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Estrategia terapéutica | 28 FEB 11
El plan terapéutico debe adaptarse a las necesidades del paciente esquizofrénico
El objetivo del tratamiento de los pacientes esquizofrénicos es disminuir la sintomatología, mejorar la calidad de vida y el funcionamiento social y lograr la recuperación y el alcance de objetivos personales.
Autor: Dres. Lehman A, Lieberman J, Kreyenbuhl J Fuente: SIIC APA Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders 1-54, Feb 2004

Plan terapéutico para los pacientes con esquizofrenia
Con fines prácticos, el tratamiento de la esquizofrenia puede dividirse en tres fases. La fase aguda comienza con la exacerbación sintomática y finaliza una vez que el cuadro retorna al nivel basal. La fase de estabilización es una etapa de transición hasta llegar a la fase estable y, junto con la fase aguda, demora unos seis meses en cumplirse. Por último, la fase estable tiene el objetivo de rehabilitar al paciente mediante su recuperación y la estabilización de su funcionamiento social. Siempre es fundamental contar con un plan terapéutico a corto y a largo plazo adaptado a las necesidades de cada paciente. El objetivo del tratamiento de los pacientes esquizofrénicos es disminuir la sintomatología, mejorar la calidad de vida y el funcionamiento, y lograr la recuperación y el alcance de objetivos personales.

En primer lugar es necesario realizar una evaluación sintomática y diagnóstica adecuada y actualizarla según la evolución y las circunstancias del paciente. Es fundamental identificar los objetivos de cada tratamiento y tener expectativas realistas sobre el nivel de mejoría posible en cada caso. Entre las escalas disponibles para la evaluación objetiva de los pacientes se incluye la Structured Clinical Interview for DSM-IV, la Abnormal Involuntary Movement Scale, la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).

Una vez que el paciente fue evaluado en forma adecuada en términos diagnósticos, clínicos y psicosociales será necesario crear un plan terapéutico. Esto incluye la elección de la modalidad y el contexto de tratamiento, que serán reconsiderados a medida que el individuo evoluciona. La creación de una alianza con el paciente y la promoción del cumplimiento terapéutico son un pilar importante y se ven favorecidas por la atención continua con un mismo psiquiatra. El conocimiento de las aspiraciones, objetivos y actitudes del paciente hacia el tratamiento y de los factores socioeconómicos que pueden obstaculizarlo, así como la integración de la familia en el proceso terapéutico son esenciales para mejorar el cumplimiento.
 
La educación del paciente y sus familiares respecto de los signos de alarma para la aparición de recaídas es otro tema fundamental ya que puede prevenir la aparición de cuadros floridos. Asimismo, la evaluación y el tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas, sociales y médicas deben ser oportunos y, de ser posible, efectuarse en un contexto interdisciplinario. Dado que las circunstancias sociales y el funcionamiento de los pacientes afectan significativamente el cumplimiento y la respuesta al tratamiento, su consideración es de suma importancia para lograr resultados satisfactorios. Es posible que intervengan diferentes profesionales durante el curso terapéutico. Por este motivo, la documentación de las prácticas efectuadas y de la respuesta del paciente es otro punto de importancia para lograr la continuidad terapéutica a pesar del cambio de profesional.

Fase aguda

Durante esta fase, el objetivo es prevenir el daño, controlar la conducta, disminuir la gravedad sintomática, conocer los factores desencadenantes del episodio agudo, generar una alianza, formular un plan terapéutico y asegurar la contención del paciente en la comunidad. El desafío principal será administrar el tratamiento farmacológico y aplicar la intervención psicosocial correcta según la situación del paciente. La evaluación debe involucrar aspectos psiquiátricos y médicos aportados por el examen clínico y la familia. La intervención familiar es fundamental especialmente en caso de riesgo para el paciente o terceros. En muchos casos, la agitación o la agresividad requerirán un tratamiento sin consentimiento del paciente.

El cumplimiento terapéutico y los motivos de falta de adhesión o exacerbación sintomática deben evaluarse en forma minuciosa, al igual que la posibilidad de interacciones farmacológicas y de consumo de sustancias. El peso corporal, los signos vitales y la evaluación mediante diagnóstico por imágenes son fundamentales en caso de psicosis de inicio reciente o presentación clínica atípica. La ideación suicida requiere precauciones especiales, al igual que la evaluación del riesgo actual y de los antecedentes de intento de suicidio. Esto es especialmente importante en presencia de un plan suicida y de factores de riesgo como las alucinaciones, la ansiedad, los síntomas extrapiramidales o el consumo de sustancias. La intervención psicosocial durante la fase aguda tiene como fin disminuir los factores estresantes ambientales y generar una alianza terapéutica con el psiquiatra y el resto del equipo tratante. La psicoeducación del paciente deberá adaptarse a su capacidad de comprensión. No debe olvidarse que éste es un momento propicio para la integración de la familia en el tratamiento.

En casi todos los casos será necesario administrar antipsicóticos lo más rápido posible debido al malestar y el riesgo que genera la sintomatología aguda. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda efectuar análisis de laboratorio y, en la medida de lo posible, discutir los riesgos y beneficios con el paciente para generar una alianza terapéutica y favorecer el cumplimiento. La información sobre los efectos adversos agudos de las drogas también favorece el cumplimiento. En presencia de agitación es de utilidad el tratamiento combinado con antipsicóticos y benzodiazepinas. La existencia de diferentes formulaciones farmacológicas permitirá administrar el tratamiento aún cuando la vía oral no sea posible. Si el paciente se niega a recibir medicación es útil la búsqueda de colaboración familiar y, si es necesario, el tratamiento se administrará igualmente de acuerdo con la legislación vigente.

A la hora de elegir el antipsicótico a administrar debe considerarse el antecedente de respuesta antipsicótica, el perfil de eventos adversos y la preferencia del paciente. Las opciones de primera línea son los antipsicóticos atípicos ya que el riesgo de síntomas extrapiramidales y discinesias tardías vinculado con su administración es bajo. No obstante, aún se discute su balance riesgo-beneficio en comparación con los antipsicóticos típicos.

Estos últimos se elegirán si el paciente tiene antecedentes de buena respuesta o preferencias ante su administración. En caso de cumplimiento inadecuado será de utilidad el empleo de formulaciones parenterales de acción prolongada. La dosis a administrar y su titulación deberán permitir una respuesta terapéutica efectiva y asociarse con un riesgo bajo de intolerabilidad.

El agregado de drogas adyuvantes es frecuente durante la fase aguda debido a la presencia de comorbilidades, síntomas asociados o residuales, trastornos del sueño o efectos adversos del antipsicótico. Entre dichas drogas se incluyen las benzodiazepinas, los estabilizadores del estado de ánimo, los beta bloqueantes, los antidepresivos y los antiparkinsonianos. En caso de síntomas graves y ausencia de respuesta al tratamiento antipsicótico puede ser necesaria la aplicación de terapia electroconvulsiva.

Fase de estabilización

El objetivo de la fase de estabilización es sostener la remisión, minimizar el estrés y la posibilidad de recaídas, favorecer la adaptación comunitaria del paciente y promover su recuperación. Se recomienda administrar la misma droga y dosis empleadas en la fase anterior durante 6 meses, y efectuar modificaciones para mejorar la tolerabilidad y favorecer el cumplimiento terapéutico. En caso contrario podría tener lugar una recaída. La psicoterapia y la psicoeducación también son factores importantes, al igual que la integración entre los servicios de atención ambulatoria e intrahospitalaria. La adaptación a la vida comunitaria debe realizarse de acuerdo con objetivos realistas ya que las expectativas desmedidas pueden estresar al paciente y aumentar el riesgo de recaídas. Según el nivel de recuperación y motivación del paciente podrán iniciarse otros tratamientos en la esfera psicosocial.  
 
Fase estable

El objetivo de la fase estable es sostener la remisión, minimizar el riesgo y las consecuencias de las recaídas y optimizar el funcionamiento social y la recuperación. Es necesario evaluar la necesidad de modificar el plan terapéutico mediante el monitoreo regular de los eventos adversos. La comunicación con los allegados del paciente deberá mantenerse en la medida de lo posible. El plan terapéutico debe incluir los abordajes farmacológico y psicosocial. En este último se incluyen la terapia y la psicoeducación familiar, el empleo asistido, el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia cognitivo conductual. Estas estrategias pueden ser de utilidad para la prevención de las recaídas y la disminución de la gravedad de los síntomas, objetivos importantes durante la etapa estable. La terapia cognitivo conductual es de utilidad en presencia de síntomas residuales ya que permite que los pacientes afronten mejor su sintomatología.

Una de las características más importantes de los pacientes durante esta fase es la presencia de síntomas negativos residuales. Si bien la información sobre las estrategias terapéuticas destinadas a mejorarlos es limitada, puede sugerirse la utilidad de la terapia cognitivo conductual y de la psicoeducación. La afectación funcional de los pacientes se vincula principalmente con los síntomas negativos y la afectación cognitiva. Las drogas empleadas para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos tienen un efecto limitado sobre dichos síntomas. Por este motivo, es importante considerar las intervenciones psicosociales y la rehabilitación, especialmente el empleo asistido y el entrenamiento en habilidades sociales. Los grupos de apoyo integrados por otros pacientes como los grupos de autoayuda también pueden mejorar la sintomatología y la calidad de vida y ampliar la red social, entre otros beneficios.

El diseño de un plan terapéutico a largo plazo que permita minimizar el riesgo de recaídas y efectos adversos y mejorar los síntomas negativos es fundamental una vez que los pacientes alcanzan la fase estable o de mantenimiento. El empleo de antipsicóticos se asocia con una disminución significativa del riesgo de recaídas. No obstante, la dosis a administrar debe decidirse con cautela ya que si bien el empleo de dosis altas es más efectivo para disminuir la sintomatología también se vincula con un aumento de la cantidad de efectos adversos. Ante un antipsicótico típico, debe administrarse una dosis baja ya que el empleo de dosis altas sólo aumenta el riesgo de intolerabilidad. En general, las dosis terapéuticas de antipsicóticos de segunda generación no provocan síntomas extrapiramidales. Por lo tanto, la administración de dosis efectivas mínimas deberá evaluarse frente a la posibilidad de recaídas. Si bien el tratamiento generalmente es útil para disminuir los síntomas positivos, la mayoría de los pacientes presentan síntomas negativos y cognitivos residuales. Es importante diferenciar los síntomas negativos de los efectos adversos extrapiramidales o de la presencia de depresión. El tratamiento antipsicótico es útil para disminuir las recaídas pero su efectividad depende del cumplimiento del paciente. La continuidad indefinida de la terapia de mantenimiento es superior a la interrupción para disminuir las recaídas. Además, la terapia antipsicótica intermitente aumenta el riesgo de discinesias tardías. Esto debe discutirse con los pacientes. En caso de interrupción, ésta debe ser gradual y acompañarse de psicoeducación con el fin de disminuir el riesgo de recaídas. 

El empleo de agentes adyuvantes durante la fase estable es frecuente en presencia de comorbilidades, efecto antipsicótico insuficiente o efectos adversos. Entre dichos agentes se incluyen los antidepresivos, las benzodiazepinas, los estabilizadores del estado de ánimo y los beta bloqueantes. El empleo de terapia electroconvulsiva durante esta fase puede ser útil en ausencia de tolerabilidad adecuada a la terapia de mantenimiento, aunque también puede aplicarse junto con el tratamiento antipsicótico.

Pacientes con resistencia al tratamiento

Hasta el 30% de los pacientes esquizofrénicos no responden al tratamiento antipsicótico. Asimismo, otro 30% responden en forma parcial y presentan síntomas residuales. Entre los motivos de resistencia al tratamiento se incluye la administración de dosis subóptimas de antipsicóticos, el empleo de drogas inefectivas y el consumo de sustancias. Siempre debe evaluarse el incumplimiento terapéutico y tenerse en cuenta que la respuesta al tratamiento varía entre un paciente y otro, por lo que puede ser necesario administrar otras drogas para optimizarlo. A esto debe sumarse el posible retraso de la aparición de una respuesta terapéutica completa. La clozapina es un antipsicótico con eficacia superior a la de las demás drogas y su administración puede resultar útil en ausencia de respuesta terapéutica adecuada o en presencia de tendencia suicida. El empleo de drogas adyuvantes también puede resultar útil según el tipo de síntomas residuales, al igual que la terapia cognitivo conductual.

Características que influyen sobre el plan terapéutico 

El tratamiento antipsicótico puede ser útil ante la presencia de síntomas prodrómicos en pacientes con antecedentes familiares y alto riesgo de psicosis. En caso de primer episodio psicótico, el tratamiento debe administrarse lo antes posible y puede ser ambulatorio o requerir hospitalización. La modalidad terapéutica se decidirá según la situación de cada paciente. También se destaca que los pacientes que presentan un primer episodio psicótico responden mejor al tratamiento y pueden beneficiarse con el empleo de dosis bajas de antipsicóticos, aunque son más sensibles a la aparición de efectos adversos. De todos modos, deben considerarse los predictores de respuesta desfavorable como el sexo masculino, la psicosis no tratada de larga duración y el nivel elevado de emoción expresada por parte de la familia. Los episodios recurrentes se asocian con un aumento del riesgo de síntomas residuales y de progresión neuroanatómica de la enfermedad. Por lo tanto, la minimización del riesgo de recaídas es fundamental. La discusión con los pacientes permitirá lograr resultados más satisfactorios.

Existen diferentes subtipos de síntomas de esquizofrenia como los negativos y los estados deficitarios. Desafortunadamente, no hay tratamientos específicos para cada uno de ellos, con excepción del empleo de benzodiazepinas en caso de catatonía. Otro tema de importancia es el consumo de sustancias, que se observa en más de un tercio de los pacientes esquizofrénicos. En este caso, el objetivo del tratamiento es el mismo que en ausencia de consumo de sustancias, con el agregado de la disminución del daño, la abstinencia, la prevención de recaídas y la rehabilitación. La administración de antipsicóticos también es de utilidad en estos pacientes

En presencia de síntomas depresivos es necesario diferenciarlos de los efectos adversos de la medicación y de los síntomas negativos de la esquizofrenia, y evaluar la posibilidad de relación con el consumo de sustancias. El cuadro clínico puede mejorar con la administración de antipsicóticos, especialmente de segunda generación. En presencia de depresión mayor grave el tratamiento consiste en la administración de antidepresivos. Dado que el suicidio es la causa principal de muerte entre los pacientes esquizofrénicos, siempre debe indagarse la ideación suicida. En caso de ideación suicida, el paciente deberá ser internado. La clozapina es el antipsicótico más efectivo en estos casos y su administración debe considerarse en los pacientes con cuadros más graves.

El riesgo de agresividad es mayor en presencia de esquizofrenia, especialmente en comorbilidad con abuso de sustancias. Además, el nivel de alucinaciones y conductas bizarras es mayor en presencia de agresividad. La identificación de los factores de riesgo de violencia es importante.

Ante la existencia de riesgo para sí o para terceros se debe indicar la hospitalización. Si hay indicación de sedación podrán emplearse fármacos por vía oral o parenteral. La información sobre la aplicación de estrategias conductuales es limitada.

Las variables demográficas y psicosociales también influyen sobre las características del tratamiento. Entre las más importantes se destacan la situación de calle, los factores culturales, el origen étnico, el sexo, el embarazo, los factores estresantes psicosociales y la edad de los pacientes. Por último, se señala la importancia de las comorbilidades clínicas, cuya frecuencia es elevada en caso de esquizofrenia. Entre los cuadros más habituales se incluyen las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, la diabetes, las enfermedades infecciosas y el abuso de sustancias. Por lo tanto, el riesgo de muerte no relacionada con el suicidio también es elevado en pacientes esquizofrénicos. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir la estrategia terapéutica a aplicar.
 

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