Políticas sanitarias | 03 ENE 11

Reducción de la mortalidad infantil por diarrea e infecciones respiratorias en Brasil

Disminución de la mortalidad infantil en Brasil a través de un Plan de Salud Familiar.
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Autor: Dres. Davide Rasella, Rosana Aquino and Mauricio L. Barreto Pediatrics 2010; 126; e534-e540

La Atención Primaria de la Salud (APS) se considera una de las principales vías para mejorar la salud de una población y para reducir la mortalidad materna e infantil, especialmente en  países en desarrollo. El enfoque actual de la APS oficialmente tuvo su inicio en la Conferencia Alma-Ata en 1978 y se basa en los principios de centralidad en las personas, continuidad, extensión e integración del cuidado.

En los últimos 30 años, los programas de APS han sido ampliamente desarrollados en África, Asia y América Latina, pero también en los países desarrollados. Sin embargo, la traducción de los valores en reformas tangibles ha sido desigual, y los programas han sido llevados a cabo usando una variedad de principios y enfoques organizativos. Recientemente, el renovado interés se ha centrado en la APS como una forma de reducir las crecientes desigualdades en la salud y de construir sistemas de salud con mayor costoefectividad.

En 1994, el Ministro de Salud de Brasil adoptó el Programa de Salud Familiar (PSF) como la estrategia nacional de APS. Desde entonces, el PSF ha experimentado una expansión espectacular, y a fines de 2008 se había aplicado en el 94% de los municipios brasileños, con una cobertura de casi el 50% de la población. El PSF tiene como objetivo ampliar el acceso a los servicios de salud pública, especialmente en un contexto de recursos limitados, y está conectado con los niveles de atención secundario y terciario para que los pacientes puedan ser derivados entre los mismos si es necesario. Según la legislación brasileña, todo este cuidado debe ser gratuito.

El PSF está fuertemente descentralizado y, de conformidad con la reglamentación nacional, se gestiona a nivel municipal. Cada equipo multidisciplinario, compuesto por un mínimo de un médico, una enfermera graduada, una enfermera auxiliar, y 4 a 6 trabajadores sociales, opera dentro de un área geográfica designada con una población de aproximadamente 3450 personas. Las actividades del PSF relacionadas con la salud infantil incluyen promoción de la lactancia materna, atención prenatal, inmunización, y prevención y  tratamiento de enfermedades infecciosas. Brasil está experimentando una reducción en las tasas de mortalidad de lactantes y niños menores de 5 años, a pesar de que éstas siguen siendo altas en comparación con países de condiciones económicas similares. Las reducciones han sido principalmente debido a una disminución de la mortalidad relacionada con enfermedades transmisibles, que ha conducido a un aumento relativo de las muertes por causas perinatales. Aunque el PSF representa uno de los cambios estructurales más importantes en el plano nacional del sistema de salud en los últimos años, pocos estudios han analizado su efecto sobre la salud de la población. En un estudio reciente que utilizó un modelo multivariado binomial negativo de panel de datos de determinados municipios brasileños desde 1996 a 2004, se reportó una disminución del 22% en la tasa de mortalidad infantil en los municipios con un servicio de PSF consolidado, en comparación con otros municipios sin este servicio; sin embargo, las causas específicas de muerte no fueron analizadas. El objetivo del estudio de los autores fue evaluar el impacto del PSF en las tasas de mortalidad de los niños menores de 5 años en los municipios brasileños entre los años 2000 a 2005, centrándose en sus efectos sobre las causas prevenibles principales de mortalidad en este grupo de edad: enfermedades diarreicas e infecciones de vías respiratorias inferiores.

Métodos

Este estudio tuvo un diseño ecológico y adoptó al municipio como unidad de análisis. Se utilizó un modelo longitudinal de datos o de panel, y se creó un conjunto de datos de varias bases de información de los años 2000 al 2005.

De los 5507 municipios brasileños en el 2000, se seleccionó un subgrupo que tenía información vital adecuada por lo menos durante tres años consecutivos dentro de un plazo de 6 años. La calidad de la información vital se evaluó según criterios previamente publicados: para los municipios con < 50000 habitantes, la tasa de mortalidad estandarizada por edad tenía que ser > 5 muertes/1000 habitantes, la relación entre las tasas de nacimiento registradas y las  estimadas de > 0.8, el porcentaje de defunciones definidas por enfermedad ("síntomas, signos, y hallazgos clínicos y de laboratorio anormales, no clasificados en otros sitios", correspondiente a los códigos R00-R98 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º Revisión)  < 20.7%, la desviación media para la tasa de natalidad < 17.1%, y la desviación media para la tasa estandarizada por edad < 20.9%. Para los municipios con > 50000 habitantes, la tasa de mortalidad estandarizada según la edad tenía que ser ≤ 6.3 muertes/1000 habitantes, la relación entre tasa de nacimientos registrada y estimada > 0.8, el porcentaje de muertes definidas por enfermedad < 16.2%, la desviación media para la tasa de natalidad < 8.1%, y la desviación media para la tasa de mortalidad estandarizada por edad < 6.1%.

Las tasas de mortalidad (neonatal, postneonatal, en niños menores de 5 años, y para causas específicas) fueron obtenidas por cálculo directo, utilizando la base de datos de certificados de defunción brasileña para cada año del estudio, seleccionando las muertes por edad y/o causa, y concentrándolas por municipio. Para las causas seleccionadas se utilizaron las siguientes categorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º Revisión: enfermedades diarreicas (A00, A01, A03, A04, A06-A09), infecciones respiratorias bajas (J10-J18, J20-J22), y lesiones (V01-Y98). La mortalidad por lesiones fue incluida como control, ya que no hay evidencia de un efecto principal del PSF en esta causa de mortalidad. La cobertura anual del PSF se calculó como la relación entre la población cubierta por el programa, representada por la suma de las personas registradas y asistidas por cada unidad con PSF en el condado, y la población total del mismo municipio, y se clasificó de acuerdo a 4 categorías diferentes: sin PSF, baja cobertura (< 30% de la población), cobertura intermedia (del 30% al 69.9%), y alta cobertura ( > 70%).

Los autores seleccionaron un conjunto de variables que se reconocen en la literatura como determinantes para estudiar la mortalidad y disponibles en los sets de conjuntos de datos, y se utilizaron como covariables para los distintos modelos: tasa global de fertilidad (estratificado como < 2.32 y > 2.32 niños por mujer en edad de gestación, mediana de distribución), ingreso per cápita (mensual, en reales brasileños [RB], estratificado en ≤ 120 BR y > 120 BR, el umbral de pobreza nacional corresponde a 65 dólares estadounidenses), porcentaje de personas sin alfabetización básica entre la población mayor de 15 años (estratificado como < 11.1% y > 11.1%, mediana de distribución), porcentaje de personas que viven en hogares con agua corriente (estratificado como ≤ 96.9% y ≥ 96.9%, mediana de distribución), porcentaje de  personas que viven en hogares con sistemas cloacales (estratificado como < 71% y > 71%, mediana de distribución), y hospitales locales (presentes o ausentes en el municipio).

Fuentes de datos

Los datos utilizados en este estudio se recolectaron de sistemas informativos diferentes. Se obtuvieron las estadísticas vitales disponibles por el Ministerio de Salud de Brasil a partir del  Sistema de Información sobre Mortalidad, el Sistema de Información de Atención Primaria, el Sistema de Información sobre Nacidos Vivos y el Sistema de Información para Pacientes Ambulatorios. Para las variables socioeconómicas y demográficas, se utilizaron los datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística y del Atlas de Desarrollo Humano del Programa de Desarrollo de Naciones Unidas. Dado que estas covariables se obtuvieron de bases de datos de censos nacionales entre 1991 y 2000, los valores anuales para el periodo 2001-2005 fueron calculados por extrapolación lineal.

Análisis estadístico

Se utilizaron modelos de regresión binomial negativa multivariados para panel de datos con  especificación de efectos fijos. La regresión binomial negativa se utiliza cuando el resultado a analizar es un recuento y cuando se asume que en el modelo de Poisson la media no es igual a la varianza, por lo general porque los datos presentan mayor dispersión. Los modelos longitudinales o de panel de datos incluyen, además de una perturbación o término de error, un segundo término de control para las características invariables en el tiempo no observadas, por ejemplo, características geográficas, históricas, o socioculturales de cada municipio. La elección de modelos con efectos fijos o efectos aleatorios se basó en el método por el cuál la muestra fue elaborada y en la especificación del test de Hausman. De acuerdo con estos criterios, el modelo de efectos fijos fue el más adecuado.

Para evaluar la asociación entre las tasas de mortalidad específicas y el nivel de cobertura del PSF, se calcularon las razones de las tasas de mortalidad, tanto crudas como ajustadas para un conjunto de factores demográficos, sociales y determinantes económicos como covariables, utilizando los municipios sin PSF como categoría de referencia. Un análisis de los mismos modelos con una covariable adicional, la proporción de muertes definidas por enfermedad, se realizó para evaluar el efecto de la calidad de la información de la causa de muerte en el impacto del PSF para las enfermedades diarreicas e infecciones de vías respiratorias inferiores. Para comprender el posible mecanismo de la actividad del PSF, se ajustaron los modelos de asociaciones bivariadas entre variables de proceso y cobertura del PSF. El número de actividades médicas básicas por habitante y por año, definido como el total de consultas médicas y tratamientos curativos en el nivel de atención primaria, y el número de visitas domiciliarias por médicos o enfermeras por familia al año, y que son complementarios a las visitas rutinarias de los trabajadores de la salud comunitarios, fueron seleccionados como variables dependientes.

Resultados

Los criterios de selección fueron cumplidos por 2601 (47%) de los 5507 municipios brasileños en el año 2000.

En el período comprendido entre los años 2000-2005, en el conjunto de municipios estudiados, las tasas de mortalidad de niños menores de 5 años disminuyó de 22.6 a 18.1/1000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal, que en términos porcentuales representa la mayor proporción de mortalidad total de niños menores de 5 años, disminuyó (13.1 a 10.7/1000 nacidos vivos), mientras que la mortalidad postneonatal tuvo la mayor reducción (de 6.4 a 4.8/1000 nacidos vivos, lo que corresponde a una reducción del 25%). Entre las causas de mortalidad de los niños menores de 5 años, las tasas de mortalidad por enfermedades diarreicas disminuyó de 0.81 a 0.46/1000 nacidos vivos (una reducción del 43%), al igual que la mortalidad por infecciones respiratorias bajas (de 1.39 a 0.96/1000 nacidos vivos, una reducción del 31%); una ligera disminución se observó en la mortalidad debido a lesiones (de 1.13 a 1.03/1000 nacidos vivos).

Las condiciones socioeconómicas mejoraron globalmente: se observó una reducción en la tasa global de fecundidad y en el porcentaje de personas analfabetas de 15 años o más, mientras que se observaron incrementos en el ingreso mensual per cápita, el porcentaje de personas viviendo en casas con agua corriente, y el porcentaje de individuos viviendo en hogares con sistemas cloacales.

En el modelo ajustado de tasas de mortalidad de niños menores de 5 años, se hallaron reducciones  del 4%, 9% y 13% (todas estadísticamente significativas) para los niveles de cobertura bajo, intermedio y alto, respectivamente.

En la comparación del efecto del PSF en la mortalidad neonatal, postneonatal, y de 1 a 4 años de edad, la mayor reducción se encontró en las tasas de mortalidad postneonatal, con un 7%, 12% y 17% para niveles de cobertura en aumento. El menor efecto se observó en la mortalidad neonatal, alcanzando una reducción máxima del 11%. Entre las tasas de mortalidad de 1 a 4 años de edad, el efecto del PSF fue similar al observado previamente (2%, 9% y 12%).

Con respecto al efecto del PSF en las causas selectivas de mortalidad en niños menores de 5 años, los autores hallaron la más fuerte reducción en las enfermedades diarreicas, con una mayor pendiente dosis-efecto, alcanzando 11%, 18% y 31%, de acuerdo con el nivel de cobertura del PSF, mientras que se observó un efecto menor en las infecciones respiratorias bajas (13%, 20% y 19%). El PSF no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad por lesiones, ya que la razón de las tasas de mortalidad no varió con el nivel de cobertura del PSF.

Un análisis de los mismos modelos utilizando la proporción de defunciones definidas por enfermedad como una covariable adicional no reveló modificación significativa del efecto del PSF.

Los indicadores de proceso de la APS seleccionados demostraron una mejoría relevante: el número de actividades médicas básicas anuales por habitante por año creció un 22% en el nivel de cobertura más alto, y el número de visitas domiciliarias por familia por año alcanzó un incremento máximo de hasta un 166%.

Discusión

Los resultados de este estudio revelan que el PSF ha logrado reducir las tasas de mortalidad infantil en los municipios brasileños, con un fuerte efecto sobre las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias bajas, incluso después de controlar variables ambientales, sociales, y económicas. Entre los niños menores de 5 años, la mortalidad posneonatal fue la más vulnerable a la intervención del PSF, como se demostró en estudios previos. Ha de considerarse que no se produjeron cambios importantes en las guías nacionales sobre la  atención de la salud infantil durante este periodo de tiempo.

El programa demostró el menor efecto sobre la mortalidad neonatal. La mayoría de las muertes neonatales se debieron a causas perinatales (83% en 2005), y a pesar de que la atención prenatal representa un factor de protección importante para las defunciones perinatales, la mortalidad depende en gran medida de la calidad de la prestación en salud. Cabe señalar que en Brasil > del 96% de los nacimientos se producen en los hospitales.
El fuerte efecto del PSF en la mortalidad postneonatal podría explicarse por su capacidad para aumentar el acceso a la atención médica, que, junto con condiciones ambientales y  socioeconómicas, es uno de los principales determinantes de esta mortalidad. Además, en comparación con los patrones de mortalidad en otros grupos, una mayor proporción de las muertes postneonatales se debieron a enfermedades infecciosas, en particular diarrea  (11.3% en 2000), que son más prevenibles a través de las intervenciones del PSF. La mortalidad en la primera infancia (entre 1 y 4 años) también está estrechamente relacionada con las condiciones socioeconómicas, pero la proporción de muertes causadas por enfermedades diarreicas fue menor (5.1% en 2000).

Como se sugiere en estudios anteriores, los autores demostraron que el PSF es exitoso en la fuerte reducción de la mortalidad por diarrea, una mortalidad que todavía sigue siendo alta en varias zonas de Brasil. De hecho, el PSF adopta y promueve el uso de terapia de rehidratación oral, que se reconoce como una de las intervenciones terapéuticas más eficaces en la reducción de la mortalidad por diarrea a nivel mundial. A nivel comunitario, el programa aplica diversas actividades que tienen un impacto demostrado en la morbimortalidad por diarrea: la promoción de la lactancia materna exclusiva y de las prácticas correctas de destete (que han sido vistas como unas de las más eficaces), la educación de las madres sobre la alimentación durante y después de los episodios de diarrea, higiene personal y preparación de alimentos.  Las acciones preventivas en la mortalidad por diarrea son especialmente necesarias porque, salvo algunas excepciones, los datos sugieren que al descenso pronunciado en la tasa de mortalidad por diarrea en Brasil como un todo, le ha seguido sólo una modesta disminución en la prevalencia de diarrea.

El PSF también tuvo un fuerte efecto sobre la mortalidad por infecciones respiratorias bajas. Las actividades del PSF mejoran la mayoría de las intervenciones efectivas en la reducción de la mortalidad por infecciones respiratorias bajas: el diagnóstico precoz de casos, el tratamiento con antibióticos y la vacunación contra la tos ferina y sarampión. Además, puede jugar un papel importante en la prevención del bajo peso al nacer, las mejoras en la nutrición infantil y las prácticas de lactancia, que son reconocidos como factores de protección.

Las tasas de mortalidad por lesiones fueron utilizadas aquí como un control porque las actividades del PSF no incluyen acciones relacionadas con la prevención de injurias, y los autores no podían esperar ningún efecto importante sobre esta causa de mortalidad con el aumento de cobertura del PSF.

Como se describió en un estudio previo, los autores demostraron que el PSF logró un incremento de las acciones de APS en los municipios, en el número de actividades médicas básicas y en las visitas domiciliarias por familia por año.

Desde un punto de vista metodológico, la aplicación de criterios de calidad previamente definidos en la información vital para seleccionar los municipios a analizar, permitió el cálculo directo de tasas de mortalidad fiables, evitando los inconvenientes comunes de las estimaciones indirectas.

La regresión binomial negativa del panel de datos, ampliamente utilizada en la literatura econométrica, ha sido introducida recientemente en estudios sanitarios, y representa un modelo más apropiado para el análisis. También permite una estimación de las razones de las tasas de mortalidad, una medida importante tanto en el razonamiento epidemiológico como para la evaluación de la eficacia de las intervenciones en salud pública.
Una de las principales limitaciones de este estudio fue la posibilidad de falacia ecológica: es imposible determinar con exactitud la exposición de esas personas que experimentaron el resultado porque la única información disponible es a un nivel agregado. Sin embargo, el uso del municipio, una unidad de análisis más pequeña que las utilizadas en algunos estudios previos, podría contribuir a la minimización de este sesgo.
Otra limitación potencial fue que la selección de los municipios estuvo condicionada a la calidad de información vital, lo que redujo el número de paneles analizados. Por otra parte, el número de observaciones varió en los diferentes modelos, debido a la presencia de municipios sin muertes para el periodo total de 6 años. Por razones estadísticas relacionadas con modelos de efectos fijos, estos municipios no están incluidos en el modelo ajustado.

Comparando los valores de las covariables de los municipios incluidos en cada modelo con aquellos que fueron excluidos (obtenidos restando a los primeros del número  total de municipios brasileños), los autores por lo general encontraron mejores valores de variables socioeconómicas en el primero, lo que sugiere que los municipios con información vital insuficiente también son más pobres y tienen peores condiciones de salud. Una prueba de sensibilidad, realizada mediante el ajuste de los modelos con datos de todos los municipios brasileños, mostró estadísticas significativas similares, pero ligeramente inferiores (probablemente por un subregistro de muertes) de los efectos del PSF. La selección realizada puede haber limitado la generalización de los resultados, pero mejora la validez interna del estudio, ya que la fiabilidad de la información vital es un requisito previo esencial en la evaluación del efecto de diferentes niveles de cobertura del PSF en las tasas de mortalidad.

El uso de técnicas de extrapolación para estimar el valor anual de algunas covariables podría representar otra limitación del estudio. De hecho, los únicos valores medidos de estas variables son del censo 1991-2000, los valores del 2001-2005 se obtuvieron por extrapolación. Un posible sesgo, introducido por el uso de extrapolación cruda en lugar de técnicas de estimación más complejas, está  limitado por la categorización de variables, que es capaz de nivelar las fuertes fluctuaciones introducidas artificialmente por este método. Por otra parte, las comparaciones de los valores de las covariables obtenidas por extrapolación con los valores de la Encuesta Nacional de Hogares por Muestreo, que establece estimaciones anuales de estas variables para cada estado brasileño, demostraron grandes similitudes. Una variable representativa del tiempo no se incluyó en el modelo porque el uso de las razones de las tasas de mortalidad con un grupo comparativo (municipios sin PSF) permitió el control de efectos desconocidos relacionados con las tendencias de mortalidad en el tiempo.

Conclusiones

Los resultados de los autores muestran la eficacia de un programa de APS basado en una amplia base comunitaria en la reducción de la mortalidad infantil en un país heterogéneo como Brasil. Estos resultados sugieren que un programa de APS con estas características es especialmente eficaz en las zonas en las que hay una alta incidencia de enfermedades infecciosas (en su mayoría, con precarias condiciones socioeconómicas); además, es en el contexto brasileño que el PSF es capaz de contribuir a la reducción de las desigualdades severas en salud dentro del país. Al mismo tiempo, el PSF, como los programas de APS en otros países, necesita ser pulido para hacer frente a las nuevas necesidades de salud de sus comunidades. Hoy, 30 años después de Alma-Ata, existe evidencia creciente de que los programas de APS que son debidamente implementados, con apoyo económico adecuado, y adaptados a las características epidemiológicas específicas y a las condiciones socioeconómicas de la población, pueden contribuir significativamente a la mejora de la salud de los niños en todo el mundo.

Comentario: El estudio descripto anteriormente muestra la eficacia de un programa sanitario aplicado a nivel municipal en la reducción de la mortalidad infantil por causas prevenibles, como son las enfermedades diarreicas y respiratorias, mediante el trabajo de equipos multidisciplinarios. Esto destaca la importancia de la atención primaria de la salud como pilar fundamental en la prevención de enfermedades y en el cuidado pre y postnatal de las poblaciones de niños en general. Resulta fundamental que los programas de APS cuenten con un buen nivel organizativo, apoyo económico y planes adaptados a las condiciones socioeconómicas a fin de abarcar la totalidad del territorio y permitir el acceso de la población a una asistencia sanitaria adecuada.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

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