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Caso clínico | 14 MAR 11
Diagnóstico rápido de gota
Una mujer de 84 años se presenta con dolor, enrojecimiento y tumefacción del dedo gordo del pie izquierdo, lo que le dificulta la marcha. Está preocupada por la posibilidad de padecer gota.
Autor: Dr. William E Cayley Jr BMJ 2010;341:c6155

La gota aguda suele presentarse como una inflamación dolorosa de una sola articulación. La presentación más común es la podagra (inflamación de la primera articulación metatarsofalángica). Menos frecuentes son la tensinovitis, la bursitis, las neuropatías por atrapamiento y la gota axial con dolor espalda, cuello, o radicular.
 
La artritis gotosa es ocasionada por el depósito de cristales de ácido úrico en las articulaciones. Los ataques agudos pueden ser desencadenados por cambios locales en la temperatura corporal o el pH, traumas o deshidratación articular. La gota puede evolucionar siguiendo 4 fases clínicas:

a) la hiperuricemia asintomática,
b) la gota aguda con artropatía dolorosa,
c) el intervalo gotoso
d) la gota tofácea crónica.

La hiperuricemia por sí sola no significa necesariamente que el paciente tiene gota.
 
Además de la gota, el diagnóstico diferencial más importante a tener en cuenta ante una articulación con inflamación aguda es la artritis séptica, generalmente asociada con derrame articular y tinción de Gram positiva del aspirado articular. Otros diagnósticos a considerar son la enfermedad por depósito de dihidro fosfato cálcico (generalmente autolimitada, que afecta a la rodilla y se asocia con concentraciones normales de ácido úrico), celulitis, síndrome de Reiter y, sarcoidosis.

Aunque el diagnóstico definitivo de gota requiere la presencia de cristales de ácido úrico en el líquido sinovial, en los pacientes con tumefacción, dolor y eritema que aparecen en un plazo de 6 a 12 horas, es razonable pensar en una artropatía por cristales. Si la inflamación monoarticular y la hiperuricemia son o han sido recurrentes, es válido hacer el diagnóstico clínico de gota. El cuadro siguiente resume los criterios para el diagnóstico de gota, basados en los hallazgos clínicos.

Criterios diagnósticos para la gota basados en los hallazgos clínicos

- European League Against Rheumatism (EULAR)

• En los ataques agudos de de dolor intenso de rápida evolución, tumefacción y sensibilidad, que alcanza su máximo en tan solo 6 a 12 horas, especialmente si hay el eritema, es muy sugestivo de inflamación por depósito de cristales, pero no específico de gota sin la confirmación de los cristales.

- Janssens clinical prediction rule

• Para las presentaciones típicas de la gota (por ejemplo, podagra recurrente con hiperuricemia) el diagnóstico clínico solo es bastante exacta, pero sin la confirmación definitiva de cristales

- Normas de predicción clínica de Janssens 

► La gota es altamente infrecuente, con un puntaje total ≤ 4 y con un puntaje total de ≥ 8 tiene >80% de probabilidad:

-Sexo masculino — 2 puntos.
-Ataque de artritis anterior referido por el paciente — 2 puntos.
-Inicio <1 día — 0,5 puntos.
-Enrojecimiento de las articulaciones — 1 puntos.
-Compromiso de la 1ª articulación metatarsofalángica — 2,5 puntos.
-Hipertensión o 1 o más enfermedades  cardiovasculares — 1,5 puntos.
-Concentración sérica de ácido úrico >350 μmol/l  — 3.5 puntos.


¿Qué se debe hacer?

 • Para un paciente con podagra aguda, es necesario preguntar sobre el comienzo, la evolución y la gravedad del dolor, la presencia de otras articulaciones afectadas, fiebre, factores precipitantes o agravantes y si se trata de un problema nuevo o recurrente.

• Evaluar los factores de riesgo de gota: 

 - edad avanzada,
- sexo masculino,
- consumo elevado de alcohol,
- enfermedades cardiovasculares,
- hipertensión,
- diabetes,
- disfunción tiroidea,
- obesidad,
- enfermedad renal crónica,
- tratamiento con diuréticos e,
- hiperuricemia actual o anterior. Si es posible, obtener la uricemia, el hemograma y las pruebas de función renal y tiroidea.´

• Si el puntaje del paciente es ≥8 en la regla de predicción de Janssens o presenta podagra y antecedentes documentados de gota, es conveniente hacer tratamiento empírico, sin esperar los resultados del laboratorio.

• El tratamiento inicial debe tener como objetivo el alivio del ataque agudo con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), colchicina o corticosteroides. Los AINE son de acción más rápida pero pueden implicar el riesgo de toxicidad gastrointestinal o renal. La colchicina, que puede tener una acción más lenta y lleva el riesgo de molestias gastrointestinales y diarrea se debe dar en una dosis inicial de 1,2 mg, seguida de 0,6 mg, una hora más tarde, y seguir así, 3 veces/día hasta que revierta el ataque. Para los pacientes con intolerancia a los AINE y la colchicina, los corticosteroides orales son una opción (por ej., 20-40 mg/día de prednisona durante 3 días para luego ir disminuyendo durante 2 semanas).

• Las intervenciones auxiliares importantes incluyen el reposo, la elevación de la pierna, la colocación de bolsas de hielo en las articulaciones afectadas, hidratación (hasta 2 litros de agua/día) y reducir la ingesta de alcohol. La suspensión o sustitución de medicamentos diuréticos puede ser útil.

• En caso de aspiración del líquido sinovial para cultivo y tinción de Gram se puede evaluar la presencia de cristales de ácido úrico o pirofosfato cálcico (en cualquiera de los siguientes casos):

- Puntaje de ≤4 en la regla de predicción Janssens.
- Compromiso de otra articulación diferente a la primera metatarsofalángica.
- Concentraciones de ácido úrico normales.
- Otros factores que aumentan la sospecha de artritis séptica.

• Intervenciones en el estilo de vida que pueden ayudar a reducir el riesgo de gota recurrente: perder peso, comer menos carne o pescado diarios o beber vino en vez de cerveza  y un vaso de leche descremada diario.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

Referencias

1 Ning TC, Keenan RT. Unusual clinical presentations of gout. Curr Opin Rheumatol 2010;22:181-7.
2 Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, Zhang W, Doherty M, Seckl J, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1372-4.
3 Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007;76:801-8. www.aafp.org/afp/2007/0915/p801.html
4 Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11. http://ard.bmj.com/content/65/10/1301.long.
5 Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C, Janssen M. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010;170:1120-6. http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/13/1120.
6 Oliver JE, Silman AJ. What epidemiology has told us about risk factors and aetiopathogenesis in rheumatic diseases. Arthritis Res Ther 2009;11:223.
7 Choi HK. A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout. Curr Opin Rheumatol 2010;22:165-72.

Una mujer de 84 años se presenta con dolor, enrojecimiento y tumefacción  del dedo gordo del pie izquierdo, lo que le dificulta la marcha. Está preocupada por la posibilidad de padecer gota.

¿Qué es lo que debe saber? 

Comentarios

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Dr. Luis Alberto Davila Acevedo   Hace 9 meses
Es importante la sospecha del cuadro en agudo( Edad, obesidad,antecedentes de crisis previas, fármacos , estado general, etc), iniciando tratamiento para gota aguda y reevaluando en 48 horas, después de esto si la evolución no es favorable se debería estudiar el líquido sinovial.
Dr. Pablo Gomez   Hace 1 año
asi es,en un primer episodio,creo que gota es un diferencial de artritis séptica,que debe ser el primer diagnostico a descartar.Ademas,el uso de colchicina no me parece aceptable por el elevado riesgo de complicaciones.
Dr. Javier Alexander Roldan Beltran   Hace más de un año
IMPORTANTE LA EVALUACION RENAL PARA UN PACIENTE CON SOSPECHA O CONFIRMACION DE GOTA
Dr. Francisco Héctor Marotta   Hace más de un año
SERIA INTERESANTE MOSTRAR RX DE LA PATOLOGIA GOTOSA , CON SUS LESIONES TIPICAS OSTEOARTICULARES
Dr. Luciano Raul Nahas Combina   Hace más de un año
Wilson, la forma clínica típica de presentación es muy orientadora: paciente que llega a la consulta con pie enrojecido, tumefacto, sumamente doloroso. (él no sabrá decirte que articulación le duele). Hay que buscar episodios de estrés previos, grandes comilonas (carne, alcohol), que suelen ser desencadenantes.

Y no te olvides de hacer mucho hincapié en las medidas higiénico-DIETÉTICAS, que quizás son más importantes que la propia medicación.
Dr. Wilson Zuñiga Silva   Hace más de un año
quiero saber si se puede diagnosticar de gota de forma mas clinica, sin tener que hacer examenes de laboratorio,, por lo que en la rural no hay como hacer laboratorio.. y en que edad es mas frecuente y si la obesidad tiene algo que ver... gracias
Dr. Ruben Enrique Flores Mamani   Hace más de un año
Me gustaria que pudieran ampliar aun mas esta importante patologia que se prensenta habitualmente en la consulta clinica......! gracias.....!
Dr. Juan Carlos Ordoñez   Hace más de un año
Clínicamente es importante el horario de inicio, habitualmente comienza en horas de la madrugada y en cuanto al dolor, el paciente no soporta el peso de la sábana. El tratamiento inmediato hasta tanto tengamos los resultados de laboratorio, a fin de mitigar el dolor.
Dr. Luis Enrique Cruzado Dávila   Hace más de un año
Importante hacer el diagnóstico probable de gota aguda y empezar de inmediato el tratamiento para abortar la crisis aguda.
Dra. Jenny Esmeralda Merino Calvachi   Hace más de un año
me gustaria ver imagenes radiologicas de esta patologia. gracias
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