Edema macular | 29 JUN 10

Patofisiología del edema macular diabético

Investigación de los múltiples cambios que se producen en la retina que pueden causar el edema macular diabético.
Autor/a: Dres. Ajay Singh, Jay M. Stewart 

El deterioro visual asociado con la diabetes mellitus (DM) y la patología ocular diabética puede resultar del edema macular diabético (EMD), isquemia macular, hemorragia de vítreo o desprendimiento de retina. De todas estas causas, el EMD es la causa más común de pérdida de visión en esta población de pacientes. Clínicamente se observa el EMD como un engrosamiento de la retina. En la angiografía se ve filtración en la mácula con zonas de acumulación de tinción en donde el edema existe hace más tiempo. Las causas de la pérdida de visión en el EMD son multifactoriales. El estudio de su patofisiología observa en detalle el malfuncionamiento que resulta de esta patología. En el  presente artículo se intenta explicar la patofisiología del EMD que aún no está clara.

En estado fisiológicamente saludable, se produce agua como subproducto metabólico dentro del tejido retiniano neuronal. La actividad metabólica produce agua como producto final de la extracción de electrones y generación de ATP. La presión intraocular normal del ojo continuamente envía líquido hacia la retina. La fuerza generada por este líquido que ingresa en la retina es uno de los mecanismos que la mantienen unida al epitelio pigmentario retiniano (EPR). En condiciones normales, la retina interna se mantiene deshidratada mediante las células gliales como las Muller, mientras que el espacio subretiniano y la retina externa se mantienen secos mediante un mecanismo de bombeo del EPR.  Estas células cuentan con canales especiales denominados acuaporinos que mejoran la permeabilidad de las membranas y permiten el rápido intercambio de fluidos.

La acumulación intrarretiniana de líquido puede desarrollarse debido al colapso de la barrera hemato-retiniana (BHR) o por la mala circulación de líquido desde el tejido retiniano hacia la circulación sistémica. En general, el edema puede desarrollarse por la acumulación de fluidos en el espacio intersticial (extracelular) y luego causar compresión celular o puede acumularse dentro de las células (intracelular y hacer que se hinchen. (Fig. 1)

En caso de edema intracelular, la filtración no se ve en la angiografía, ya que el fluido es intracelular. Se pueden formar quistes secundarios al edema macular por las células de Muller hinchadas y moribundas. Estos quistes llenos de fluidos se encuentras mayormente en la capa nuclear interna y la capa fibrosa de Henle. En la tomografía de coherencia óptica y en histología se ven las fibras de células Muller abarcando los compartimientos llenos de líquido.

Figura 1. Una vez que colapsa la BRB, las capas externa e interna actúan como barrera atrapando los fluidos dentro de la retina. BRB: Barrera hemato retiniana; CAP: capilares; E: edema; GC: capa células ganglionares; IPL: membrana plexiforme interna; NFL: capa fibras nerviosas; OPL: membrana plexiforme externa; PR: fotorreceptores; RPE: epitelio pigmentario retiniano.


Se han podido identificar los cambios que se producen a nivel de los tejidos de la retina con la diabetes mellitus (DM), pero aún no está claro como inciden en la formación del EMD.

En la DM se engrosa la membrana basal. La vía de sorbitol puede estar involucrada en este engrosamiento. No es un cambio específico de la microvasculatura de la retina, aunque puede prevenirse utilizando inhibidores de aldol reductasa. Se desconoce el impacto de este cambio estructural en la formación del edema macular.

Otro cambio es la pérdida de pericitos al principio de la retinopatía diabética. Esta pérdida hace que las paredes vasculares se debiliten y generen microaneurismas.

Los microaneurismas son uno de los primeros cambios clínicos que se pueden reconocer en la retinopatía diabética. Pueden aparecer en cualquier parte de la retina donde haya vasos sanguíneos, aunque la mayoría se origina en la capa nuclear interna de la retina.

En modelos animales con retina diabética se descubrieron capilares acelulares que están formados únicamente por membrana basal. Las células endoteliales y pericitos desaparecen con los niveles elevados de glucosa. Estos “vasos fantasma” ya no contribuyen a las funciones fisiológicas normales del suministro vascular retiniano.

Por otra parte el colapso de la barrera hematorretiniana se produce mediante tres mecanismos celulares: filtración a través de las uniones del endotelio vascular retiniano o EPR, regulación en alza del transporte vesicular y permeación de las membranas superficiales de las células que constituyen la BHR. Múltiples factores de crecimiento como el hepatocito, fibroblasto, insulínico y citoquinas como la histamina, factor de necrosis tumoral, interluquina B y factor de crecimiento endotelial contribuyen a la permeabilidad vascular al afectar las proteínas de unión del endotelio.

Una serie de cambios bioquímicos y episodios moleculares en la DM producen cambios que alteran la fisiología normal de la vasculatura retiniana y del tejido neuronal retiniano. Este desequilibro provoca la acumulación de fluidos en la retina. Finalmente se ve comprometida la BHR y los mecanismos de extracción de fluidos de la retina. El colapso de la BHR puede producirse en el EPR o en las células endoteliales de la vasculatura retiniana.

Estudios recientes han demostrado que la actividad inflamatoria y la disfunción endotelial están fuertemente asociadas con la retinopatía.

Asimismo el incremento de los niveles de glucosa en el torrente sanguíneo activa la vía de poliol. La acumulación de sorbitol dentro de las células produce efectos osmóticos dañinos.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024