Revisión | 30 MAY 11

Pólipos colorrectales malignos

En este trabajo, los autores realizan una puesta al día del tema, analizando la epidemiología, histología, factores pronósticos, tratamiento y seguimiento alejado.
Autor/a: Dres. Bujanda L, Cosme A, Gil I, Arenas-Mirave JI World J Gastroenterol 2010; 16(25): 3101-3111

Introducción

Los pólipos adenomatosos son tumores neoplásicos epiteliales benignos con potencial variable de malignidad. La secuencia adenoma-carcinoma es bien conocida y se acepta que más del 95% de todos los cánceres colorrectales se originan de adenomas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica a los adenomas en: tubular (menos del 20% de arquitectura vellosa), túbulo-velloso y velloso [1], con aproximadamente un 87% de adenomas tubulares, 8% túbulo-vellosos y 5% vellosos. Sólo el 5% de los adenomas están en peligro de volverse malignos. La probabilidad de displasia de alto grado y de transformación carcinomatosa aumenta con el tamaño del pólipo, especialmente cuando son más grandes de 1 cm, tienen un componente velloso, hay muchos pólipos o la edad al momento de hacerse el diagnóstico es de más de 60 años. Se considera que la neoplasia está avanzada cuando los pólipos tienen 1 cm o más de diámetro, hay un componente velloso o una displasia de alto grado. Más del 25% de los pólipos avanzados [2] y los cánceres de colon se localizan en el área proximal al ángulo esplénico [3]. Los pólipos mixtos también tienen la habilidad para volverse malignos, al igual que el síndrome de poliposis hiperplásica.

Epidemiología

La prevalencia de pólipos cancerosos en las series de pólipos resecados endoscópicamente es del 0,2% al 11% [4-7]. En la actualidad, el número de casos en que son removidos los pólipos malignos está en aumento a causa de los programas de catastro. En una población asintomática de personas de más de 50 años de edad que fue sometida a colonoscopía directa, hubo una prevalencia del 0,8% de adenocarcinomas, de los cuáles el 50% fueron carcinomas in situ o en estadio I [8,9]. Durante los programas de catastro, los adenocarcinomas han sido detectados entre el 3% y el 4,6% de aquellos que fueron sometidos a endoscopia después de un resultado positivo de la prueba inmunológica para sangre oculta en materia fecal [1,10]. En el año 2006, Rubio y col. [11] reportaron 10 pacientes con síndrome de poliposis coli hiperplásica y una revisión de la literatura mostró que el 50% (74/147) de los pacientes con síndrome de poliposis coli hiperplásica desarrollaron cáncer colorrectal (CCR).

Histología

Carcinoma in situ, carcinoma intramucoso, displasia de alto grado o neoplasia epitelial, es el estadio en el que no hay compromiso de la muscularis mucosae. En general, este estadio tumoral no causa metástasis. Es clasificado como pTis o Estadio 0 en el sistema de estadificación TNM. Esos términos son definidos como neoplasia no invasiva de alto grado (NNAG) en la clasificación de Viena [12]. Carcinoma in situ, o displasia de alto grado, o neoplasia intraepitelial, corresponde a un carcinoma que está restringido al plano epitelial sin invasión de la lámina propia. El carcinoma intramucoso es un carcinoma caracterizado por la invasión de la lámina propia.

Cuando el carcinoma se extiende a la submucosa, se considera que el pólipo se ha vuelto maligno, siendo capaz de diseminarse a los ganglios linfáticos o a sitios a distancia. Los tumores que afectan la submucosa son clasificados como T1 y corresponden al Estadio I del sistema de estadificación TNM. Este término es definido como carcinoma submucoso en la clasificación de Viena [12] o pólipo maligno.

El término seudoinvasión se refiere a la presencia de epitelio glandular de la mucosa por debajo de la muscularis mucosae en los pólipos colónicos. Estas lesiones no tienen potencial maligno y deberían ser tratadas de manera similar que los adenomas [13]. No obstante, este fenómeno puede ser confundido con un carcinoma invasor por un patólogo inexperto. La seudoinvasión ocurre habitualmente en pólipos grandes (> 1 cm), especialmente en aquellos con pedicuros largos y se la halla más comúnmente en los pólipos del colon sigmoides. Islas de epitelio adenomatoso son desplazadas a través de la muscularis mucosa y son encontradas dentro de la submucosa del pedículo. El tejido glandular desplazado tiene habitualmente bordes redondeados, no infiltrativos, acarreando una pequeña cantidad de lámina propia y es citológicamente idéntico al componente adenomatoso suprayacente. La hemorragia y el depósito de hemosiderina son comúnmente vistos y son una pista para el diagnóstico. Además, puede hallarse inflamación y tejido de granulación. La dilatación quística de las glándulas desplazadas con distensión mucinosa es también no infrecuente en la seudoinvasión, porque la mucina producida por las glándulas atrapadas no tiene forma de alcanzar el lumen. Ocasionalmente, ocurre la rotura de las glándulas dilatadas con extravasación de mucina acelular y hay una respuesta inflamatoria subsiguiente. La distinción con el carcinoma mucinoso (coloide) es importante y puede ser dificultosa. Específicamente, en el carcinoma mucinoso, la acumulación de mucina contiene células malignas, una característica ausente en la seudoinvasión. Por estas razones, es altamente recomendable obtener niveles de sección y segundas opiniones en los casos de pólipos con potencial seudoinvasión [14].

Todos los adenomas tienen algún grado de displasia, sea alta o baja. Sin embargo, las displasias de bajo y alto grado son subdivisiones artificiales de un espectro; no hay definición de “alto grado”. Más aún, el libro sobre tumores del aparato digestivo de la OMS, no contiene una lista de criterios para la displasia de alto grado en los adenomas [15,16]. No obstante, en general, la displasia de alto grado comprende cambios más substanciales e incluye al carcinoma in situ. Entre esos cambios se considera a la alteración arquitectónica, a menudo aparentando la disposición glandular de los adenomas y anomalías citológicas, principalmente pleomorfismo celular y nuclear, hipercromatismo nuclear, pérdida de la polaridad nuclear y estratificación marcada del núcleo. Otros autores han considerado como características de la displasia de alto grado: pérdida de la arquitectura glandular normal, células hipercromáticas con núcleos multicapas irregulares y pérdida de mucina, alto cociente nuclear/citoplasmático, atipia nuclear marcada con núcleos prominentes y patrones cribiformes focales. No todas estas características están necesariamente presentes en el mismo grado en todos los epitelios displásicos, mientras que la displasia de bajo grado manifiesta esos mismos cambios pero en una proporción menor [15.16].

Factores pronósticos

Muchos factores han sido asociados con una alta probabilidad de enfermedad residual o de carcinoma recidivado.

Morfología
La morfología es descrita como subtipos polipoide (pediculado o sésil) y no polipoide (plano o ulcerado), de acuerdo con la clasificación de París [17]. El endoscopista debería estar alerta de algunas características que son sugestivas de posible malignidad. Esas características incluyen tamaño, presencia de ulceración deprimida, bordes irregulares, deformidad, pedículo corto e inmóvil y la imposibilidad de elevar un pólipo sésil cuando se crea una burbuja submucosa. Las neoplasias colorrectales no polipoideas tienen una asociación mayor con el carcinoma (NNAG o carcinomas submucosos invasores), comparas con las neoplasias polipoideas, independientemente del tamaño [7]. Los intentos de diagnóstico en esas lesiones sospechosas, así como en lesiones planas o deprimidas, pueden realizarse usando la cromoendoscopía y técnicas de magnificación, que pueden resaltar las anomalías de la citoarquitectura glandular, mientras que también revelan información relativa a la extensión de la invasión submucosa [18,19]. Kudo y col. [20], desarrollaron la clasificación basada en el patrón de las criptas (pit pattern) para los pólipos de colon con seis clases de patrones de superficie delineados por endoscopía magnificada después de la tinción con índigo-carmín (Tabla 1). Se ha observado que la Clase 5 de esa clasificación o una superficie desestructurada se correlaciona bien con el diagnóstico de malignidad y puede brindar información adicional importante previo al tratamiento endoscópico. No obstante, la ecografía endoscópica utilizando mini-transductores transendoscópicos de alta frecuencia, parece ser el método más seguro para definir la invasión submucosa o a la pared intestinal, permitiendo una derivación directa para la intervención quirúrgica en aquellos casos con infiltración profunda que tienen alto riesgo de diseminación linfática [21].

TABLA 1: Clasificación pit pattern

Tipo de lesión Descripción
Tipo 1 Glándulas redondeadas sin deformación
Tipo 2 Aspecto estrellado o papilar
Tipo 3 L Aspecto tubular agrandado o redondeado
Tipo 3 S Aspecto tubular pequeño o redondeado
Tipo 4 Aspecto de ramas deformadas o conjuntos de trabeculado
Tipo 5 Desestructuración completa

Tipo de resección
Cuando se realiza la resección en bloque de un pólipo es posible evaluar la profundidad de la infiltración de las células tumorales y si el margen está afectado. Los pólipos malignos pediculados son fácilmente removidos usando un ansa corrediza. No obstante, esta técnica resulta frecuentemente en una remoción fragmentada cuando se aplica a los pólipos malignos sésiles o planos. Sin embargo, cerca de un tercio de los pólipos malignos son resecados de esta manera [22]. La resección en bloque es ventajosa porque permite una evaluación histológica de toda la pieza y se asocia con una tasa más baja de recidiva, que la resección por fragmentos [23]. Se ha encontrado que la resección submucosa endoscópica (RES) es particularmente útil para la remoción de lesiones adenomatosas sésiles o planas. Tiene como ventaja sobre las otras técnicas endoscópicas, que permite una resección en bloque de lesiones colónicas grandes (> 2 cm). En la RES se usa un dispositivo electroquirúrgico de corte para disecar cuidadosamente las capas más profundas de la submucosa para remover las lesiones neoplásicas en la mucosa. En un meta-análisis se halló que la RES en bloque se logra en el 84.9% de las lesiones y se obtienen márgenes verticales y laterales claros en el 75,3% de los casos [24].

Margen de resección de la polipectomía
Es esencial que el patólogo identifique el pedículo o la profundidad de la quemadura por diatermia. El riesgo de recidiva va del 0% al 2% en los pólipos malignos con un margen de resección mayor de 1 mm. Cuando el margen de resección está también comprometido, o es menor de 1 mm, el porcentaje de recidiva oscila entre el 21% y el 33% [25]. La mayoría de los autores cree que un margen de resección > 2 mm es seguro y que en esos casos la probabilidad de enfermedad residual o carcinoma recidivado es baja [4,5,25,26]. Sin embargo, aún está en debate si el requisito de la distancia entre el cáncer y el margen de resección  debería ser >1, >2 ó >3 mm o sólo un margen claro de resección.

Estadio de diferenciación
Se consideraron cuatro grados. El Grado 1 correspondió al adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intestinal y está compuesto por glándulas bien formadas con lumen abierto o con más del 95% de diferenciación glandular. El Grado 2 fue el adenocarcinoma de tipo intestinal moderadamente diferenciado, conteniendo nidos sólidos mostrando sólo glándulas focales o con una diferenciación glandular de 50%-95%. En el caso del Grado 3, el carcinoma es de tipo intestinal, pobremente diferenciado, células en anillo de sello o adenocarcinoma mucinoso, compuesto por células hipercromáticas dispuestas en láminas sólidas y formando glándulas absortivas; estos tumores tienen una diferenciación glandular entre el 5% y el 50%. Los tumores indiferenciados, que tienen menos del 5% de diferenciación glandular, corresponden al Grado 4. Los carcinomas medulares con alta inestabilidad microsatelital son clasificados como carcinomas indiferenciados. El pronóstico se correlaciona con el grado histológico [27]. El Grado 3 de diferenciación es visto en el 5,7% al 9,2% de los pacientes con pólipos y el riesgo de lesiones residuales o de recidiva en estos casos está en el orden del 36%-38% [25]. En la mayoría de los casos, la diferenciación de Grado 3 se asocia con células invasoras de adenocarcinoma < 1 mm desde el borde claramente visualizado.

Nivel de invasión del adenocarcinoma dentro del pólipo
Haggitt y col. [28] asignaron regiones anatómicas (niveles) de invasión para cada pólipo maligno. En este estudio el Nivel 1 describe el adenocarcinoma invasivo limitado a la cabeza del pólipo; el Nivel 2 incluye el compromiso del cuello; el Nivel 3 corresponde a células de adenocarcinoma en el pedículo y el Nivel 4 de invasión de las células del adenocarcinoma infiltrando la submucosa a nivel de la pared intestinal adyacente (Figura 1). En este sistema, el adenocarcinoma invasor en un pólipo sésil tiene, por definición, un Nivel 4 de invasión. No obstante, la evaluación histológica precisa del nivel de Haggitt puede ser difícil, especialmente la diferenciación entre Nivel 1 vs 2, y 2 vs 3. La marcación y orientación adecuada de las piezas son esenciales. Algunos autores concluyen en que sólo los pacientes con Nivel 4 de invasión requieren resección [29]. Más recientemente, algunos autores han propuesto un sistema de clasificación histológica adicional basado en el grado de diferenciación celular en los bordes de la lesión y en el tamaño y profundidad de la invasión de la submucosa. Consecuentemente, el grado de invasión submucosa ha sido clasificado en tres tipos, basado en la profundidad de la invasión. Cuando está invadido menos de un tercio de la submucosa el estadio es sm1 y si más de los dos tercios están invadidos, el estadio es sm3, mientras que el estadio sm2 es intermedio, con invasión en el tercio medio. Sm1 es cuando la profundidad de la invasión  es < 1mm ó 1.000 µm desde la muscularis mucosae [17]. Se ha demostrado que la penetración de las células cancerosas en el tercio inferior de la submucosa (sm3) de las lesiones sésiles, está asociada con un riesgo más grande de diseminación linfática, que cuando hay sólo una penetración leve [27-32]. La investigación basada en series grandes de pacientes ha mostrado un 1%-3% de riesgo para metástasis en los ganglios linfáticos en los cánceres sm1, 8% en los cánceres sm2 y 23% en los cánceres sm3 [31].

Sin embargo, existen dos problemas para la medición de la profundidad de la invasión submucosa (SM); ¿Cómo medir la profundidad de la SM en una lesión cuya muscularis mucosae no puede ser identificada, y cómo determinar la profundidad de la SM en tumores que demuestran diferencias morfológicas? Para resolver el primer problema, cuando la muscularis mucosae no puede identificarse debido a la invasión carcinomatosa, Kitajima y col. [33] (Fig. 2), en un estudio colaborativo japonés, definieron el aspecto superficial del carcinoma colorrectal invasivo submucoso (pediculado, no pediculado con muscularis mucosae identificada y no pediculado con muscularis mucosae no identificada) y midieron la profundidad de la SM desde esa línea de base hasta el punto más profundo de la invasión. Para el carcinoma colorrectal invasivo submucoso pediculado se usó el Nivel 2 propuesto por Haggitt como línea de base (cuello del adenoma o unión entre el adenoma y el tallo). En esos casos, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos fue del 0% cuando la invasión al tallo fue < 3 mm ó 3.000 mm. Para los no pediculados, la muscularis mucosae fue usada como línea de base y la distancia vertical desde esa línea a la porción más profunda de la invasión representó la invasión SM. En los pólipos no pediculados sin muscularis mucosae identificada, el aspecto superficial fue utilizado como línea de base y se determinó la distancia vertical desde esa línea a la porción más profunda de la invasión. La tasa de metástasis en los ganglios linfáticos fue del 0% si la profundidad de la SM era < 1 mm ó 1.000 µm para los pólipos no pediculados [33].

 

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