Efectividad del interferón peguilado alfa 2a más ribavirina para la hepatitis crónica C

Resumen

Antecedentes. En la actualidad el tratamiento estándar y consensuado de la infección crónica por el virus de la hepatitis C se basa en la combinación de dos fármacos: interferón peguilado y ribavirina. Este esquema logra, según estudios aleatorizados y controlados, la erradicación viral en el 54% al 56% de los pacientes tratados (42% a 46% de los pacientes infectados por genotipo 1 y 76% a 82% de los infectados con genotipos 2 ó 3).

Objetivo. Evaluar la efectividad del tratamiento combinado de la hepatitis crónica C con interferón peguilado alfa 2a más ribavirina en la práctica clínica diaria.

Pacientes y métodos. Se incluyeron todos los pacientes con hepatitis crónica C tratados por los autores en el período comprendido entre enero de 2001 y julio de 2008 que recibieron el tratamiento combinado (interferón peguilado alfa 2a más ribavirina). Todos los pacientes que completaron el tratamiento y aquellos que lo suspendieron precozmente fueron incluidos en el análisis.

Resultados. En este estudio retrospectivo y multicéntrico se enrolaron 75 pacientes con hepatitis crónica C que recibieron tratamiento con interferón peguilado alfa 2a más ribavirina (60% pertenecían al sexo masculino, 58,6% estaban infectados por el genotipo 1, 31,5% tenían cirrosis y la edad promedio fue de 42,3 años). La respuesta virológica sostenida global según la intención de tratar se observó en 37 pacientes (49%).

Conclusiones. Los resultados globales sobre la respuesta virológica sostenida observados en la práctica clínica diaria mostraron valores cercanos a los publicados por los estudios controlados y aleatorizados.

Introducción:


En la actualidad el tratamiento estándar y consensuado de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) se basa en la combinación de dos fármacos: interferón peguilado (IFN PEG) más ribavirina.¹ La desaparición completa y mantenida del ARN del VHC es el principal objetivo del tratamiento. Se define como respuesta virológica la desaparición del ARN viral del suero y ésta es sostenida cuando el ARN permanece negativo 6 meses después de completado el tratamiento (RVS). Se considera recaída virológica cuando el ARN es negativo al final del tratamiento y positivo a los 6 meses de terminado el mismo. La negativización o disminución de 2 log de la carga basal al cabo de 12 semanas se denomina respuesta virológica precoz (RVP). Aquellos pacientes con genotipo 1 que no logran una RVP tienen una posibilidad menor del 2% de alcanzar una RVS.² Así, para los pacientes con genotipo 1, es indispensable contar con la determinación del ARN del VHC en la semana 12 y suspender el tratamiento en caso de ausencia de RVP. El esquema combinado (IFN PEG más ribavirina) logra, según estudios aleatorizados y controlados, la erradicación viral en el 54% al 56% de los pacientes tratados (42% a 46% de los pacientes infectados por el genotipo 1 y 76% a 82% de los infectados por los genotipos 2 ó 3).^3,4 Además del genotipo no 1 y el cumplimiento del tratamiento en dosis y duración, el otro factor claramente asociado con el éxito terapéutico es la ausencia de cirrosis.⁵ La mayoría de los datos acerca de la eficacia del tratamiento está basada en los resultados de estudios controlados, donde los pacientes que se incluyen son altamente seleccionados, los médicos a cargo están dedicados exclusivamente a la enfermedad hepática y los protocolos de investigación cubren los gastos generados directa e indirectamente por el tratamiento. Pero hay pocos datos de lo que sucede cuando este tratamiento se aplica en la práctica clínica diaria, sin protocolos de investigación de por medio, donde el médico actuante evalúa la indicación y probabilidades de respuesta al tratamiento en forma individual y ofrece al paciente la oportunidad de tratarse aún si no se trata del candidato "ideal".

El objetivo del presente estudio fue conocer la efectividad del tratamiento de la infección crónica por el VHC en pacientes tratados fuera de protocolos de investigación (es decir, en la práctica clínica diaria) y cotejar si estos resultados reproducen los resultados publicados en estudios clínicos prospectivos, controlados y aleatorizados. El objetivo primario fue la evaluación de la respuesta virológica sostenida (RVS) como parámetro de efectividad y el objetivo secundario fue la estimación de las suspensiones precoces como medida de la tolerabilidad.

Pacientes y métodos

Se analizaron los datos obtenidos de los registros clínicos de todos los pacientes tratados por los autores en el período comprendido entre enero de 2001 y julio de 2008. Se incluyeron todos los pacientes que recibieron al menos una dosis de su primer tratamiento contra la infección crónica por VHC con la combinación de IFN PEG alfa 2a (único IFN PEG disponible en el mercado uruguayo) y ribavirina. Los datos provinieron de pacientes del medio mutual, estatal y privado. Las dosis utilizadas fueron 180 μg semanales de IFN PEG alfa 2a y 800 mg diarios de ribavirina en el genotipo no 1 o 1.000 a 1.200 mg diarios en el genotipo 1 (1.200 mg cuando el peso corporal superaba los 70 kg). Al momento del análisis se consideraron todos los pacientes que habían terminado el tratamiento, ya sea por cumplir con el total del esquema propuesto o por haberlo suspendido por intolerancia o falta de respuesta. Las siguientes circunstancias fueron consideradas por todos los autores del estudio como contraindicaciones para el tratamiento: cirrosis descompensada, carcinoma hepatocelular, plaquetopenia menor de 50.000 por mm³, embarazo o lactancia, enfermedad psiquiátrica severa, enfermedad cardiopulmonar severa, abuso de sustancias (incluido el alcoholismo), trasplante de órganos sólidos. La cirrosis compensada no fue una contraindicación.

Se consideró efectividad primaria la presencia de RVS definida como la indetectabilidad del ARN del VHC en sangre, mediante ensayo cualitativo de la reacción en cadena de la polimerasa (nested PCR) a las 24 semanas de terminado el tratamiento (48 semanas luego de iniciado para los genotipos 2-3 y 72 semanas para los genotipos 1 y 4). Los niveles de ARN fueron determinados por PCR cuantitativa (Cobas Amplicor HCV Monitor v 2.0, Roche Diagnostics) basal y a las 12 semanas y con PCR cualitativa (nested PCR) al finalizar el tratamiento (24 ó 48 semanas según genotipo).

La RVP se definió como ARN del VHC indetectable (nested PCR cualitativo) o descenso ≥ 2 log respecto al nivel basal (Cobas Amplicor Monitor VHC test v2.0) a la semana 12 de iniciado el tratamiento, indicada solo en casos de infección por genotipo 1 ó 4.

Los datos fueron ingresados en una base de datos y analizados estadísticamente utilizando el SPSS® 14.0 para Windows® (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

Resultados

Se trata de un estudio retrospectivo, multicéntrico en el que se enrolaron 75 pacientes con infección crónica por VHC que recibieron tratamiento con PEG IFN alfa 2a más ribavirina. El 95% de los pacientes comenzó su tratamiento a partir de 2005. Las transfusiones y la adicción a drogas fueron las principales vías de adquisición de la infección (26,6% y 24%, respectivamente). La edad promedio fue de 42,3 años (rango 20 a 63 años). Los hombres representaron el 60% de la población. En 57 casos se disponía del estudio histológico del hígado evidenciando cirrosis en 18 casos (31,5%). Once pacientes eran hemofílicos, 1 tenía coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), (con carga viral de VIH negativa y recuento de CD4 normal). En todos los casos se disponía de la genotipificación viral, correspondiendo 44 casos al genotipo 1, 29 al genotipo 3, 1 al genotipo 2 y 1 al genotipo 4. En 65 casos se obtuvo el dato de la carga viral pretratamiento: 44 pacientes tenían carga viral igual o mayor a 400.000 UI/ml (36 casos mayores a 700.000 UI/ml) y 21 tenían carga viral menor a 400.000 UI/ml (Tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas y datos pretratamiento.

* 11 casos correspondían a pacientes hemofílicos
** 82% > 700.000 UI/ml