Clínica vs. imágenes | 23 AGO 10

¿Puede el examen físico distinguir el accidente cerebrovascular hemorrágico del isquémico?

Para distinguir entre los dos tipos de accidente cerebrovascular son necesarios los estudios por imágenes. Hasta ahora no se había estudiado sistemáticamente la precisión diagnóstica de los datos clínicos.
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Autor: Dres. Runchey S, McGee S JAMA 2010;303:2280-2286

Presentación de casos

Caso clínico 1:

Una mujer de 75 años con hipertensión, hiperlipidemia y diabetes llega al servicio de urgencias con dificultad para hablar y debilidad del brazo derecho. Sus síntomas aparecieron súbitamente 6 horas atrás, al despertar en la mañana, pero recién varias horas después se pudo contactar con la hija, quien la trasladó al hospital. Un año atrás se le había diagnosticado un accidente isquémico transitorio tras consultar por un episodio de falta de coordinación y adormecimiento, que duró 10 minutos. Los estudios por imágenes y los estudios cardiovasculares fueron negativos en ese momento. En el servicio de urgencias, su presión arterial es 140/75 mmHg y el pulso es 70/min y regular. Está alerta y bien orientada, pero con dificultad para hablar. Refiere cefalea hemicraneal izquierda leve. Tiene parálisis facial central derecha y debilidad del brazo izquierdo.

¿Estos datos sugieren un infarto isquémico o hemorrágico? ¿Son confiables?

Caso clínico 2:

Un hombre de 62 años consulta al servicio de urgencias por debilidad del brazo y la pierna izquierdos de comienzo reciente. Mientras trabajaba en su taller, horas antes, sufrió intensa cefalea de comienzo súbito. Diez a 15 minutos después, no podía sostener herramientas en su mano izquierda y necesitó ayuda para llegar a su automóvil. El paciente padece fibrilación auricular crónica y toma aspirina desde hace 4 años. En el servicio de urgencias, su presión arterial es 200/108 mm Hg y el pulso es 104/min e irregular. Tiene hemiparesia, hemianestesia y signo de Babinski izquierdos. Durante el examen sufre somnolencia creciente y vomita dos veces.

¿Estos datos sugieren un infarto hemorrágico o isquémico? ¿Son confiables?

¿Porqué es importante el examen físico?

En los EE.UU. el accidente cerebrovascular (ACV) nuevo o recidivante afecta a 795.000 personas por año y es la tercera causa de muerte. Los dos tipos de ACV fundamentales son el ACV hemorrágico (ej, hemorragia intracerebral o subaracnoidea) y el ACV isquémico (ie, infarto por trombosis o embolia). En los EE. UU, el 87% de los ACV son isquémicos y el 13% son hemorrágicos (de éstos el 10% son hemorragia intracerebral; el 3% son hemorragia subaracnoidea). Estudios de otros países indican que los ACV hemorrágicos pueden llegar hasta el 25-60%. Es necesario que los médicos sepan distinguir rápidamente entre estos dos tipos porque sus etiologías, pronósticos y tratamientos son diferentes.

Las descripciones clásicas sugieren que algunas características clínicas pueden diferenciar a estos dos tipos de ACV: la cefalea, la rigidez de nuca, los vómitos y el coma son más frecuentes en el ACV hemorrágico, mientras que los accidentes isquémicos transitorios previos, la fibrilación auricular y los factores de riesgo de la aterosclerosis son más frecuentes en el ACV isquémico. Se debe efectuar una tomografía computarizada (TC) cerebral a todos los pacientes con un ACV nuevo, ya que es la mejor prueba para distinguir rápidamente entre los dos tipos de ACV.

En los pacientes que consultan a tiempo para recibir tratamiento trombolítico, las prioridades son efectuar una TC urgente, estabilizar al paciente, identificar las entidades que simulan ACV (ej, migraña, convulsiones, hipoglucemia) y las contraindicaciones para la trombólisis y determinar el déficit neurológico. En estos pacientes, la impresión diagnóstica del médico es secundaria a estas cuestiones más apremiantes. No obstante, 3 de cada 4 pacientes que acuden a los servicios de urgencias con ACV ya están más allá de la estrecha ventana temporal para la trombólisis y en ellos la impresión clínica global puede ser útil mientras se aguardan los resultados de la TC. La impresión clínica es asimismo esencial cuando no se dispone de una TC inmediata y también es importante en pacientes que reciben trombolíticos. Según las recomendaciones terapéuticas, la infusión se debe suspender inmediatamente (y repetir los estudios por imágenes) si aparecen cefalea intensa, hipertensión aguda, náuseas o vómitos, es decir que esta conjunción de signos y síntomas sugiere hemorragia.

Objetivo Determinar la precisión del examen físico para distinguir entre el ACV hemorrágico y el isquémico.

Orígenes fisiológicos de los signos y síntomas

Tanto la hemorragia como el infarto cerebral causan disfunción repentina del tejido neurológico, que genera deficiencias neurológicas, tales como hemiparesia, pérdida hemisensitiva, afasia, oftalmoplegía e interrupciones en el campo visual. La hemorragia cerebral también desplaza y comprime los tejidos adyacentes, aumentando la presión intracraneal y finalmente se infiltra en los ventrículos y el espacio subaracnoideo. Por ello, la hemorragia puede causar otros síntomas además de las deficiencias neurológicas, tales como cefalea intensa (por aumento de la presión intracraneal o por irritación meníngea), deterioro progresivo tras el inicio del ACV (por hemorragia continua), vómitos (por aumento de la presión intracraneal), rigidez de nuca (por irritación meníngea), signo de Babinski bilateral (por extensión de la hemorragia más allá de la distribución de un solo vaso) y coma (por disfunción cerebral bilateral o hernia tentorial).

Métodos

Como fuentes de datos, se buscaron trabajos en MEDLINE y EMBASE publicados entre enero de 1966 y abril de 2010.

Selección de los estudios

Se eligieron estudios prospectivos de pacientes adultos con ACV que evaluaban la precisión diagnóstica de la anamnesis y los signos físicos para detectar hemorragia intracerebral.

Resultados

Los criterios de inclusión de los estudios fueron:

• Incorporación prospectiva sólo de pacientes que llegaban a la consulta con afectación neurológica de comienzo repentino y de presunto origen vascular.

• Empleo de estudios por imágenes (TC o resonancia magnética) o autopsia para distinguir entre hemorragia e isquemia.

• La hemorragia era intracerebral (no se incluyeron estudios de pacientes con hemorragia subaracnoidea).

Se identificaron 19 estudios prospectivos que cumplían con los criterios de inclusión (n = 6438, de los cuales 1528 [24%] tenían ACV hemorrágico).

Prevalencia de ACV hemorrágico en pacientes que llegan a la consulta con ACV

La prevalencia de ACV hemorrágico en estos estudios fue del 24% (n = 1528). En general, la prevalencia de hemorragia es menor en los estudios de los EE. UU. y Europa que en los de Asia y África. Esto en parte puede reflejar diferencias reales, pero también refleja diferencias en la atención (por ejemplo en países con acceso más limitado a TC y tratamiento trombolítico, es más probable que los pacientes con presunta hemorragia sean derivados para una TC).

Otros datos

Varios datos aumentan significativamente la probabilidad de un ACV hemorrágico: coma (LR [likelihood ratio] 6,2; IC del 95% CI, 3,2-12), rigidez del cuello (LR, 5,0; IC del 95%, 1,9-12,8), convulsiones que acompañan al déficit neurológico (LR, 4,7; IC del 95%, 1,6-14), presión diastólica mayor de 110 mmHg (LR, 4,3; IC del 95% CI, 1,4-14), vómitos (LR, 3,0; IC del 95%, 1,7-5,5), cefalea (LR, 2,9; IC del 95%, 1,7-4,8) y pérdida de la conciencia (LR, 2,6; IC del 95%, 1,6-4,2).

Varios datos disminuyen significativamente la probabilidad de ACV hemorrágico y aumentan así la probabilidad de ACV isquémico: soplo cervical (LR, 0,12; IC del 95%, 0,03-0,47), antecedentes de accidente isquémico transitorio (LR, 0,34; IC del 95%, 0,18-0,65), arteriopatía periférica (LR, 0,41; IC del 95%, 0,2-0,83) y antecedentes de fibrilación auricular (LR, 0,44; IC del 95%, 0,25- 0,78).

No obstante, muchos pacientes con ACV no tienen ningún hallazgo diagnóstico y el 20% tienen puntuaciones de Siriraj (una escala para detectar ACV) de entre 1 y −1, que no son útiles para el diagnóstico (LR, 0,94; IC del 95%, 0,77-1,1).

Resolución de casos

Caso clínico 1:

La anamnesis y el examen físico de esta paciente sugieren un ACV isquémico. Aún sufriendo cefalea, la puntuación de Siriraj calculada es −5,5, que es positiva para infarto isquémico (puntuaciones < −1: LR, 0,29). La TC revela un infarto en la parte posterior del lóbulo frontal izquierdo.

Caso clínico 2:

Los datos del paciente de cefalea, hipertensión grave, vómitos, somnolencia y rápida progresión neurológica sugieren fuertemente un ACV hemorrágico y la puntuación de Siriraj calculada es 5,3, que es positiva para hemorragia (puntuaciones > 1: LR, 5.7). La TC urgente revela una hemorragia intracerebral ubicada en los ganglios basales derechos, rodeada de edema y con desplazamiento de las estructuras de la línea media hacia la izquierda.

Conclusión

En pacientes con ACV, los signos clínicos característicos de hemorragia - cefalea, vómitos, hipertensión grave, rigidez de nuca y coma – aumentan la probabilidad de ACV hemorrágico. Aún así, muchos pacientes con hemorragia no tienen ningún signo distintivo o son inclasificables por las puntuaciones para ACV. Ni la impresión clínica de los médicos experimentados ni la más exacta puntuación para ACV son definitivamente diagnósticos en todos los pacientes. Para tener certeza diagnóstica son necesarios estudios por imágenes.
 

Comentarios

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Dr. abel soubal ferrer   Hace 6 meses
estoy totalmente de acuerdo, los estudios de imágenes son indispensables para un diagnóstico certero en cualquier agresión aguda del SNC. Desde su advenimiento en la práctica clínica, hemos aprendido que no siempre hay correlación con el pérfil clínico del hallazgo en imágenes. Y para los de más experiencias atendiendo pacientes, seguramente se trataron como infarto isquémico casos que en realidad eran hemorrágicos y viceversa., sin contar los infartos isquémicos que pueden hacerse hemorrágicos en su evolución.
Lic. Silvia Liliana Mendoza   Hace más de un año
Exelente informacion! Se aprende dia a dia
Dr. Carlos Delgado Alfaro   Hace más de un año
Muy buen artículo. En relación a diferenciar Enfermedad CV isquémica vs hemorrágica hace unos años realizamos una experiencia parecida y en menor escala. Encontramos que a nuestro hospital arriban pacientes que no presentan un deficit motor, pero están irritables y desorientados. Casi todos estos pacientes presentaban en el CAT cerebral un proceso hemorrágico y en pocas horas algunos pasan a un estado de inconsciencia y coma, si no actuamos prontamente. Estos paciente eran llevados al hospital porque momentos antes habian tenido un episodio de perdida de la conciencia o la presentación de cefaleas. Conclusión: la posible falta de un deficit motor asociado a irritabilidad y desorientación debe hacernos pensar en la posibilidad de un evento CV hemorrágico.
Dr. Rogelio Domínguez Moreno   Hace más de un año
Muy buen articulo, útil para el diagnóstico clínico de la enfermedad vascular cerebral, adecuado para diferenciar los dos tipos de evc, aunque no se incluyo la hemorragia subaracnoidea esta es un poco más simple de diagnosticar con base a la historia clinica y la semiología. Gracias por este articulo.
Dr. Didimo Abel Giler Pinargote   Hace más de un año
Felicitaiones por sus buenos articulos totalmente de acuerdo pero deberia indicarcele que hacer en primera intancia principalmente para el medico general en que tiene que actuar con su paciente y esta a veces a dos o mas dias de camina a uncentro de mayor complejidad , que tenga tac . una puncion lumbar le ayudaria a su diacnostico. ud sabe que lo que se quiere es el mejor resultado para el paciente . y que medidas posturales debe tomer para su mas rapira reabilitacion.

Gracias .

atte.
Dr. Abel Giler Pinargote
Mèdico Fisiatra
Portoviejo- Manabí- Ecuador
Sra. karina Espindola   Hace más de un año
hola soy estudiante de medicina y mi pregunta es la siguiente:que tiempo es el aceptable para realizar tromboliticos? 3 horas desde el inicio de los sintomas?
Dr. Ricardo Antonio Pinedo Betin   Hace más de un año
hola por el excelente articulo , yo pineso que si estamos en un primer nivel de atencion, si podemos utilizar la herramienta de su clinica y evitar complicaciones y vigilar factores de mal pronostico para su manejo incial.
por otra parte lac tac cerebral mas clinica es el gold standar para el dx acv....gracias
Dr. Fausto Camacho Vargas   Hace más de un año
Sin duda la historia clinica (anamnesis y ex fisico) nos daran mas del 80% de posiblidades diagnosticas mas aun, si a êstas, sumamos los factores de riesgo, considero que dentro de la practica diaria la exigencia como profesionales de investigar en insisitir en el interrrogatorio y la valoracion fisica, son el primer instrumento en el dg y en el manejo del paciente y que los estudios de imagen en este caso corroboran los mismos e inclusive son indicadores de pronostico en casos graves. Soy Emergenciologa del Seguro social en Sto Domingo y me atreveria a decir que la 2da causa de atenciôn en la provincia y en nuestro servicio son pactes con ECV y todo ellos son hipertensos dislipidemicos obesos o diabeticos, lo que preocupa realmente debido que las poblacion aun adulta joven se esta muriendo y si no terminan con algun tipo de secuela.Por lo que creo que nuestro deber como profesionales y especialistas es no solo diagnosticar y tratar y que nuestro esfuerzo debe ir mas alla se eso y que la educacion del pacte y su familia es base importante para la prevencion. gracias
Dr. Flavia Andrea Felsen   Hace más de un año
Estoy de acuerdo con el Dr. Guerrero Pin. No lo estoy con algunos criterios clinicos mencionados en el articulo: me ha tocado ver (en mi rol de medico clinico que hacia visitas a domicilio) muchos casos de ACV isquemicos con hipertension y hemorragicos con presion arterial normal o baja, lo que si bien se mira tiene su logica, ya que el organismo detecta la situacion patologica y busca la manera de no agravarla (caso hemorragia) o de compensarla (caso isquemia). La experiencia personal no puede suplantar a la estadistica bien fundamentada, pero en todos los casos se debe respetar la consigna "Lo primero es no dañar": derivar sin demora a estudio de imagenes. Iniciar un tratamiento empirico -por bien hecha que este la semiologia- implica el riesgo de agravar el cuadro.
Dr. Carlos Enrique Guerrero Pin   Hace más de un año
Dr. Carlos Guerrero pin. totalmente de acuerdo con los comentarios de los colegas, soy emergenciologo y trabajo en un hospital de la seguridad social y tenemos bastantes casos de Stroke cerebral y si bien es cierto la clinica nos orienta hacia un determinado dignóstico yo creo que nadie se atrevería a realizar procedimiento alguno sino se tiene una imagen de tomografía, asi que si yo no dispongo de ese estudio en mi hopspital lo mas honesto es transferir a uno que si dispongan del estudio, aunque la clinica me oriente hacia un isquemico.
Dr. Augusto Cesar González   Hace más de un año
El avance de la tecnología en funcion del diagnóstico y conducta a seguir con un pacinete en este caso particular es innegable, sin embargo el rescate del pensamiento clínico, del metodo clínico para establecer diagnóstico sigue siendo una necesidad que no podemos dejar a un lado, no todos disponemos de estos medios, no en todos los rincones del mundo donde se ejerce la medicina existe la factibilidad, entonces se impone un pensamiento basado en los datos obtenidos del interrogatorio, los datos epidemilógicos y el examen físico. Dr Augusto
Dr. Armando Angel Kapluk   Hace más de un año
creo que siempre y mas aun en la era que nos toca vivir es muy importante contar con metodos complementarios a la altura de las circunstancias pero jamas olvidemos la maxima de hipocrates sobre que la clinica es soberana.
Dr. Oscar Leon Montiel   Hace más de un año
en el medio rural donde no hay tac o irm la unica forma de diferenciarlos es por los datos clinicospor lo tanto hay que hacer una buena clinica e iniciar el tratamiento y trasladarlos.
Dra. Maria Angelica Hernandez Morales   Hace más de un año
Me parece que el examen fisico en cualquier sistema que se este evaluando es de gran ayuda e importancia; pero cabe destacar que ambos ACV isquemicos y hemorragicos aun con el examen fisico no nos orienta de un todo a cual de los dos sea; sin embargo, debemos valernos de una serie de estudios imagenologicos que nos diran con certeza cual de los dos eventos se esta presentando. En mi pensar la resonancia seria una muy buena alternativa, aunque la TC no se descarta.
Dra. EDITH LILIAN PEREZ RABAZA   Hace más de un año
Esta muy bueno, lastima que los pacientes no sean asì de claros.
La TC es un buen examen para el diagnostico por la posibilida de acceso ràpida, no asì la RMN a la cual es mas dificil de acceder.
Dr. Antonio Rene Mock Luque   Hace más de un año
La historia clinica de ambos dirige la sospecha diagnostica (que en los ejemplos es clara), y la region anatomica involucrada. En casos como los ejemplos anteriores no hay problema. La dificultad esta en evaluar paciente en que no hay historia.
Obviamente, ante deficit neurológico reciente se debe realizar estudio neuro-radiologico pertinente.
Dr. Juan Carlos Diaz Chaviano   Hace más de un año
Dr Juan Carlos Diaz Chaviano.
Estoy de acuerdo con lo criterio anteriormente expuestos
por los colegas, El cuadro clinico es una gran ayuda diagnostica asi como los antecedentes pero no lo podemos guiar ciegamente en este ultimo preambulo; Los antecedente ya que como en el caso numero 2 el paciente que tenia el AVE hemorragico tenia antecedentes de fibrilacion auricular cronica.
Aunque generalmente los sintomas y signos nos ayudan bastantes al diagnostico la precision diagnostica es la imagenologia.
Saludos Juan Carlos
Dr. sandro arturo martinez nates   Hace más de un año
Estoy de acuerdo con los demas criterios espuestos por los colegas anteriores en verdad tendriamos q estar bien seguro de la diferenciacion del evento isquemico del hemorragico y comparto el criterio de unos colegas que señalan la positividad mayor por RMN que por la TAC pienso que este articulo nos da la orientacion ampliada a los que dia a dia nos enfrentamos con dicha entidad nosologica pero recuerden que la clinica es la herramienta fundamental sugiero que no dejen de tener en cuenta este elemento al igual que en muchos estudios el ritmo circadiano nos orienta de algunas probabilidades diagnostica en esta afeccion recordar tambien del tiempo que debemos mantener ingresado a estos pacientes en nuestras salas ya que el refran que dice que no hay enfermedades sino enfermos nos da la seguirdad de que no todos los pacientes reflejan los sintomas de igual manera y por lo tanto a veces realizamos mal el diagnostico
Dr. Lius Alberto Cordero Altagracia   Hace más de un año
Ante la presencia de un posible acv como diagnostico presuntivo. discrepar si es acv hemorragico o isquemico. debemos de realizar un buen historial clinico . apesar que el acv hemorragico presenta muchos hallazgos que te despierta la suspicacia como es la hipertension severa, la rigidez de nuca, la cefalea hemilateral intensa , los vomitos por la irritacion de las meninges . el diagnostico mas fidedigno se realiza ademas de un buen historial clinico la resonancia magnetica nuclear. dr.luis alberto cordero alt. medico internista.
Dr. Isaac Alexander Necochea Cacho   Hace más de un año
Un muy buen articulo, me sirvio para repasar aquellas 2 enfermedades actualmente ya diferenciadas x la clinica y semiologia q presentan.
Como siempre tener en cuanta los examenes auxiliares sobre todo la TC para descartar cualquiera de los 2 eventos cerebro vasculares.
Dr. Jorge Enrique Caruso   Hace más de un año
No hay parametros clinicos neurologicos confiables para, realizar diagnostico aproximado, dado que la sintomatologia emergente del transtorno neurologico,depende de otras variables, a saber:
1)region anatomica afectada
2)volumen del daño
3)velocidad de instalacion del ictus
4)Edema perilesional
5)predominio de fenomeno irritativo Vs deficitario
En la era pretomografica, se sobrediagnosticaba el
ACV hemorragico, segun las series secreia que su incidencia era de aproximadamente 30 a 40 %,porcentuales que con posterioridad, fueron disminuyendo con la aparicion de las imagenes.
lLo que considero puede ayudar, es la consideracion de la presencia de factores de riesgo preexistentes, asi como edad de aparicion.
La HSA debiera juzgarse aparte, dado que su clinica
puede ser caracteristica, por el inicio y progresion.
Dr. Jose Ricardo Caldara   Hace más de un año
Creo que la tomografia computada ,algunas veces no da la informacon adecuada,si la resonancia,da mucha mas informacion
Dr. Efrén Jesús Aguilar Astorga   Hace más de un año
Buen día, estoy revisando con mucha atención el artículo, el hospital donde laboro tiene una cantidad importante de eventos vasculares cerebrales aproximadamente por lo menos 100 casos por mes y en buena medida se les realiza TACdentro de los primeras 12 a 24 hrs, mi cimentario es en relación que hemos aprendido que a pesar de ver los signos clínicos mencionados nunca se deberá confiar en ellos sobre todo para trombolisis ya que una buena parte de pacientes con datos clínicos mas convincentes para un estado no hemorragico a la hora de hacer la TAC aparece en buena medida una hemorragia en algún grado, por lo que yo recomiendo en este momento de nuestra práctica, antes de dar un tratamiento definitivo debemos tener un estudio de TAC, me parece que buena parte de los esfuerzos se deben encaminar a tener centros hospitalarios referidos para est tipo de pacientes.
Muchas gracias.
Dr. Gustavo Omar Barbeito   Hace más de un año
Perdón pero me parece que si los autores del artículo hubieran revisado los libros de neurología clínica de hace unos cuantos años atras se ubieran dado cuenta que los diagnósticos diferenciales entre ACV isquémico y hemorrágico están claras. En realidad los conceptos que se plantean en el artículo son los que les damos a los alumnos del pregrado de la facultad de medicina de la Universidad de Buenos Aires en la clase de accidente cerebrovascular desde hace varios años
Sr. Nicolás Rodríguez Sierra   Hace más de un año
Muy bueno el informe. Estoy totalmente de acuerdo que si bien la presentación clínica es muy importante hay que sumar el diagnóstico tomográfico, teniendo en cuenta claro que la TC puede ser normal al principio en un aCV isquémico pero esete hecho ya nos descarta con seguridad uno hemorrágico.
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