Dolor pediátrico

Al hablar de dolor pediátrico se deben considerar todos los aspectos que intervienen en su percepción y manifestación. La experiencia dolorosa implica una interacción de factores fisiológicos, psicológicos, conductuales y de desarrollo.1

Dado que es una experiencia subjetiva multifactorial, los profesionales de la medicina deben tratarlo como tal y tienen la responsabilidad de eliminar el dolor y el sufrimiento de los niños y las niñas en la medida en que sea posible. Aunque, por fortuna, hoy en día existen técnicas médicas y psicológicas para tratarlo, prevalece un gran desconocimiento al respecto; esto se evidenció en una encuesta aplicada a pediatras egresados de diversas instituciones, cuyo resultado fue que 86.67% de ellos ignoraba los métodos psicológicos para el abordaje del dolor.2

Para valorarlo en los pacientes pediátricos es esencial tomar en cuenta la etapa de desarrollo en que éstos se encuentran; no es igual un recién nacido que un lactante menor, mayor, preescolar, escolar o adolescente. La forma de expresar el dolor es completamente diferente, por lo que las técnicas para apreciar su intensidad tendrán que aplicarse de acuerdo a la edad.

Por otro lado, es de suma importancia conocer el desarrollo cognoscitivo propuesto por Piaget 3,4 que, en resumen, señala cuatro periodos: sensoriomotriz, preoperacional, etapa de las operaciones concretas y etapa de las operaciones formales.

El primer periodo abarca desde el nacimiento hasta los 24 meses, es el de la inteligencia sensoriomotriz anterior al lenguaje y al pensamiento propiamente dicho. Durante este lapso la actividad motriz tiene gran importancia, ya que constituye la base para las representaciones mentales más elaboradas que el niño realizará en épocas avanzadas.

La etapa preoperacional comprende de los dos a los seis años, aproximadamente. Desde los 18 meses el niño inicia la imitación de actividades como gestos y progresivamente junto con la evolución del lenguaje y sus representaciones elementales, el pensamiento concreto pasa por la función simbólica al pensamiento prelógico; sustentado en éste, el niño trata de investigar la causalidad de los eventos. En ese sentido, Piaget habla de preoperatividad en la medida en que el pensamiento sigue una sola dirección: el niño presta atención a lo que ve y oye conforme se efectúa la acción o suceden las percepciones, sin poder dar marcha atrás.

La fase de las operaciones concretas comprende de los siete a los 12 años y se caracteriza básicamente por un avance en la socialización y objetivación del pensamiento. No obstante, aunque el niño tiene interés por investigar la causalidad de los fenómenos, no puede emitir razonamientos basándose en hipótesis, por lo que su pensamiento aún es concreto en tal sentido, es decir, razona únicamente sobre lo realmente dado y no respecto a lo virtual. Por otra parte, en relación con su socialización, experimenta grandes cambios, pues aprende a integrarse a un grupo y participar en él; indudablemente esto repercute en su afectividad.

El periodo de las operaciones formales comprende la adolescencia. En esta etapa Piaget da mucha importancia a los cambios cognitivos y, por lo tanto, considera que el joven –ya capaz de realizar razonamientos más completos y de tomar en cuenta las hipótesis, lo probable y lo demostrable– experimenta un cambio en su pensamiento que le genera ansiedad al confrontarlo con su realidad externa, de ahí que tenga conflictos continuos con su medio social circundante.

La interpretación del dolor varía de acuerdo a la etapa de desarrollo. Del nacimiento a los tres meses no existe una comprensión aparente de lo que es, lo cual no quiere decir que no lo haya, dado que se ha demostrado que el recién nacido, ya sea de término o de pretérmino, sufre más dolor que un adulto.5,6 Las respuestas son reflejas y hay una aparente memoria del malestar.

Grado de desarrollo e interpretación del dolor7

• De los tres a los seis meses hay tristeza y enojo como respuesta al dolor.
• De los seis a los 18 meses muestra miedo ante situaciones dolorosas, localiza el dolor y lo expresa por medio de palabras como balbuceos.
• De los 18 a los 24 meses utiliza la palabra duele (de acuerdo a su lenguaje) para describir la molestia y utiliza estrategias no-cognitivas.
• De los 24 a los 36 meses empieza a describir el dolor y lo atribuye a una causa externa.
• Entre los 36 y los 60 meses indica a groso modo la intensidad del dolor y emplea adjetivos para describirlo, así como términos de contenido emocional, por ejemplo, estar “enojado” con esa sensación.
• De los cinco a los siete años puede diferenciar más claramente la intensidad del dolor y comienza a usar estrategias cognitivas.
• De los siete a los 10 años es capaz de indicar por qué duele, y hacia los 11 años está en posibilidad de explicar la intensidad del dolor.

Actualmente no se concibe una clínica del dolor sin un servicio de psicología. Todo paciente pediátrico que sufra dolor debe ser estudiado y tratado integralmente sin considerar que su mal es “psicológico”, dado que la gran mayoría de los pacientes que se atienden en la Clínica del Dolor tienen un motivo médico. Por ejemplo, en un estudio de 54 casos de cefalea recurrente,8 sólo uno de ellos tuvo origen psicológico, el resto eran portadores de patologías como migraña, tumores cerebrales y sinusitis, entre otras.