La resolución del caso clínico:¿Cuál es su diagnóstico? XVII

Discusión del caso clínico: Dr. Matías Amateis.
 
Se trata de una mujer de 34 años que consulta por primera vez por neumonía aguda de la comunidad. Como antecedentes importancia  presentaba una pérdida de peso de 10 kilos en 6 meses. Al examen físico: estado edematoso y hepatomegalia.  En el laboratorio: anemia, velocidad de eritrosedimentación acelerada, alteración de la analítica hepática y del laboratorio inmunológico. En la TAC de tórax y abdomen: neumonía con empiema, hepatomegalia y esplenomegalia homogénea.

Por mejoría clínica es dada de alta, y reingresa un mes después con un cuadro de sepsis y fallece.

Del análisis de la historia de la paciente surgen algunos interrogantes:

¿Por qué una mujer joven sin comorbilidades desarrolla una neumonía severa a neumococo?

¿Existe, en base a los hallazgos, una enfermedad subyacente predisponente?

Con respecto a la neumonía aguda de la comunidad es el Streptococcus pneumoniae el germen más frecuentemente involucrado y el que produce mayor número de hospitalizaciones con evolución más tórpida, siendo el empiema su complicación más frecuente.

Nuestra paciente en su primer ingreso presentaba un síndrome de respuesta inflamatoria, secundario a neumonía aguda. Este es definido por dos o más de los siguientes hallazgos: temperatura corporal >38 °C o <36 °C, frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia), hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2 <32 mmHg), recuento leucocitario >12.000 células/mm3, <4.000 células/mm3 o más de 10% de formas inmaduras en sangre periférica. Evolucionó en sala general favorablemente, con tratamiento antibiótico y drenaje adecuado.

Es dada de alta y reingresa un mes después como neumonía severa de la comunidad, definido como tal por los siguientes criterios (se necesitan al menos dos criterios menores o un criterio mayor):

Criterios menores: insuficiencia respiratoria severa (Pa/FiO2 menor 250 mmHg o frecuencia respiratoria mayor 30 ciclos/min.), PAS menor 90 mmHg o PAD menor 60 mmHg, FC mayor 130 lat./min., compromiso de más de 2 lóbulos a la radiografía, alteración del estado mental o uremia mayor a 70 mg/dl.

Criterios mayores: shock séptico, necesidad de ARM o insuficiencia renal (diuresis <80 ml en 4 horas o creatininemia >2 mg/dl).

El haber presentado una neumonía severa de la comunidad sugiere trastornos subyacentes en el huésped más que la presencia de patógenos muy virulentos o inusuales. Si bien hay neumococos que pueden  cursar de formas muy agresivas, estos son muy infrecuentes en la comunidad, por lo que suele ser el huésped y no el germen el que marca la severidad de la neumonía. Esto se ve reflejado en el hecho de que en pacientes sin comorbilidades con neumonía sin bacteriemia la mortalidad es menor al 5 %; en cambio en pacientes con enfermedad subyacente y bacteriemia puede superar el 40 %. Es por ello que  en casos de neumonías severas siempre hay que pensar al paciente como a un  huésped especial que tiene de base alguna alteración en la inmunidad celular o humoral (por ejemplo tumores, infección por HIV, alteración en la función cardíaca, pulmonar o hepática, diabetes, malnutrición, alcoholismo) que predisponga a padecer infecciones tan severas. En lo que respecta al Streptococcus pneumoniae y la forma de presentación, siempre que exista hipotensión o shock se debe descartar enfermedad cardiopulmonar y como segunda medida pensar en trastornos de la función esplénica ya que cuando hay disminución de la misma se puede desarrollar sepsis a Streptococcus pneumoniae severa fulminante, con resultado fatal en 24 a 48 horas a pesar de un régimen antibiótico adecuado.

Hay una serie de datos que nos ayudan a pensar en que enfermedad de base puede tener nuestra paciente siendo a mi criterio las alteraciones del laboratorio hepático junto con la hepatomegalia homogénea las más relevantes. Por todo esto es importante recordar que cualquier proceso hepatocelular produce elevación de las transaminasas y que los procesos colestásicos elevan la FAL acompañados de GGT, sólo en las colestasis intrahepáticas las transaminasas pueden estar elevadas. La bilirrubina aumenta en los dos procesos, la albúmina y colinesterasa al ser bajas indican proceso crónico y la prolongación del tiempo de protrombina significa importante alteración de la reserva hepática.

En este caso hay patrón de colestasis intrahepática con marcada elevación de la FAL. Si uno busca las causas más frecuentes de este patrón de alteración del laboratorio encontramos que la ictericia obstructiva (descartada en nuestro caso), drogas, virus, hepatopatías crónicas (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune) son las causas más comunes. Otras menos frecuentes son enfermedades granulomatosas, infiltrativas o las enfermedades de depósito. Es por esto que como primer paso hay que descartar las causas medicamentosas, virales (virus hepatitis B y C) y el abuso de alcohol a través del interrogatorio, el examen físico y la serología viral. Al ser negativos todos estos datos, en este caso pueden ser descartadas.

En lo que respecta a las hepatitis autoinmune esta es una enfermedad de causa desconocida que se presenta en mujeres jóvenes o de edad media. Se clasifica en dos tipos según la presencia de ciertos anticuerpos.
La tipo 1 o clásica, se ve en mujeres jóvenes y puede tener  FAN homogéneo, AML (ac. anti-músculo liso) especificidad actina (AAA) que es más específico, ANCA (anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos).
La tipo 2 se presenta más frecuentemente en niños y tienen positividad para LKM-1(ac. contra componentes microsomales de hepatocitos y riñón). Existen otros anticuerpos que son más sensibles pero no específicos, como los anticuerpos anti-Citosol hepático tipo1 (anti-LC1), anticuerpos antígenos solubles hepáticos y pancreáticos (Anti-SLA/LP) y anticuerpo contra receptor asialoglicoproteína (anti-ASGPR). Debemos recordar que todos estos no son específicos ya que pueden aparecer en otras enfermedades como lupus, VHC, drogas, hígado graso y en un 10% de las personas sanas.

Desde el punto de vista clínico se pueden presentar en forma asintomática como hallazgo en un laboratorio de rutina o el paciente puede ingresar con cuadro de hepatitis fulminante.  Una característica muy importante es la presencia de largos períodos de enfermedad subclínica o con síntomas inespecíficos cono prurito y artralgias. Al examen físico puede ser normal o mostrar leve hepatomegalia o esplenomegalia o bien estigmas de hepatopatía crónica y o ictericia. En el laboratorio podemos encontrar: elevaciones leves de la transaminasas siendo la relación menor a 3:1; su patente más típica o bien elevación de la FAL. En el 80% hipergammaglobulinemia y como manifestación de enfermedad crónica: anemia, VES elevada, FAN homogéneo y factor reumatoideo (+) a títulos bajos. Generalmente se asocia a otras enfermedades de origen autoinmune como por ejemplo: La tipo1: tiroiditis, enfermedad de Graves, colitis ulcerosa, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica y artritis. La tipo 2: Diabetes tipo1, enfermedades tiroideas, síndrome poliglandular autoinmune y vitíligo. Otros: síndrome de Sjögren, esclerodermia, calcinosis, crisis de Raynaud, fibrosis pulmonar, acidosis tubular renal, vasculitis. Existe un score diagnóstico de las hepatitis autoinmune que reúne criterios clínicos, de laboratorio, histológicos y de respuesta al tratamiento para ver si estamos ante una hepatitis autoinmune definitiva o probable. En este caso hay muchos datos a favor de esta patología por lo que sería mi primer diagnóstico a descartar; lo que faltaría para que sea definitiva a través del score comentado anteriormente seria la biopsia. Asimismo, existe un síndrome de superposición en un 24%, con cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria u otras entidades definidas como colangitis autoinmune.

Con respecto a la cirrosis biliar primaria esta es una enfermedad que cursa con inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos; clínicamente tienen más prurito e ictericia, los hallazgos en el laboratorio son similares y que se distinguen por la presencia de anticuerpos anti-mitocondriales (AMA) positivos.

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad que produce fibrosis obliterativa, estenosis y dilataciones del árbol biliar que en un 90% se afecta la vía biliar intrahepática; de curso fluctuante, con remisiones y exacerbaciones espontáneas, cuyo diagnóstico se realiza a través de una colangiografía retrógrada que ve las alteraciones típicas del árbol biliar. Siempre hay que sospecharla en casos de  hepatitis autoinmune cuando hay mucho prurito. Se relaciona con enfermedad de Crohn  y responde mal al tratamiento con corticoides.

Las enfermedades granulomatosas se definen por sus características histológicas. En estas es característica la afectación hepática, con hepatomegalia moderada, aumento marcado de FAL y GGT, y  leve aumento de TGO y TGP. Puede existir esplenomegalia concomitante.

Dentro de este grupo se encuentran la tuberculosis que es rara como hepatomegalia aislada pero es más frecuente en el contexto de una infección pulmonar en un 25% y en la forma miliar en un 90%.

La sarcoidosis que afecta al aparato gastrointestinal en 0,1- 0,9 % principalmente estómago done el hígado raramente está afectado y el diagnóstico es sólo por exclusión y biopsia. Existen algunos datos que nos ayudan a descartarla, como la ausencia de radiografía de tórax patológica (adenopatías hiliares bilaterales y/o paratraqueales con infiltrados pulmonares con o sin estos).

La Enfermedad de Hodgkin y el Linfoma No Hodgkin son trastornos linfoproliferativos que también se encuentran dentro de este grupo. La enfermedad Hodgkin como afección primaria hepática es muy infrecuente se ha visto sólo en un 1.4 %. Sí está presente en el 5-15% de los casos al inicio de la enfermedad generalizada. Puede afectar al hígado con un patrón infiltrativo, o con múltiples lesiones grandes hipodensas en TAC o focalizadas. Al igual que en la enfermedad de Hodgkin,  el linfoma no Hodgkin como primario hepático es infrecuente y cursa con otro  patrón imagenológico.

Las enfermedades de depósito como hemocromatosis y enfermedad de Wilson pueden en algunas oportunidades manifestarse como hepatomegalia aislada siendo el hallazgo de laboratorio más característico el aumento TGO y TGP, y en algunas ocasiones de FAL. El diagnóstico temprano es de importancia ya que evita la progresión a cirrosis.
Las enfermedades infiltrativas como metástasis y amiloidosis, y la esteatohepatitis no alcohólica  pueden también dar patrón de colestasis intrahepática.

Las metástasis generalmente se observan como masas ocupantes de espacio bien definidas, raramente infiltran en forma difusa. Cualquier tumor puede infiltrar hígado; los más comunes son los gástricos, el carcinoma de células renales, cáncer uterino, ovárico, colon, pulmón y mama, también melanoma.

La amiloidosis es el depósito extracelular de sustancia amiloide. Esta puede ser localizada, primaria o secundaria a inflamaciones crónicas, neoplasias enfermedades del tejido conjuntivo y familiares (genéticas).La afectación hepática se produce en el 70-90 % en contexto de la enfermedad siendo muy raro su presentación exclusiva como hepatomegalia homogénea y colestasis anictérica. El diagnóstico es por la clínica, la biopsia rectal, de grasa subcutánea o hepática y inmunoelectroforesis de plasma y/u orina cuando se trata de una amiloidosis primaria.

La esteatohepatitis no alcohólica puede cursar con patrón infiltrativo y elevación leve de transaminasas; el aumento de la FAL y la bilirrubina no son comunes. Generalmente son pacientes mayores de 40 años en asociación con síndrome metabólico.

Otra enfermedad a tener en cuenta es el Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Anteriormente la hepatitis autoinmune era llamada “hepatitis con rasgo lupoide” debido a la clínica extra-hepática y laboratorio inmunológico similar al LES (FAN + y complemento bajo). La forma de presentación del LES como hepatitis lúpica no es común. Si podemos encontrar alteraciones hepáticas en el contexto de la enfermedad ya sea por actividad lúpica, hemólisis o por drogas.

Dentro del curso de una infección puede ocurrir que se afecte el hígado en forma de lesión secundaria (hepatitis bacteriana) ya sea a través de una endotoxina como ocurre en las infecciones por bacilos Gram negativos o dentro del contexto de una hepatitis isquémica con hipotensión y shock. En estos casos puede detectarse hepatomegalia y en el laboratorio leucocitosis, aumento de la bilirrubina, de la AST, de la FAL y LDH en forma leves. En la hepatitis isquémica encontramos un aumento muy importante de las transaminasas (mayor a 1000 UI L) y de la LDH acompañado de hipoglucemia con alteración función renal. Dentro de las hepatitis bacteriana por S. pneumoniae se desconoce su mecanismo de acción de lesión celular; esta cursa generalmente con elevación de la bilirrubina a predominio directa, moderado aumento de la FAL y GGT con poca elevación de ASAT y ALAT. La histopatológica es inespecífica con necrosis focal y colestasis. El diagnóstico diferencial se plantea con una hepatopatía previa no diagnosticada; la normalización del laboratorio al resolverse la infección aclara la duda.

Al considerar un cuadro de sepsis por un germen capsulado, debemos recordar que podría corresponder a un hipoesplenismo subyacente. Esta es una situación en la que mayor propensión a infecciones bacterianas graves o sepsis por gérmenes capsulados (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae). La mortalidad de las sepsis a neumococo es muy alta, pues con frecuencia el curso es fulminante, con hipotensión arterial y coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico puede establecerse por la presencia de neumococos en el interior de los granulocitos neutrófilos. Las causas de asplenia funcional son muy variadas dentro de las cuales podría tener esta paciente serían: hepatitis crónica activa, amiloidosis, tumores como linfomas, o sea cualquier causa que produzca cirrosis, hipertensión portal, ascitis y esplenomegalia congestiva. Otras causas poco probables en este caso serían: déficit de IgA intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca, enteritis regional, infartos esplénicos, artritis reumatoide, vasculitis, etc.

¿Cómo se explicaría el estado edematoso que tenía nuestra paciente? Seguramente la hipoalbuminemia (por desnutrición, pérdidas intestinales o renales, hepatopatía o inflamación aguda), la sepsis (que aumenta la fragilidad capilar, la insuficiencia renal aguda sobreagregada y la reanimación con líquidos) y la posible hepatopatía crónica de base podrían explicar el importante estado edematoso que presentaba.
 
Resumiendo y como conclusión final, creo que la paciente cursó con una neumonía aguda severa de la comunidad debido a una hepatopatía como enfermedad de base, probablemente una hepatitis autoinmune (más alejada considero una causa infiltrativa o granulomatosa). Falleció por sepsis a neumococo, favorecida por una asplenia funcional.
 
Diagnóstico anatomopatológico del caso clínico: Dra. Gabriela Pairola.
 
Diagnóstico Anatomopatológico. 

 • Neumonía aguda lobar derecha con abscesos multifocales y pleuritis supurada en organización (ver foto microscópica nº 1). 
 • Pericarditis aguda fibrino-supurada en fase inicial de organización. 
 • Peritonitis difusa supurada. 
 •  Cirrosis micronodular en actividad y esteatosis microvacuolar difusa (ver foto microscópica nº 2). 
 • Hipertensión portal con ectasia vascular venosa esofágica y del cuerpo gástrico. 
 •  Esplenomegalia congestiva y ascitis. 
 •  Pancreatitis crónica intersticial con brote agudo sobreagregado. 
 •  Gastritis aguda erosiva 
 • Linfadenitis aguda con periadenitis (ganglios paratraqueales, mediastinales, abdominales y retroperitoneales) 
 •  Periooforitis aguda 
 •  Suprarrenales con depleción de lípidos corticales (stress) 
 • Tiroides de bajo peso 
 • Congestión meníngea 
 • Litiasis vesicular 
 • Leiomioma subseroso uterino 
 • Oxiuriasis apendicular 
 
Correlación anatomoclínica.

 • Mujer de 34 años de edad, en la que se constató una neumonía aguda lobar derecha (cultivo positivo  para Streptococcus pneumoniae), con múltiples abscesos y focos hemorrágicos; complicada con derrame fibrino-supurado que se propagó a la serosa pericárdica y  a la cavidad peritoneal. 

 • El proceso infeccioso se diseminó además por vía sistémica, comprometiendo diversos parénquimas y provocando una falla multiorgánica que posiblemente desencadenó el óbito de la paciente. 

 • Una enfermedad de base, probablemente vinculada con  el desenlace final y en íntima relación con los estudios de laboratorio e imagenológicos, fue una cirrosis micronodular con focos de actividad y presencia de esteatosis microvacuolar difusa, asociada a hipertensión portal. 

 • Como expresión de la misma, se encontró una dilatación venosa esofágica y del techo gástrico, ascitis y esplenomegalia congestiva. 

 • Otra patología de base que se halló fue una pancreatitis crónica intersticial con brote agudo.