dosis simple de ivermectina, los piojos adultos se habían erradicado en todos los niños.  Las liendres persistían en 40 (90.1%) niños, aunque había una reducción en la densidad de liendres y la mayoría eran no viables.  Se administró una segunda dosis de ivermectina a 18 (41%) niños que tenían liendres moderadas a abundantes, algunas de las cuáles eran viables.  En la tercera y última visita, las liendres estaban presentes en 30 (68.2%) niños, pero la mayoría de ellos (27/30) tenían sólo pocas liendres.  A la inspección eran liendres no viables.

En la segunda y tercera visita, 12 (27.3%) niños presentaban prurito persistente, pero la intensidad del prurito había disminuido (tabla 1).  Las escoriaciones habían mejorado considerablemente en la segunda visita, presentándolas sólo 2 niños (4.5%), y resolvieron en todos los niños a la tercera visita.  El tratamiento fue muy bien tolerado y no se reportó ningún efecto adverso.  Un niño reportó la expulsión de helmintos en heces luego de la segunda dosis de medicación.

Tabla 1.  Intensidad del prurito.

Visitas  Niños con prurito
  Negativo  Leve  Moderado  Severo  Total
Primera  2 (4.5)  17 (38.6) 25 (56.8) 44
Segunda 32 (72.7) 9 (20.5)  2 (4.5)  1 (2.3) 44
Tercera  32 (72.7)  9 (20.5) 2 (4.5) 1 (2.3) 44

Tabla 2.  Presencia de escoriaciones.

Visitas  N° de escoriaciones
  Negativo  Menos de 5  5-10  Más de 10  Total
Primera  26 (59.1) 14 (31.8) 4 (9.1)  44
Segunda  42 (95.5)   2 (4.5) 44
Tercera  44 (100)  0 0 0 44

La pediculosis capitis es la ectoparasitosis más prevalente que afecta a humanos en Estados Unidos y Europa.  El efecto social, económico y educacional es considerable.  El lindano, con propiedades similares al DDT, se absorbe por el tejido adiposo y neural causando neurotoxicidad y anemia.  Actualmente se utiliza raramente debido a la disponibilidad de tratamientos más tolerables.

La piretrinas, permetrina y malatión tienen riesgos bajos de absorción percutánea, pero pueden asociarse con irritación, rash, y reacciones alérgicas.  El malatión debería usarse con cuidado ya que tiene una base inflamable.  Estos agentes tienen eficacia reducida y se asocian con fallas en el tratamiento atribuída al desarrollo de resistencia.  Los mecanismos de resistencia se han atribuído al compromiso del sistema citocromo monoxigenasa P450, resistencia basada en la glutatión-S- transferasa y mutaciones en el gen del canal de sodio.  La resistencia cruzada entre los pediculicidas es preocupante y puede ocasionarse por la resistencia de los nervios periféricos.

Dado que algunas causas de resistencia a pediculicidas están relacionadas a la formulación tópica, los agentes sistémicos efectivos asociados con bajos riesgos de toxicidad representan una alternativa terapéutica atractiva.

En pacientes con escoriaciones tópicas severas, los tratamientos tópicos pueden ser dolorosos, y la terapia sistémica es generalmente preferible si existe infección bacteriana secundaria.  El albendazol, es un agente comúnmente usado y bien tolerado para el tratamiento de infestaciones por helmintos, y se ha testeado en la población pediátrica con pediculosis capitis.  Una dosis simple (400 mg) produce sólo un 60% de éxito comparado con el 80% con permetrina tópica al 1%.  El levamisol otro antihelmíntico, erradica la pediculosis capitis en el 70% de los casos, pero requiere un curso de 10 días de tratamiento.

La trimetropina/sulfametoxazol, se piensa que interfiere con la síntesis de vitamina B del piojo, demostró un 83% de éxito administrada en cursos de 3 días de tratamiento separado por una semana de intervalo.  Un estudio mayor usando trimetropina/sulfametoxazol no demostró beneficio.

La ivermectina es una opción atractiva para el tratamiento sistémico de pediculosis capitis, con una dosis ha demostrado efectos potentes en el tratamiento de escabiosis en niños y menores de 5 años.  Su seguridad se ha demostrado por más de una década en el uso del control de oncocercosis.  Es efectivo en el tratamiento de piojos del cuerpo.  Existen pocos estudios clínicos de su uso en el manejo de pediculosis capitis.  Un estudio demostró cura clínica y parasitológica luego de la aplicación de solución tópica al 0.8% en una cohorte de 25 pacientes con pediculosis capitis y la eficacia de la ivermectina tópica ha sido confirmada recientemente en un estudio in vitro.  La ivermectina tópica no ofrece beneficios adicionales con respecto a los demás pediculicidas tópicos.  Existe sólo 1 estudio de ivermectina sistémica en la literatura inglesa.

Glaziou y col realizaron un estudio abierto tratando una cohorte de 26 pacientes (edad 5-17 años) con una dosis de ivermectina oral (200 ug/kg).  Reportaron una cura clínica en el 27% de los pacientes y respuesta parcial en el 77%.  Este estudio demostró que una dosis de ivermectina es suficiente para matar todos los parásitos adultos, pero se requirió una segunda dosis en el 41% de los niños por la presencia de liendres viables.  Una semana después de la segunda dosis ocasionó marcada reducción en la densidad de liendres y se tornaban no viables sugiriendo cura.  El uso de peine para liendres puede asegurar la remoción de los huevos, mejorando el aclaramiento de liendres viables.  Este estudio demuestra la buena eficacia y tolerabilidad de ivermectina en el tratamiento de la pediculosis capitis en niños.  Actualmente la resistencia a la ivermectina no se ha reportado en piojos de la cabeza, por lo que es una opción muy útil en el manejo de casos resistentes a los pediculicidas estándares.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La pediculosis capitis es una infestación prevalente en el mundo, altamente transmisible.  Es un importante problema de salud que afecta principalmente a niños.  La resistencia a las drogas y el alto porcentaje de falla de tratamientos con varios agentes tópicos hace que la ivermectina, sea una droga con una opción terapéutica atractiva para el control de los piojos.  El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la ivermectina oral en el tratamiento de pediculosis capitis en una población pediátrica.  Niños entre 6 a 15 años eran tratados con una dosis de ivermectina oral de 200 ug/kg.  Se trataban con una segunda dosis 1 semana después si había evidencia de infestación persistente.  Se trataron 44 niños.  Una dosis de 200 ug/Kg de ivermectina erradicó los piojos adultos en todos los niños.  El 41% (n18) requirió una segunda dosis por la presencia de liendres viables.  En la tercera visita, 2 semanas luego del comienzo del tratamiento no había evidencia de liendres viables, y había resolución completa de las escoriaciones en todos los niños y sin prurito o mínimo reportado en el 93%  (n41).  No hubo efectos adversos significativos por la administración de ivermectina. 

La ivermectina demuestra la alta eficacia y tolerabilidad en el tratamiento de la pediculosis capitis en niños.  Un número significativo de niños requirieron una segunda dosis para asegurar la erradicación completa.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello

 

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