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Estrategias de tratamiento | 20 DIC 10
Analizan la eficacia del tratamiento farmacológico en el trastorno límite de personalidad
Aunque la psicoterapia aún es la primera elección para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, diversos estudios demostraron la eficacia de la farmacoterapia para reducir varios de los síntomas que presentan estos pacientes.
Autor: Dr. Mercer D Fuente: SIIC Current Psychiatry Reports 9(1):53-62, Feb 2007

Introducción

El tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP) incluye la psicoterapia y la farmacoterapia como adyuvante. Esta última tendría como objetivos controlar la desregulación afectiva (labilidad, irritabilidad, agresividad), la impulsividad y los síntomas cognitivos perceptuales (suspicacias, ideas de autorreferencia o ideación paranoide).

En este artículo se revisaron los resultados de diversos estudios que evaluaron la eficacia de la medicación en los pacientes con TLP; para el análisis se hizo hincapié en la presencia o ausencia de depresión comórbida, agresividad e irritabilidad. Se debe tener en cuenta que en la mayoría de los estudios aleatorizados y controlados se excluyen los pacientes con ideación suicida, por lo que resulta dificultoso generalizar los resultados de los estudios a la práctica clínica habitual.

Métodos

A partir de una búsqueda en la base de datos OVID Medline se seleccionaron artículos sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con TLP publicados entre 1966 y 2006. En los casos que fue posible (según la disponibilidad de datos y de la significancia estadística de los resultados), se calculó para los estudios aleatorizados y controlados el tamaño del efecto (TE), lo que permite comparar la eficacia de un fármaco a lo largo de varios estudios. Para evaluar aquellos estudios cuyo número de participantes por grupo era muy dispar se utilizó la fórmula propuesta por Box y col. Sobre esta base, un TE de 0.2 a 0.4 es pequeño, uno de 0.4 a 0.8 es intermedio y uno ≥ 0.8 es grande. Si la medicación de estudio reduce la sintomatología en mayor proporción que el placebo, el TE resulta negativo.

Antidepresivos

En los estudios abiertos y en los informes de casos seleccionados acerca de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o de serotonina y noradrenalina, se observó que la fluoxetina y la venlafaxina se asociaron con mejorías en los parámetros que evaluaron la depresión, la autoagresión y la ansiedad.

Un estudio que comparó la fluoxetina con la nortriptilina mostró una mejoría significativa con la primera: 9.9 de valor promedio en la Montgomery-Åsberg Depression Scale (MADRS), frente a 20.2 con la nortriprilina (p = 0.007). En un estudio aleatorizado y controlado que investigó pacientes con TLP y depresión en bajo terapia dialéctico comportamental (TDC), no se observó una mejoría significativa con 40 mg/día de fluoxetina durante 12 semanas en términos de depresión, irritabilidad, agresividad o suicidalidad. En otra investigación se observó que la administración de 20 a 40 mg/día de fluoxetina durante 24 semanas, acompañada de terapia interpersonal, se asoció con mayor mejoría en los parámetros de depresión (TE según la Hamilton Depression Rating Scale [HDRS]: -0.92) respecto de un grupo con fluoxetina y abordaje clínico, además de obtenerse mejorías en el funcionamiento social y en otras características de la personalidad, como dependencia, vengatividad o frialdad. Con respecto a pacientes con conductas impulsivas, se observó una mejoría según la Overt Aggression Scale Modified (OAS-M; TE: -2.67) con fluoxetina en dosis de 60 mg/día durante 12 semanas. Por último, en pacientes con TLP sin depresión, se observó que la administración de 150 mg/día de fluvoxamina durante 6 semanas o de 40 mg/día de fluoxetina a lo largo de 12 semanas no fue eficaz para el tratamiento de los síntomas depresivos, de impulsividad o de agresión; sin embargo, la fluvoxamina mostró un efecto moderado sobre la labilidad afectiva (Borderline Personality Disorder Severity Index; TE: -0.66). En un estudio sobre pacientes con TLP y depresión, se observó un efecto moderado con la amitriptilina en dosis de 149 mg/día durante 5 semanas (HDRS, TE: -0.54), y en otro estudio, cuyos participantes presentaban TLP y depresión atípica, el 38% mostró respuesta con 200 a 300 mg/día de imipramina durante 6 semanas, frente a un 20% de los asignados a placebo (p = 0.004). En un estudio que evaluó 60 mg/día de fenilzina durante 5 semanas no se observaron mejorías en las escalas que valoraron la depresión en un grupo de pacientes en el que el 61% presentaba criterios de esquizotipia. En otro estudio aleatorizado y controlado para evaluar el mismo fármaco en pacientes con TLP y depresión atípica, el 89% respondió a la fenilzina (60 a 90 mg/día) frente al 20% que respondió al placebo (p = 0.004 ). En pacientes con TLP sin depresión, la desipramina en dosis de 162.5 mg/día durante 6 semanas no se vinculó con mejorías en la depresión, la irritabilidad o la ideación suicida. En otro trabajo en el que se evaluó la mianserina en pacientes con el antecedentes de al menos 3 intentos de suicidio, no se observó reducción de los intentos de suicidio, y en un estudio en el que se utilizó tranilcipromina en dosis de 40 mg/día durante 6 semanas, se observaron mejorías clínicas en lo que respecta a depresión, irritabilidad, impulsividad, suicidalidad (ideación suicida) y capacidad de experimentar placer. Finalmente, en 2 pacientes de sexo femenino, la administración de 4 a 6 mg/día de reboxetina se asoció con peores resultados en términos de depresión, suicidalidad, irritabilidad y tensión; esos síntomas remitieron luego de la interrupción del fármaco.

En conclusión, se pudo observar que en pacientes con TLP y depresión, la fluoxetina asociada con la terapia interpersonal se vincula con mejoría en la depresión, el funcionamiento social, la suspicacia y la dependencia, y si el fármaco se agrega a la TDC, no se observan mejorías en los parámetros de depresión, furia, suicidalidad y autoagresión.

En estudios abiertos se observó que la fluoxetina resulta más eficaz que la nortriptilina al combinarlas con una estrategia clínica. Con antidepresivos tricíclicos (ATC) se observó mejoría en los parámetros de depresión, pero no en otras esferas sintomáticas del TLP; se debe tener en cuenta que para evaluar los beneficios de los ATC o de los inhibidores de la monoaminooxidasa debe haber precaución con el riesgo de efectos adversos. Por último, en pacientes con agresividad impulsiva, la fluoxetina mostró mejorar la agresión, y en pacientes con depresión y furia significativa, los ISRS mostraron un efecto moderado sobre la labilidad afectiva.

Antipsicóticos

Se realizó un estudio aleatorizado y controlado con olanzapina en una dosis promedio de 8.83 mg/día durante 12 semanas en 60 pacientes con TLP, depresión, ideación suicida y autoagresiva, que recibían TDC. Se observó una mejoría leve en lo referido a la depresión (HDRS, TE: -0.35), sin efectos sobre la autoagresión y la cantidad de internaciones de emergencia. Por otro lado, en pacientes sin depresión, en un estudio aleatorizado y controlado se observó que con 5.33 mg/día de olanzapina durante 24 semanas mejoró de manera moderada, según la escala autoadministrada SCL-90, la depresión (TE: -0.56), la irritabilidad (TE: -0.63), la ansiedad (TE: -0.77) y la sensibilidad interpersonal (TE: -0.43). En otro estudio de características similares, también realizado en pacientes con TLP sin depresión, la olanzapina en dosis de 6.9 mg/día no mostró mejorar la depresión, la agresión ni la ansiedad; en un tercer estudio, se observó que la olanzapina sola mejoró de forma más veloz la depresión que en combinación con fluoxetina o con el antidepresivo solo, y que para la irritabilidad, el antipsicótico solo o en combinación con la fluoxetina resultaron más eficaces que el antidepresivo no combinado. En un estudio aleatorizado y controlado en 52 pacientes con TLP y depresión se observó que el aripiprazol en dosis de 15 mg/día durante 8 semanas mejoró la depresión (HDRS, TE: -1.26), la irritabilidad (escala autoadministrada de irritabilidad STAXI, TE: -1.86) y las ideas paranoides (SCL-90, TE: -1.08), con un efecto moderado sobre la ansiedad (Hamilton Anxiety Scale, TE: -0.74) y la inseguridad (SCL-90, TE: -0.78). En el único estudio aleatorizado y controlado sobre el empleo de risperidona, en dosis de 1 a 4 mg/día, no mejoraron la impulsividad ni la agresión; en estudios abiertos e informes de casos se observó que la ziprasidona (102 mg/día durante 2 semanas) mejoró la depresión, la irritabilidad, la ansiedad, la sensibilidad interpersonal y la agitación, en tanto que la clozapina (43.8 a 421 mg/día) redujo la agresión, la suicidalidad y la autoagresión, y la quetiapina (400 a 800 mg/día durante 6 a 8 meses) mejoró la irritabilidad, la ansiedad, la autoagresión y la suicidalidad. En 2 estudios aleatorizados y controlados en pacientes con TLP y depresión, el haloperidol (4.8 o 3.9 mg/día) mostró resultados dispares sobre la irritabilidad, sin efectos sobre la ansiedad. En pacientes con TLP sin depresión, se observó que la administración de 20 mg de flupentixol por vía intramuscular cada 4 semanas durante 6 meses se asoció con la reducción significativa de los intentos de suicidio.

En resumen, en pacientes con TLP y depresión en TDC, la olanzapina mostró una mejoría limitada sobre la depresión, sin efecto sobre la ansiedad, la irritabilidad, la autoagresión y las internaciones de emergencia. El aripiprazol, por su parte, mostró un efecto notorio sobre la depresión y la irritabilidad, con efectos moderados sobre la ansiedad y la sensibilidad interpersonal, y el haloperidol mostró resultados dispares sobre la irritabilidad y, en uno de los estudios, se vinculó con empeoramiento de la depresión. En pacientes con TLP sin depresión, la olanzapina mostró resultados dispares, ya que en un estudio se observaron mejorías en la depresión, la irritabilidad, la ansiedad y la sensibilidad interpersonal, mientras que en otro no se observaron esos resultados y en un tercer estudio se detectaron mejorías en la depresión y en la irritabilidad de forma más veloz que con fluoxetina. Con antipsicóticos típicos no se observaron mejorías en la depresión y, sobre la ansiedad, los resultados fueron dispares; sin embargo, un estudio mostró una mejoría en lo concerniente a intentos de suicidio con dosis bajas de flupentixol administradas por vía intramuscular.

Estabilizadores del estado de ánimo

En estudios aleatorizados y controlados con carbamazepina en pacientes con TLP y depresión, se observaron resultados dispares respecto de la depresión, la irritabilidad, la ansiedad, la suicidalidad y la sensibilidad interpersonal. En un estudio abierto con oxcarbamazepina en dosis de 1 315.4 mg/día durante 12 semanas en pacientes sin depresión, se observó mejoría en la ansiedad, la irritabilidad y la sensibilidad interpersonal. En un estudio con divalproato de sodio en dosis terapéuticas (valproemia de 50 µg a 100 µg/ml) durante 24 semanas no se observó una mejoría de la depresión en pacientes con trastorno bipolar II, aunque sí un efecto leve sobre la irritabilidad (OAS-M, TE: -0.3) y mayor efecto sobre la sensibilidad interpersonal (SCL-90, TE: -1.06). En otro estudio con ese fármaco en dosis terapéuticas durante 12 semanas, en pacientes con antecedentes de agresión física, se observó un efecto muy leve sobre la agresividad impulsiva (OAS-M, TE: -0.15). Un estudio aleatorizado y controlado en pacientes con dificultad en el control de la irritabilidad sin depresión, se observó que lamotrigina en dosis de 200 mg/día durante 8 semanas mejoró diversos parámetros relacionados con la irritabilidad y su control (STAXI, TE: -1.06). Se registraron 2 estudios con litio; en uno de ellos se observó mejoría de las fluctuaciones anímicas y en el otro no se logró demostrar una mejoría en la depresión, la irritabilidad o la suicidalidad. Un estudio en un paciente con TLP, trastorno bipolar II y autoagresividad mostró, con el uso de 200 mg/día de topiramato, una mejoría sostenida de la autoagresividad. Asimismo, en un estudio aleatorizado y controlado con topiramato en dosis de 250 mg/día durante 8 semanas se observaron efectos beneficiosos sobre la irritabilidad y su control (STAXI, TE: 2.74); y en otro estudio que excluyó pacientes con ideación suicida, el empleo de 200 mg/día de topiramato durante 10 semanas se relacionó con mejorías en la hostilidad (SCL-90, TE: -3.10), la ansiedad (TE: -1.40), la sensibilidad interpersonal (TE: -0.92) y la somatización (TE: -1.11).

En resumen, se requiere de estudios aleatorizados y controlados para confirmar la eficacia observada con la oxcarbamazepina y para establecer resultados uniformes respecto de la carbamazepina y el litio. Por otro lado, en pacientes con trastorno bipolar y TLP, se observó que el divalproato de sodio presenta un efecto leve sobre la irritabilidad y un efecto moderado sobre la sensibilidad interpersonal; en pacientes con agresividad impulsiva, este fármaco mostró un efecto muy leve sobre la agresión. Finalmente, con el empleo de topiramato en un estudio se observó mejoría al evaluar la suicidalidad, lo que no pudo confirmarse en otro estudio debido a la exclusión de pacientes con ese antecedente. El topiramato mostró, además, un efecto notorio sobre la irritabilidad en pacientes con dificultad en esa esfera sintomática, y en pacientes con TLP y depresión, resultó beneficioso para el tratamiento de la irritabilidad, la ansiedad, la sensibilidad interpersonal y la somatización. 

Otros fármacos y tratamientos alternativos

En estudios que evaluaron pacientes con TLP que recibieron alprazolam, se observaron resultados dispares con respecto a la eficacia de la droga sobre la depresión, la irritabilidad, la autoagresión, la ansiedad y la sensibilidad interpersonal. Se debe tener en cuenta que los pacientes con TLP que reciben benzodiazepinas presentan más dificultad para interrumpirlas, señala la autora.

En un estudio en el que participaron 76 pacientes con dependencia de benzodiazepinas asignados a terapia cognitivo comportamental (conductual) o a un tratamiento convencional, se observó que ningún paciente con TLP pudo abandonar los fármacos, frente al 20% del total de participantes que sí lo logró (p = 0.008). En un estudio aleatorizado y controlado en el que participaron 20 individuos con TLP, 40 con otros trastornos de la personalidad y 77 sin ninguno de esos trastornos, se comparó la eficacia de 10.5 sesiones de terapia electroconvulsiva (TEC) para tratar la depresión y, aunque se observó una reducción en la HDRS (de 38.4 ± 6.5 a 21.5 ± 11.7) en pacientes con TLP, la eficacia fue mayor en aquellos con otros trastornos de la personalidad (reducción de 12.0 ± 8.3) o sin ninguno de ellos (reducción de 10.3 ± 8.0). Además, los pacientes con TLP mostraron menor tendencia a la remisión (con TLP, 22%; con otros trastornos, 56%; sin ninguno, 70%, p = 0.001). Un estudio demostró mejoría de las conductas autoagresivas en un paciente que recibió naltrexona en dosis de 50 mg/día, que se mantuvo luego de 32 semanas. Este resultado fue coherente con los de otros estudios posteriores: en uno de ellos, la administración de 50 mg/día de naltrexona durante 10.7 semanas se asoció con reducción de las conductas autoagresivas; en otro trabajo, los participantes recibieron 50 a 100 mg/día del mismo fármaco y en la mayoría mejoró su ideación autoagresiva a las 2 semanas. Asimismo, un estudio en el que se evaluó el uso de naltrexona en dosis de 25 mg a 100 mg cuatro veces por día durante 3 semanas mostró mejoría en los síntomas disociativos y recuerdos vívidos. Por otro lado, un estudio en el que un grupo de pacientes en TDC recibió naloxona en dosis de 0.4 mg/día por vía intravenosa no mostró mejorías en los episodios disociativos agudos. Por último, en un estudio aleatorizado y controlado con pacientes sin depresión que recibieron, durante 8 semanas, 1 g/día de ácido etil-eicosapentaenoico, un ácido graso omega-3, se observó un efecto moderado sobre la depresión (MADRS, TE: -0.48) y leve sobre la irritabilidad (OAS-M, TE: -0.35).

En conclusión, los estudios mostraron que se requiere precaución al prescribir benzodiazepinas en pacientes con TLP. También se observó que la eficacia de la TEC es menor que en pacientes con otros trastornos de la personalidad o sin ninguno. Por otro lado, se observó que la naltrexona sería útil para el tratamiento de las conductas autoagresivas, los recuerdos vívidos y los síntomas disociativos, sin observarse eficacia respecto de los episodios disociativos agudos con 0.4 mg de naloxona por vía intravenosa. Por último, en pacientes con TLP sin depresión, los ácidos grasos omega-3 mostraron un efecto leve sobre la depresión y la irritabilidad.

Discusión

Los resultados de los estudios demostraron que, en pacientes con TLP y depresión, la fluoxetina junto con la terapia interpersonal parece un tratamiento eficaz para la depresión, el funcionamiento social y otras características de la personalidad. Si los pacientes reciben TDC, el agregado de fluoxetina no traería beneficios adicionales en lo que respecta a la depresión, la irritabilidad y la suicidalidad, pero el agregado de olanzapina sí mejoraría la depresión. El aripiprazol también parece un agente beneficioso para tratar la depresión, la irritabilidad, la ansiedad, la sensibilidad interpersonal y la ideación paranoide, mientras que el topiramato sería eficaz para el tratamiento de la irritabilidad, la ansiedad y la sensibilidad interpersonal, pero no demostró efectos beneficiosos sobre la depresión. Por último, se debe destacar que hay poca evidencia que justifique el uso de fluoxetina acompañado de una estrategia clínica para tratar la depresión, y que la TEC mostró una reducción de síntomas depresivos menor que en pacientes sin TLP.

La experta concluye que los resultados de los estudios en pacientes con TLP sin depresión no justifican el uso de fluoxetina o fluvoxamina para tratar la depresión, la irritabilidad o la impulsividad, aunque la fluvoxamina tendría un efecto leve, beneficioso, sobre los cambios abruptos del estado de ánimo. En estos pacientes, la olanzapina no mostró efectos significativamente mejores que el placebo para el tratamiento del estado de ánimo, la irritabilidad y la sensibilidad interpersonal, aunque mejoraría la depresión y la irritabilidad de forma más rápida que la fluoxetina. Por último, con los ácidos grasos omega-3 se observó un efecto leve sobre la depresión y la irritabilidad.

En pacientes con TLP y agresividad impulsiva, la fluoxetina mostró un efecto notorio sobre la irritabilidad, sin efectos sobre el ánimo o la ansiedad, mientras que con divalproato de sodio se observó un efecto leve sobre la irritabilidad. En pacientes con dificultad en el control de la irritabilidad, se observó un efecto significativo del topiramato y la lamotrigina según las escalas que evalúan la irritabilidad.

La mayoría de los estudios sobre tratamiento farmacológico en pacientes con TLP son de diseño abierto o aleatorizado y controlados, pero no han sido repetidos para confirmar los resultados. Es por ello que se requiere mayor información para justificar las recomendaciones en este grupo de pacientes, señala la autora. Aunque en los estudios de pacientes con TLP se observan beneficios significativos con el tratamiento farmacológico, aún se considera de primera elección la TDC y la internación parcial orientada psicoanalíticamente. De todas formas, también se ha demostrado el beneficio del agregado de medicación al tratamiento de pacientes con TLP en TDC.
 

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