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Pruebas diagnósticas | 25 OCT 10
Poliartritis simétrica de reciente comienzo
Criterios fundamentales y pasos a seguir para el diagnóstico de la poliartritis simétrica.
Autor: Dres. Allan Binder, Spencer Ellis BMJ 2010;340:c3110

Presentación de un caso

Una mujer de 32 años consulta a su médico de cabecera porque desde hace 1 mes siente dolor en las manos y los pies y mayor cansancio, los que atribuye al parto y la atención de su hijo de 6 meses. Presenta rigidez matinal de 1 hora de duración y siente alivio al tomar ibuprofeno. Tiene antecedentes personales importantes como psoriasis, infecciones recientes o diarrea. Se observa tumefacción en las muñecas y sensibilidad a la compresión de sus articulaciones metatarsofalángicas.

¿Cuáles son los estudios que deben solicitarse?

Teniendo en cuenta que esta paciente tiene afectación poliarticular, rigidez matinal y respuesta a los agentes anti-inflamatorios se debe sospechar una artritis inflamatoria aunque la evolución de la artritis inflamatoria precoz es muy variable. En un período de 1 año, un estudio sueco poblacional identificó 151 casos nuevos de artritis inflamatoria indiferenciada de reciente comienzo. Cuando 1 años más tarde se volvieron a evaluar, el 21% de los pacientes tenía diagnóstico de artritis reumatoidea (AR); el 36% todavía tenía artritis no diferenciada y, el 7%, tenía diagnóstico de artritis psoriásica. En otros estudios recientes, al año, un tercio de los pacientes con artritis indiferenciada había evolucionado hacia la AR mientras que en el 40-50% de los casos se autolimitó. El inicio poliarticular y la participación de las pequeñas articulaciones fueron predictores de una evolución desfavorable.

Para confirmar el diagnóstico de AR y establecer el pronóstico probable son útiles el hemograma completo, la velocidad de sedimentación globular (ESG), la proteína C reactiva y el péptido anticíclico  citrulinado (anti-CCP) (o factor reumatoide). Entre las investigaciones iniciales realizadas a la paciente se buscaron otros anticuerpos como los antinucleares y los nucleares extraíbles, ya que no tenía síntomas de sequedad (ojos y boca secos), pérdida del cabello, eritema malar, fotosensibilidad o fenómeno de Raynaud que hicieran sospechar el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren. Las radiografías de las manos y los pies pueden ayudar al diagnóstico mostrando la erosión o el estrechamiento de los espacios articulares pero suelen ser normales y ante la sospecha de AR no se debe retrasar la derivacón urgente al reumatólogo. Si ya en la presentación hay signos radiográficos, existe la probabilidad de un mal pronóstico.

Predictores independientes de evolución desfavorable de la artritis indiferenciado de reciente aparición

• Inicio poliarticular.
• Anti-CCP positivo.
• Factor reumatoide positivo.
• Erosión en las radiografías en la presentación.
• Duración de la enfermedad > 3-6 meses.

Proteína C reactiva o ESG

En la artritis inflamatoria, la proteína C reactiva y la ESG pueden estar elevadas en diversos grados pero pueden ser normales en el 40% de los pacientes en la tapa inicial de la enfermedad sin que ello excluya el diagnóstico de AR. Cuando la ESG es >100 mm/h o la proteína C reactiva es >120 mg/l es necesario considerar otros diagnósticos como la infección, la vasculitis o la artritis por depósito de cristales. En los pacientes con proteínas de fase aguda y sospecha de AR, el hemograma completo puede mostrar también una leve anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 90-10 g/l) y un recuento de plaquetas aumentado.

Factor reumatoideo o anti-CCP

Un aumento importante del factor reumatoideo aumenta mucho la probabilidad de estar frente a una AR precoz, particularmente en pacientes que comienzan con artritis poliarticular; se correlaciona con una evolución menos favorable. El factor reumatoideo está presente en el 38% de los pacientes con AR y puede ser un resultado positivo falso en muchas otras enfermedades como el lupus, el síndrome de Sjögren, las infecciones agudas y crónicas, la crioglobulinemia y los trastornos linfoproliferativos. También se encuentra en el 1-2% de los individuos sanos, aumentando al 20% hacia los 65 años. El anti-CCP es un anticuerpo con mayor especificidad que el factor reumatoideo de la AR y debe ser solicitado con preferencia al mismo. El anti-CCP es particularmente útil en pacientes con factor reumatoideo negativo en quienes que se sospeche AR. El anti-CCP ha demostrado ser el principal factor predictivo independiente de progresión radiográfica (Riesgo Relativo [RR]: 4,0), sobre todo cuando los títulos son mayores (>200 U/ml). El factor reumatoideo también se correlaciona claramente con el daño radiológico (RR: 3,1)

Evolución

Teniendo en cuenta las características clínicas de la paciente presentada, su médico de cabecera la derivó con urgencia al reumatólogo, a pesar de tener el hemograma, la ESG, la proteína C reactiva y el factor reumatoideo normales como así las radiografías de las manos y los pies. Se le hicieron nuevos estudios que dieron anormales, entre ellos los anticuerpos anti-CCP positivos (>600 U/ml) y la presencia de signos de sinovitis activa sin erosión en la ecografía de alta resolución de las muñecas con Doppler color. Una opción útil para identificar las lesiones articulares (sinovitis. anormalidad de los tejidos blandos, edema óseo y erosión articular) muchos meses antes de la aparición de los signos radiográficos, es la resonancia magnética.  Otras pruebas adicionales realizadas por el reumatólogo llevaron al diagnóstico de AR. Como la paciente no estaba amamantando ni tenía planes de embarazo, se inició el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, de conformidad con las recomendaciones para Inglaterra, Gales, e Irlanda del Norte de la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).8  La AR afecta a 29 mujeres y 18 hombres/100.000 personas al año, con un número similar de pacientes en Suecia y el Reino Unido. Se desconoce la causa de la enfermedad pero se consideran importantes los factores genéticos y ambientales. El inicio suele ser gradual, pero debe diferenciarse de las enfermedades autolimitadas lo antes posible, para proceder al tratamiento de los pacientes con alto riesgo de daño articular, dada la creciente evidencia de que la intervención terapéutica precoz mejora el control y reduce el daño. También es importante diferenciar la AR de las artropatías autolimitadas para evitar el uso innecesario de medicamentos potencialmente tóxicos.

Los criterios formales de diagnóstico de AR no son aplicables a la enfermedad en su forma temprana y no se pueden utilizar para tomar decisiones terapéuticas. Sin embargo, los estudios prospectivos han identificado otros factores asociados con resultados desfavorables que pueden ser utilizados para apoyar la necesidad de derivación urgente a un reumatólogo para el tratamiento con modificadores de la enfermedad, siguiendo las guías NICE, europeas y estadounidenses. El factor de necrosis anti-tumoral y otros agentes biológicos han hecho posible el tratamiento de la AR con tanta eficacia que el objetivo es alcanzar una actividad baja de la enfermedad en 3 a 6 meses en la mayoría de los pacientes.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

Referencias

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3. Mjaavatten MD, Haugen AJ, Helgetveit K, Nygaard H, Sidenvall 3 G, Uhlig T, et al. Pattern of joint involvement and other disease characteristics in 634 patients with arthritis of less than 16 weeks’ duration. J Rheumatol 2009;36:1401-6.
4. Mjaavatten MD, Uhlig T, Haugen AJ, Nygaard H, Sidenvall G, 4 Helgetveit K, et al. Positive anti-citrullinated protein antibody status and small joint arthritis are consistent predictors of chronic disease in patients with very early arthritis: results from the NOR-VEAC cohort. Arthritis Res Ther 2009;11:R146.
5. Syversen SW, Gaarder PI, Goll GL, Ødegård S, Haavardsholm EA, 5 Mowinckel P, et al. High anti-cyclic citrullinated peptide levels and an algorithm of four variables predict radiographic progression in patients with rheumatoid arthritis: results from a 10-year longitudinal study. Ann Rheum Dis 2008;67:212-7.
6. Sokka T, Pincus T. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive 6 protein, or rheumatoid factor are normal at presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004: analyses from Finland and the United States. J Rheumatol 2009;36:1387-90.
7. Østergaard M, Pedersen SJ, Døhn UM. Imaging in rheumatoid 7 arthritis—status and recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed tomography and conventional radiography. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:1019-44.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Rheumatoid 8 arthritis: the management of rheumatoid arthritis in adults. (Clinical guideline 79.) 2009.
9. Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DGI, Silman AJ. The 9 incidence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: Results from the Norfolk Arthritis Register. Br J Rheum 1994;33:735-9.
10. Van Dongen H, van Aken J, Lard LR, Visser K, Ronday HK, Hulsmans 10 HM, et al. Efficacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis: a double-blind randomized placebo controlled trial. Arthritis Rheum 2007;56:1424-32.
11. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, 11 et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
12. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery 12 P, Gaujoux-Viala C, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75.
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14. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld FC, Boumpas 14 D, Burmester G, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7.

 

Comentarios

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Lic. Amalia Carrera de Salado   Hace más de un año
Sr. Oscar Godoy Beaudout

Muy interesante su comentario, nadie sabe ese sufrimiento, sino el que lo vive, hace muchos años fui diagnosticada con artritis reumatoidea. He tomado una gama de medicamentos ordenados por reumatòlogo, como usted lo dice medicamentos "modificadores del curso de la enfermedad". Aquì estoy en el momento que escribo estas lìneas con dolor en mùltiples articulaciones, sensaciòn de tener fiebre, atada por probable daño hepàtico,sin poder tomar ni el bendito acetaminofen. Pero soy una mujer luchadora que se enfrenta a los dolores con entereza, mientras en el trabajo saltan y brincan sin dolores , yo tambièn lo hago con dolores y trato de cumplir al 100% con mis actividades que son de mi competencia y extracurriculares. Pero como vamos a contrarrestar esa enfermedad que nos ha tocado en la vida?, sino enfrentàndola. "Un reumatismo sin esperanza de curación puede ser eliminado con una extracción dental".
Aqui vemos la importancia del cuidado dental, que hay que promoverlo a todos los niveles. Otra punto, que otras alternativas tendrìamos los pacientes con estas patologìas dolorosas para contrarrrestarlas. Serìa interesante que en Intramed apareciera un artìculo con evidencias cientìficas relacionadas con este tema.
Gracias.
Saludos y bendiciones
Amalia.

Sr. Oscar Godoy Beaudout   Hace más de un año
Me parece increíble que no se mencione por ningún lado lo que ya Hipócrates sabía,:
"Un reumatismo sin eperanza de curación puede ser eliminado con una extracción dental".
Personalmente he tratado pacientes con polimialgia reumática, mandando al dentista para sacar puentes dentarios excesivamente cargados a la amalgama. Artritis reumatoide con un factor reumatoídeo de 1.280, haciendo extraer dientes con infección de raíz.
La asociación de patología dental con patología articular y otras, se sabe desde antes de Cristo, si, leyeron bien, ya habían escritos sobre este tema, y en nuestra era moderna en vez de ir a la causa del problema atacamos los síntomas, con medicamentos "modificadores del curso de la enfermedad", pero en ningún caso etiológicos.
Por favor, busquen lo que se llama odontología neurofocal, hay en internet información suficiente, miles de pacientes sanarían si nos acordáramos de lo que el mismo Hipócrates enseñaba.
No crean que los casos son pocos, son por miles, pero como focalmente no hay síntomas, (en dentadura) entonces no hacemos la correlación diagnóstica.
Por favor, dejemos de hacer ricos a las compañías farmacéuticas a costa del sufrimiento de nuestros pacientes, y de nuestro prestigio.
Dr. daniel antonio gonzalez manrique   Hace más de un año
me guastaria qu hicieran comentarios siempre de lasactividades fisicas que podrian ser de ayuda a este tipo de pacientes gracias .


popr favor cual es al experiencia que se tiene con la rifaximina para las via digestivas nuevamente gracias
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