Clínica vs. imágenes | 23 AGO 10

¿Puede el examen físico distinguir el accidente cerebrovascular hemorrágico del isquémico?

Para distinguir entre los dos tipos de accidente cerebrovascular son necesarios los estudios por imágenes. Hasta ahora no se había estudiado sistemáticamente la precisión diagnóstica de los datos clínicos.
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Autor: Dres. Runchey S, McGee S JAMA 2010;303:2280-2286

Presentación de casos

Caso clínico 1:

Una mujer de 75 años con hipertensión, hiperlipidemia y diabetes llega al servicio de urgencias con dificultad para hablar y debilidad del brazo derecho. Sus síntomas aparecieron súbitamente 6 horas atrás, al despertar en la mañana, pero recién varias horas después se pudo contactar con la hija, quien la trasladó al hospital. Un año atrás se le había diagnosticado un accidente isquémico transitorio tras consultar por un episodio de falta de coordinación y adormecimiento, que duró 10 minutos. Los estudios por imágenes y los estudios cardiovasculares fueron negativos en ese momento. En el servicio de urgencias, su presión arterial es 140/75 mmHg y el pulso es 70/min y regular. Está alerta y bien orientada, pero con dificultad para hablar. Refiere cefalea hemicraneal izquierda leve. Tiene parálisis facial central derecha y debilidad del brazo izquierdo.

¿Estos datos sugieren un infarto isquémico o hemorrágico? ¿Son confiables?

Caso clínico 2:

Un hombre de 62 años consulta al servicio de urgencias por debilidad del brazo y la pierna izquierdos de comienzo reciente. Mientras trabajaba en su taller, horas antes, sufrió intensa cefalea de comienzo súbito. Diez a 15 minutos después, no podía sostener herramientas en su mano izquierda y necesitó ayuda para llegar a su automóvil. El paciente padece fibrilación auricular crónica y toma aspirina desde hace 4 años. En el servicio de urgencias, su presión arterial es 200/108 mm Hg y el pulso es 104/min e irregular. Tiene hemiparesia, hemianestesia y signo de Babinski izquierdos. Durante el examen sufre somnolencia creciente y vomita dos veces.

¿Estos datos sugieren un infarto hemorrágico o isquémico? ¿Son confiables?

¿Porqué es importante el examen físico?

En los EE.UU. el accidente cerebrovascular (ACV) nuevo o recidivante afecta a 795.000 personas por año y es la tercera causa de muerte. Los dos tipos de ACV fundamentales son el ACV hemorrágico (ej, hemorragia intracerebral o subaracnoidea) y el ACV isquémico (ie, infarto por trombosis o embolia). En los EE. UU, el 87% de los ACV son isquémicos y el 13% son hemorrágicos (de éstos el 10% son hemorragia intracerebral; el 3% son hemorragia subaracnoidea). Estudios de otros países indican que los ACV hemorrágicos pueden llegar hasta el 25-60%. Es necesario que los médicos sepan distinguir rápidamente entre estos dos tipos porque sus etiologías, pronósticos y tratamientos son diferentes.

Las descripciones clásicas sugieren que algunas características clínicas pueden diferenciar a estos dos tipos de ACV: la cefalea, la rigidez de nuca, los vómitos y el coma son más frecuentes en el ACV hemorrágico, mientras que los accidentes isquémicos transitorios previos, la fibrilación auricular y los factores de riesgo de la aterosclerosis son más frecuentes en el ACV isquémico. Se debe efectuar una tomografía computarizada (TC) cerebral a todos los pacientes con un ACV nuevo, ya que es la mejor prueba para distinguir rápidamente entre los dos tipos de ACV.

En los pacientes que consultan a tiempo para recibir tratamiento trombolítico, las prioridades son efectuar una TC urgente, estabilizar al paciente, identificar las entidades que simulan ACV (ej, migraña, convulsiones, hipoglucemia) y las contraindicaciones para la trombólisis y determinar el déficit neurológico. En estos pacientes, la impresión diagnóstica del médico es secundaria a estas cuestiones más apremiantes. No obstante, 3 de cada 4 pacientes que acuden a los servicios de urgencias con ACV ya están más allá de la estrecha ventana temporal para la trombólisis y en ellos la impresión clínica global puede ser útil mientras se aguardan los resultados de la TC. La impresión clínica es asimismo esencial cuando no se dispone de una TC inmediata y también es importante en pacientes que reciben trombolíticos. Según las recomendaciones terapéuticas, la infusión se debe suspender inmediatamente (y repetir los estudios por imágenes) si aparecen cefalea intensa, hipertensión aguda, náuseas o vómitos, es decir que esta conjunción de signos y síntomas sugiere hemorragia.

Objetivo Determinar la precisión del examen físico para distinguir entre el ACV hemorrágico y el isquémico.

Orígenes fisiológicos de los signos y síntomas

Tanto la hemorragia como el infarto cerebral causan disfunción repentina del tejido neurológico, que genera deficiencias neurológicas, tales como hemiparesia, pérdida hemisensitiva, afasia, oftalmoplegía e interrupciones en el campo visual. La hemorragia cerebral también desplaza y comprime los tejidos adyacentes, aumentando la presión intracraneal y finalmente se infiltra en los ventrículos y el espacio subaracnoideo. Por ello, la hemorragia puede causar otros síntomas además de las deficiencias neurológicas, tales como cefalea intensa (por aumento de la presión intracraneal o por irritación meníngea), deterioro progresivo tras el inicio del ACV (por hemorragia continua), vómitos (por aumento de la presión intracraneal), rigidez de nuca (por irritación meníngea), signo de Babinski bilateral (por extensión de la hemorragia más allá de la distribución de un solo vaso) y coma (por disfunción cerebral bilateral o hernia tentorial).

Métodos

Como fuentes de datos, se buscaron trabajos en MEDLINE y EMBASE publicados entre enero de 1966 y abril de 2010.

Selección de los estudios

Se eligieron estudios prospectivos de pacientes adultos con ACV que evaluaban la precisión diagnóstica de la anamnesis y los signos físicos para detectar hemorragia intracerebral.

Resultados

Los criterios de inclusión de los estudios fueron:

• Incorporación prospectiva sólo de pacientes que llegaban a la consulta con afectación neurológica de comienzo repentino y de presunto origen vascular.

• Empleo de estudios por imágenes (TC o resonancia magnética) o autopsia para distinguir entre hemorragia e isquemia.

• La hemorragia era intracerebral (no se incluyeron estudios de pacientes con hemorragia subaracnoidea).

Se identificaron 19 estudios prospectivos que cumplían con los criterios de inclusión (n = 6438, de los cuales 1528 [24%] tenían ACV hemorrágico).

Prevalencia de ACV hemorrágico en pacientes que llegan a la consulta con ACV

La prevalencia de ACV hemorrágico en estos estudios fue del 24% (n = 1528). En general, la prevalencia de hemorragia es menor en los estudios de los EE. UU. y Europa que en los de Asia y África. Esto en parte puede reflejar diferencias reales, pero también refleja diferencias en la atención (por ejemplo en países con acceso más limitado a TC y tratamiento trombolítico, es más probable que los pacientes con presunta hemorragia sean derivados para una TC).

Otros datos

Varios datos aumentan significativamente la probabilidad de un ACV hemorrágico: coma (LR [likelihood ratio] 6,2; IC del 95% CI, 3,2-12), rigidez del cuello (LR, 5,0; IC del 95%, 1,9-12,8), convulsiones que acompañan al déficit neurológico (LR, 4,7; IC del 95%, 1,6-14), presión diastólica mayor de 110 mmHg (LR, 4,3; IC del 95% CI, 1,4-14), vómitos (LR, 3,0; IC del 95%, 1,7-5,5), cefalea (LR, 2,9; IC del 95%, 1,7-4,8) y pérdida de la conciencia (LR, 2,6; IC del 95%, 1,6-4,2).

Varios datos disminuyen significativamente la probabilidad de ACV hemorrágico y aumentan así la probabilidad de ACV isquémico: soplo cervical (LR, 0,12; IC del 95%, 0,03-0,47), antecedentes de accidente isquémico transitorio (LR, 0,34; IC del 95%, 0,18-0,65), arteriopatía periférica (LR, 0,41; IC del 95%, 0,2-0,83) y antecedentes de fibrilación auricular (LR, 0,44; IC del 95%, 0,25- 0,78).

No obstante, muchos pacientes con ACV no tienen ningún hallazgo diagnóstico y el 20% tienen puntuaciones de Siriraj (una escala para detectar ACV) de entre 1 y −1, que no son útiles para el diagnóstico (LR, 0,94; IC del 95%, 0,77-1,1).

Resolución de casos

Caso clínico 1:

La anamnesis y el examen físico de esta paciente sugieren un ACV isquémico. Aún sufriendo cefalea, la puntuación de Siriraj calculada es −5,5, que es positiva para infarto isquémico (puntuaciones < −1: LR, 0,29). La TC revela un infarto en la parte posterior del lóbulo frontal izquierdo.

Caso clínico 2:

Los datos del paciente de cefalea, hipertensión grave, vómitos, somnolencia y rápida progresión neurológica sugieren fuertemente un ACV hemorrágico y la puntuación de Siriraj calculada es 5,3, que es positiva para hemorragia (puntuaciones > 1: LR, 5.7). La TC urgente revela una hemorragia intracerebral ubicada en los ganglios basales derechos, rodeada de edema y con desplazamiento de las estructuras de la línea media hacia la izquierda.

Conclusión

En pacientes con ACV, los signos clínicos característicos de hemorragia - cefalea, vómitos, hipertensión grave, rigidez de nuca y coma – aumentan la probabilidad de ACV hemorrágico. Aún así, muchos pacientes con hemorragia no tienen ningún signo distintivo o son inclasificables por las puntuaciones para ACV. Ni la impresión clínica de los médicos experimentados ni la más exacta puntuación para ACV son definitivamente diagnósticos en todos los pacientes. Para tener certeza diagnóstica son necesarios estudios por imágenes.
 

 

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