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Riesgo de neurotoxicidad? | 10 ENE 11
Ivermectina oral para el tratamiento de pediculosis capitis
El objetivo de éste estudio fue determinar la seguridad y eficacia de la ivermectina en una cohorte de niños con pediculosis capitis.
Autor: Dres. Mahreen Ameen,, Roberto Arenas,Janeth Villanueva-Reyes,Julieta Ruiz-Esmenjaud, Daniel Millar, Francisca Domínguez-Dueñas, Alexandra Haddad-Angulo,y Mauricio Rodríguez-Alvarez. Pediatr Infect Dis J 2010;29: 991–993.

El tratamiento de la pediculosis capitis ha consistido convencionalmente en la aplicación de insecticidas, algunas veces combinados con la remoción mecánica de liendres peinando el cabello mojado.  Se han usado comúnmente lindano, permetrina, piretrinas y malatión.  Tienen eficacia variable y riesgo de toxicidad y problemas significativos de resistencia y resistencia cruzada, lo que contribuye al incremento de incidencia de pediculosis capitis en países desarrollados y no desarrollados.  Existen agentes no neurotóxicos tópicos disponibles como el isopropilo miristato al 50%, que actúa disecando el exoesqueleto del piojo y loción benzil alcohol al 5% que asfixia al piojo.  Es poco probable que los mecanismos de acción mecánicos desarrollen resistencia. 

Las terapias tópicas están asociadas con falta de compliance, falla del tratamiento en caso de infestación severa, e intolerancia del tratamiento cuando la piel está severamente escoriada.  Esto llevó a la ivermectina a testearse tópicamente y sistémicamente para el tratamiento de pediculosis capitis y de piojos en el cuerpo.  La ivermectina (22, 23-dihidroavermectin) es un análogo semisintético de la ivermectina B1, que se aisló del Streptomyces avermitilis.  Es un potente antihelmíntico efectivo y seguro contra helmintos intestinales como oncocerciasis, bancroftian filariasis, y otras infestaciones ectoparasitarias cutáneas como casos severos de escabiosis, larva migrans cutánea, miasis.  Actúa al unirse selectivamente uniendo a un canal de cloro abierto por glutamato que se encuentra en los nervios de los invertebrados y en las células musculares, ocasionando el movimiento libre del cloro, que causa parálisis y muerte de los parásitos.  Hubo preocupación sobre neurotoxicidad potencial, pero dada a dosis normales no atraviesa la barrera hematoencefálica de los humanos.

El objetivo de éste estudio fue determinar la seguridad y eficacia de la ivermectina en una cohorte de niños con pediculosis capitis.  Se eligió ivermectina para tratar éstos pacientes debido a que tenían acceso limitado al agua corriente, haciendo difícil el uso de pediculicidas tópicos.

Este fue un estudio prospectivo de niños de 2 poblaciones rurales de Mazahua una zona indígena del estado de México.  Se reclutaron pacientes con peso corporal mayor a 15 kg entre 6 y 15 años.  Los criterios de inclusión eran no haber recibido tratamiento previo para pediculosis capitis en el mes previo, y no utilizar ninguna medicación que pudiera interactuar con la ivermectina.

Se diagnosticaba pediculosis capitis del exámen de cuero cabelludo cuando existían parásitos adultos vivos de Pediculus humanus, o piojos viables.

Los piojos viables eran opalescentes, blancos y ubicados generalmente a medio centímetro del cuero cabelludo.  Se determinaba la cantidad de parásitos adutos y piojos antes de comenzar el tratamiento y en cada visita sucesiva, y se graduaba como pocos (menos de 5), moderados (5-10) o abundantes (más de 10).  La intensidad del prurito y la extensión de las escoriaciones se graduaban como (leves, moderadas, y severas).  Los niños con un diagnóstico confirmado de pediculosis capitis eran tratados con ivermectina, 3-mg en tabletas en una dosis aproximada de 200 ug/kg de peso.

Se realizaba un seguimiento 1 a 2 semanas luego de comenzar el tratamiento.  Se le administraba una dosis más de ivermectina a los niños que todavía tenían infestación activa a la semana 2.  El criterio para infestación activa era la presencia de liendres o piojos viables y prurito.  Se registraba en cada visita la evolución clínica, datos demográficos, como así también los posibles efectos adversos de la ivermectina. Se incluyeron 46 pacientes, pero 2 se excluyeron por falta de compliance ya que no retornaron a las visitas de seguimiento.  La mayoría de los pacientes eran femeninos (67%, n 28), con una edad media de 9.8 años y peso medio de 26.4 Kg.  Sólo 40 (32%) pudieron reportar el periodo de evolución de la pediculosis capitis, con un promedio de 6 meses de duración (rango 1-12 meses).  Todas las pacientes femeninas tenían cabello largo, y los niños cabello corto.  No se encontró diferencias en las pediculosis con respecto a género, peso o altura.  En la visita inicial todos los pacientes presentaban prurito (tabla 1) y al exámen el 41% (n 18) tenían escoriaciones localizadas en cuero cabelludo y parte posterior de cuello.  Los 44 niños tenían liendres, la mayoría (93%, n 41) en cantidad moderada o abundante (tabla 2), y 14 niños (31.8%) tenían piojos adultos vivos.  En la segunda visita, 1 semana luego del tratamiento con una dosis simple de ivermectina, los piojos adultos se habían erradicado en todos los niños.  Las liendres persistían en 40 (90.1%) niños, aunque había una reducción en la densidad de liendres y la mayoría eran no viables.  Se administró una segunda dosis de ivermectina a 18 (41%) niños que tenían liendres moderadas a abundantes, algunas de las cuáles eran viables.  En la tercera y última visita, las liendres estaban presentes en 30 (68.2%) niños, pero la mayoría de ellos (27/30) tenían sólo pocas liendres.  A la inspección eran liendres no viables.

En la segunda y tercera visita, 12 (27.3%) niños presentaban prurito persistente, pero la intensidad del prurito había disminuido (tabla 1).  Las escoriaciones habían mejorado considerablemente en la segunda visita, presentándolas sólo 2 niños (4.5%), y resolvieron en todos los niños a la tercera visita.  El tratamiento fue muy bien tolerado y no se reportó ningún efecto adverso.  Un niño reportó la expulsión de helmintos en heces luego de la segunda dosis de medicación.

Tabla 1.  Intensidad del prurito.

Visitas  Niños con prurito
  Negativo  Leve  Moderado  Severo  Total
Primera  2 (4.5)  17 (38.6) 25 (56.8) 44
Segunda 32 (72.7) 9 (20.5)  2 (4.5)  1 (2.3) 44
Tercera  32 (72.7)  9 (20.5) 2 (4.5) 1 (2.3) 44

Tabla 2.  Presencia de escoriaciones.

Visitas  N° de escoriaciones
  Negativo  Menos de 5  5-10  Más de 10  Total
Primera  26 (59.1) 14 (31.8) 4 (9.1)  44
Segunda  42 (95.5)   2 (4.5) 44
Tercera  44 (100)  0 0 0 44

La pediculosis capitis es la ectoparasitosis más prevalente que afecta a humanos en Estados Unidos y Europa.  El efecto social, económico y educacional es considerable.  El lindano, con propiedades similares al DDT, se absorbe por el tejido adiposo y neural causando neurotoxicidad y anemia.  Actualmente se utiliza raramente debido a la disponibilidad de tratamientos más tolerables.

La piretrinas, permetrina y malatión tienen riesgos bajos de absorción percutánea, pero pueden asociarse con irritación, rash, y reacciones alérgicas.  El malatión debería usarse con cuidado ya que tiene una base inflamable.  Estos agentes tienen eficacia reducida y se asocian con fallas en el tratamiento atribuída al desarrollo de resistencia.  Los mecanismos de resistencia se han atribuído al compromiso del sistema citocromo monoxigenasa P450, resistencia basada en la glutatión-S- transferasa y mutaciones en el gen del canal de sodio.  La resistencia cruzada entre los pediculicidas es preocupante y puede ocasionarse por la resistencia de los nervios periféricos.

Dado que algunas causas de resistencia a pediculicidas están relacionadas a la formulación tópica, los agentes sistémicos efectivos asociados con bajos riesgos de toxicidad representan una alternativa terapéutica atractiva.

En pacientes con escoriaciones tópicas severas, los tratamientos tópicos pueden ser dolorosos, y la terapia sistémica es generalmente preferible si existe infección bacteriana secundaria.  El albendazol, es un agente comúnmente usado y bien tolerado para el tratamiento de infestaciones por helmintos, y se ha testeado en la población pediátrica con pediculosis capitis.  Una dosis simple (400 mg) produce sólo un 60% de éxito comparado con el 80% con permetrina tópica al 1%.  El levamisol otro antihelmíntico, erradica la pediculosis capitis en el 70% de los casos, pero requiere un curso de 10 días de tratamiento.

La trimetropina/sulfametoxazol, se piensa que interfiere con la síntesis de vitamina B del piojo, demostró un 83% de éxito administrada en cursos de 3 días de tratamiento separado por una semana de intervalo.  Un estudio mayor usando trimetropina/sulfametoxazol no demostró beneficio.

La ivermectina es una opción atractiva para el tratamiento sistémico de pediculosis capitis, con una dosis ha demostrado efectos potentes en el tratamiento de escabiosis en niños y menores de 5 años.  Su seguridad se ha demostrado por más de una década en el uso del control de oncocercosis.  Es efectivo en el tratamiento de piojos del cuerpo.  Existen pocos estudios clínicos de su uso en el manejo de pediculosis capitis.  Un estudio demostró cura clínica y parasitológica luego de la aplicación de solución tópica al 0.8% en una cohorte de 25 pacientes con pediculosis capitis y la eficacia de la ivermectina tópica ha sido confirmada recientemente en un estudio in vitro.  La ivermectina tópica no ofrece beneficios adicionales con respecto a los demás pediculicidas tópicos.  Existe sólo 1 estudio de ivermectina sistémica en la literatura inglesa.

Glaziou y col realizaron un estudio abierto tratando una cohorte de 26 pacientes (edad 5-17 años) con una dosis de ivermectina oral (200 ug/kg).  Reportaron una cura clínica en el 27% de los pacientes y respuesta parcial en el 77%.  Este estudio demostró que una dosis de ivermectina es suficiente para matar todos los parásitos adultos, pero se requirió una segunda dosis en el 41% de los niños por la presencia de liendres viables.  Una semana después de la segunda dosis ocasionó marcada reducción en la densidad de liendres y se tornaban no viables sugiriendo cura.  El uso de peine para liendres puede asegurar la remoción de los huevos, mejorando el aclaramiento de liendres viables.  Este estudio demuestra la buena eficacia y tolerabilidad de ivermectina en el tratamiento de la pediculosis capitis en niños.  Actualmente la resistencia a la ivermectina no se ha reportado en piojos de la cabeza, por lo que es una opción muy útil en el manejo de casos resistentes a los pediculicidas estándares.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La pediculosis capitis es una infestación prevalente en el mundo, altamente transmisible.  Es un importante problema de salud que afecta principalmente a niños.  La resistencia a las drogas y el alto porcentaje de falla de tratamientos con varios agentes tópicos hace que la ivermectina, sea una droga con una opción terapéutica atractiva para el control de los piojos.  El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la ivermectina oral en el tratamiento de pediculosis capitis en una población pediátrica.  Niños entre 6 a 15 años eran tratados con una dosis de ivermectina oral de 200 ug/kg.  Se trataban con una segunda dosis 1 semana después si había evidencia de infestación persistente.  Se trataron 44 niños.  Una dosis de 200 ug/Kg de ivermectina erradicó los piojos adultos en todos los niños.  El 41% (n18) requirió una segunda dosis por la presencia de liendres viables.  En la tercera visita, 2 semanas luego del comienzo del tratamiento no había evidencia de liendres viables, y había resolución completa de las escoriaciones en todos los niños y sin prurito o mínimo reportado en el 93%  (n41).  No hubo efectos adversos significativos por la administración de ivermectina. 

La ivermectina demuestra la alta eficacia y tolerabilidad en el tratamiento de la pediculosis capitis en niños.  Un número significativo de niños requirieron una segunda dosis para asegurar la erradicación completa.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello

Comentarios

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Enf. Mirta Viviana Fernandez   Hace más de un año
"Dra. Maria Alejandra Fernández Meijide hace 1 año
Otra opción a los tratamientos convencionales, por ahora, aunque suene ridículo lo que voy a decir, el peine fino de metal lleva la delantera, saludos."

Es cierto doctora, yo desde la colonia sobre todo y preferentemente en chicas entre los 9 y 15 años de edad es lo que mas he visto, las mas grandecitas de la primera visita a la siguiente de seguimiento (3, 4 dias despues a veces hasta una semana si no se presentaban) la mayoria habia disminuido notoriamnete o directamente nada de nada tenian y a mi pregunta de que hicieron la respuesta era: peine fino dos veces en el dia.(les procupaba porq hacen competencia de natacion entre colonias y el grupo de las mas grandes competian todas)Aunque parezca asombroso asi es, como he visto cabezas que se esfuerzan y que es casi imposible combatirlos y tambien he visto cabezas horrorosamente invadidas y como la consigna es no meterse ala pileta no me olvido mas un caso q yo me iba a las 3 de la tarde y la mama me lleva al nene de 10 años a las 2.Como no vivia muy lejos me dijo que iba a la casa lo limpiaba y me lo traia de nuevo.le dije que si era dentro del horario establecido no habia inconvenientes.la verdad me lo tvolvio a traer sin un piojo y con nada deliendres ¡ASOMBROSO! pero real.
Lo que suguiero a los colegas que indican a los padres tal o cual producto sea comprimido, locion o receta casera (mi hermano encontro en internet una con mayonesa y le funciono con su hija jejeje cada cosas hay!) que les aclaren a los papas que cada organismo es diferente y reaccionan parecido pero no igual, he tenido una vez el caso de una nena que le encontre un par de piojos y algunas liendres y la madre se la agarro con la docente del grupo porque le daba el antiparasitario que no podia serr.pero bueno, era lo que habia en su cabeza, y algunos pediculicidas es importante que sepam que no matan a la liendre y que al piojo lo encapsulan para eliminarlo (lo dejan sin oxigeno) como tambien es importante el control diario. La verdad he tenido una batalal muy grande con los papas porque se ofenden porq le compran el producto mas caro del mercado y creen que por eso es mas efectivo y mas bueno. cuando la solucion es muchas veces control diario y peine fino como menciono laDra. Maria Alejandra Fernández Meijide hace 1 año. Bueno, me desahogue, disculpen. Pero me parece interesante.
Enf. Mirta Viviana Fernandez   Hace más de un año
Hola!muy interesante el articulo y me sirve de guía para realizar unas estadísticas para un club donde estuve las ultimas dos temporadas de verano realizando revisaciones para el ingreso a pileta como de los chicos de la colonia de vacaciones y realmente fue un trabajo intenso con muy buenos resultados ya que de un año a otro la disminución fue notoria, incluso en algunos chicos que volvian a concurrir a la colonia.Nunca hice estadisticas y es algo que les ofreci para que tengan de datos para ver si el servicio vale la pena tenerlo, ya que tambien disminuyó la afluencia de personas de una temporada a otra
Dra. Maria Alejandra Fernández Meijide   Hace más de un año
Otra opción a los tratamientos convencionales, por ahora, aunque suene ridículo lo que voy a decir, el peine fino de metal lleva la delantera, saludos.
Dr. Ricardo Pedro Forlano   Hace más de un año
Estimados colegas:
Con relación a los errores que pueden surgir en los tipeos me parece bien la aclaración que menciona al principio de los comentarios el Dr. Orellana, aunque también hay que destacar que la mayoría de los artículos tienen en su encabezamiento y como subtítulo el enlace al artículo original, y tengo como norma seguirlo para ampliar la información que puede aportar el mismo, además de la bibliografía que en algunos casos, por su extensión, no puede agregarse en las traducciones.
Otra, al hacer click en "imprimir" dicho enlace no se encuentra o no aparece en las copias y considero que debería figurar.
Con respecto a la mención del "lindano" a que hace mención la Sra. Drault el ANMAT por Disp. 617 del 26/01/2011 dice: Art. 1° Suspéndase la comercialización y el uso, en todo el territorio nacional, de todas las especialidades medicinales que contengan Lindano como Ingrediente Farmacéutico Activo (IFA), en todas sus formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones... y, Art. 2° Los Laboratorios titulares de certificados de especialidades medicinales que contengan Lindano como IFA, deberán, dentro de un plazo máximo de TREINTA (30) días corridos a partir de la entrada en vigencia de la presente disposición, proceder a retirar del mercado todas las especialidades medicinales que contengan dicho principio activo... etc.
Dr. Gustavo Adolfo Callejas Romero   Hace más de un año
La ivermectina es muy efectiva, he tenido la experiencia de utilizarla en escabiosis, dosis de 200 microgramos por kilo de peso, en Guatemala existe la presentación en gotas, cada gota contiene 200 microgramos lo que facilita su dosificación. Gracias por este artículo.

Dr. Gustavo A. Callejas R.
Quetzaltenango, Guatemala.
Dr. John Diego Alexander Garcia Torres   Hace más de un año
Un muy buen articulo que confirma la efectividad de la ivermectina en el tratamiento de endo y ectoparasitos. Ya desde que cursaba tercer año conocía de su utilidad y ha sido de gran ayuda en los 10 años de practica.
En mi pais su presentación es en gotas, lo cual (a pesar de su sabor desagradable) ayuda a su administración en pediatria.
Dra. Geraldina Rosa Rodriguez Rivello   Hace más de un año
Mi participacion en estos comentarios no es habitual, pero por razones ineludibles me voy a tomar la libertad de hacerlo.
En primer tèrmino quisiera aclarar que obviamente se trato de un error involuntario en el tipeo del articulo, es tambièn claro que el error ocurriò sòlo una vez, siendo que la dosis es mencionada otras tres veces sin error alguno -error que ya ha sido subsanado por el portal- no quedando dudas de la dosis a suministrar.
De todas formas para no generar ningun tipo de confusiòn la dosis es 200 ug/kg, y en nuestro pais la presentaciòn es en comprimidos de 6 mg.
Desde ya muchas gracias por su tiempo, sepan disculpar las molestias ocasionadas.
Dr. Nelson Anibal Quinteros   Hace más de un año
lei el articulo original y la dosis que esta publicada es la de 200ug/kg. en argentina existen en el mercado comp de 6 mg. espero se aclare la dosis ya que no es cuestion menor. gracias..
Dr. Oscar Ernesto Saint Martin López   Hace más de un año
Muy interesante el articulo y confirma la efectividad del tratamiento. En lo personal desde que se lanzo el producto (más de 10 años) ha sido para mi de primera elección ya que es muy cómodo para los pacientes y hasta el momento no me han reportado efectos colaterales.
Farm. Natalia Drault   Hace más de un año
En el mes de noviembre un grupo de farmacéuticos, en representación del Colegio de Farmacéuticos de Gral Pueyrredon, nos reunimos con médicos del IREMI de la ciudad de Mar del Plata para plantear nuestra preocupación por el uso de Lindano loción incluido en el Plan Remediar y planteamos la posibilidad de reemplazarlo por Ivermectina, por lo que celebro este artículo.
En todo el país se entrega loción de Lindano por el plan Remediar sin seguimiento de la cantidad de veces que se utiliza en el mismo paciente. Tampoco hay una dispensa responsable en algunas farmacias y se despacha sin receta y sin el debido consejo.
Esto, sumado al peligro de contaminación medioambiental por ser un producto de alta perdurabilidad y cuyos envases no son rescatados y descartados por la vía de residuos patógenos, nos llevó a plantear la posibilidad de modificar el enfoque del tratamiento de pediculis capitis de alta incidencia en la población escolar de Mar del Plata y el posible reemplazo por ivermectina.
Quedamos en seguir recabando información sobre estudios de su uso y toxicidad así que agradeceré los aportes que puedan hacernos.
Desde ya, muchas gracias
Dr. Daniel Flichtentrei   Hace más de un año
Muchas gracias Dr. Orellana. Ya hemos corregido el error. Las personas que revisamos los artículos somos médicos, igual que usted. También somos personas, igual que usted. Por eso cometemos errores de tipeo y los rectificamos cuando alguien generosamente nos lo señala.

Cordialmente;
Dr. Raul Cornelio Orellana   Hace más de un año
Existe un error.en el parrafo 39 donde dice la dosis de 200 g/kg. de peso .debe decie 200 microgramos,pido por fafor que antes de sacar un articulo ,sea revisado por una persona que sea medico antes de ser publicado.
Los más...
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