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09 JUN 10 | Calidad de asistencia
Indicadores de calidad en cirugía hepática
Influencia del trabajo en equipo multidisciplinario y del “efecto centro”.

Dres. Karina Rando, Martín Harguindeguy, Alejandro Leites, Alejandro Ettlin, Sara González, Paola Scalone, Paula Martínez, María Viñoly, Solange Gerona
Acta Gastroenterológica Latinoamericana - Volumen 40 / Nº1 / Marzo 2010
 



 

Resumen

Antecedentes: Los resultados y la calidad de la asistencia se relacionan con la atención en servicios especializados y con el trabajo en equipos multidisciplinarios.

Objetivos: Describir la evolución de la práctica anestésico-quirúrgica y los resultados en un Servicio de Cirugía Hepática durante la consolidación del trabajo multidisciplinario y la centralización de la cirugía.

Métodos: Se describió retrospectivamente el tipo de cirugía, la técnica anestésica y los resultados en 68 pacientes operados en nuestro servicio entre febrero del 2004 y diciembre de 2007. Durante ese período se fortaleció el trabajo en equipo, se implementaron protocolos y se centralizó la atención en el mismo equipo anestésico-quirúrgico.

Resultados: Cincuenta y un pacientes (75%) presentaban hidatidosis hepática. Diez cirugías (15%) fueron resecciones mayores; 20 (29%) menores; y 38 (56%) quisto-adventicectomías. El número de pacientes operados tiende a aumentar: 2004 (n=13); 2005 (n=14); 2006 (n=18); 2007 (n=23). El 87% de los pacientes se operaron con anestesia combinada: general-epidural (n=49; 72%) o general-espinal (n=10; 15%). La técnica epidural torácica pasó del 0% en el 2004 al 59% en el 2007. El 62% de los pacientes sangraron menos de 500 ml y se transfundieron el 28%. El promedio del volumen transfundido (1.120±618mL) fue el 12% del documentado en 1998. No existieron re-intervenciones ni mortalidad. La internación en el Centro de Tratamiento Intensivo (CTI) descendió significativamente del 85% (2004) al 22% (2007) y se otorgó el alta hospitalaria antes del octavo día al 80% de los pacientes (mayoritariamente al cuarto día).

Conclusiones: Posiblemente el trabajo de equipo y el entrenamiento influyó en nuestra práctica anestésico-quirúrgica y disminuyó la necesidad de transfusiones y el uso de recursos de CTI.
 


Introducción:


 


El mejor conocimiento anatómico y funcional del hígado, el perfeccionamiento de las técnicas anestésicas y quirúrgicas, y la incorporación de equipamiento e instrumental, han contribuido al desarrollo exponencial de la cirugía hepática en las últimas décadas.1-3
El enfoque terapéutico multidisciplinario, practicado en las unidades de referencia especializadas, tiene impacto favorable en los resultados.1,4 La comunicación, el liderazgo y las relaciones interpersonales en los equipos multidisciplinarios influyen en los resultados; sobre todo en procedimientos con grandes exigencias como la cirugía cardíaca o la cirugía hepática compleja.5 Está demostrado que la falla en los aspectos antes mencionados influye negativamente en la morbilidad, la mortalidad y otros aspectos de la calidad de la asistencia.6 La mejora de la comunicación entre los integrantes del equipo y la incentivación al análisis de los errores cometidos aumenta la seguridad de los pacientes.6

La relación inversa entre la morbilidad o mortalidad y el volumen de pacientes que reciben asistencia en un centro de referencia es conocida como “efecto centro”.7-12 La creación de unidades asistenciales que centralizan la atención de pacientes con enfermedades hepato-bilio-pancreáticas aumenta la experiencia y el entrenamiento del equipo asistencial, mejorando los resultados y la calidad de asistencia.13

Además de la incidencia de complicaciones y la mortalidad, hay otros elementos que se consideran indicadores de calidad de asistencia: el grado de analgesia postoperatoria, la rapidez con que los pacientes recuperan la vía oral o la independencia física,14 así como el volumen del sangrado intraoperatorio o la necesidad de transfusiones en el perioperatorio. Si bien no existe consenso a nivel mundial acerca de los indicadores de calidad específicos de la cirugía hepática, la bibliografía sugiere varios aspectos a tener en cuenta en base a los cuales los prestadores de salud definen estándares de calidad: el sangrado, la necesidad de transfusión de hemoderivados, la incidencia de complicaciones o la mortalidad.1, 15,16

Por otro lado, la reducción en la estadía hospitalaria y la disminución de la utilización de camas en el Centro de Tratamiento Intensivo (CTI), además de considerarse un reflejo de la calidad de asistencia, resulta en una ventaja operativa y económica para el sistema de salud, cuando ello no implica un aumento de la incidencia de complicaciones o de mortalidad. Nuestra hipótesis de trabajo es que en un servicio de cirugía hepática los resultados, los indicadores de calidad y la utilización de recursos hospitalarios (en términos de internación), están influenciados por el enfoque multidisciplinario de la atención, el entrenamiento especializado y la centralización de la asistencia.

Nuestro objetivo es analizar la evolución de la práctica anestésico-quirúrgica y de los posibles indicadores de calidad en cirugía hepática, durante el período de implementación de dichas medidas, en el Servicio de Cirugía Hepática del hospital Central de las Fuerzas Armadas (HCFFAA) de Montevideo, Uruguay.

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo de la práctica anestésica, los indicadores de calidad (recuperación de vía oral, deambulación, sangrado, transfusiones, calidad de la analgesia postoperatoria), la mortalidad, las complicaciones y la utilización de recursos hospitalarios (internación en CTI y estadía hospitalaria) en las cirugías hepáticas realizadas entre febrero de 2004 y diciembre de 2007 en el HCFFAA. Setenta y seis pacientes se operaron de cirugía hepática en nuestro servicio durante dicho período: 68 fueron incluidos en el estudio y 8 fueron excluidos por la falta de datos indispensables para su análisis.

Durante el período de estudio se desarrollaron actividades dirigidas a mejorar el trabajo en equipo, la comunicación interdisciplinaria y las relaciones interpersonales. También se implementó en el Servicio un sistema de gestión de calidad de asistencia. Las siguientes fueron las actividades desarrolladas a partir del año 2004:

• Fortalecimiento del trabajo en equipo multidisciplinario: realización de ateneos semanales obligatorios a los que concurren los hepatólogos, cirujanos, anestesista, nurse coordinadora y eventualmente médicos de otras disciplinas. En dichos ateneos se discute la evaluación, el tratamiento preoperatorio, el plan quirúrgico a seguir y los resultados de los pacientes del servicio.

• Protocolización de la asistencia e implementación de un sistema de gestión de calidad: se desarrollaron protocolos de evaluación preoperatoria, de anestesia combinada (peridural-general y raquídea-general) y de analgesia postoperatoria. Posteriormente (2005-2007) se capacitó al personal médico y de enfermería en gestión de calidad, lo que llevó a la obtención de la certificación del Servicio por parte de la Instituto Uruguayo de Normalización Técnica (UNIT) en base a la norma ISO 9001.

• Formación continua especializada: todos los integrantes estables del equipo (3 cirujanos, 2 hepatólogos, un anestesista y una nurse coordinadora) asistieron al menos a un congreso por año relacionado con la especialidad y realizaron al menos una pasantía (de uno a tres meses) en un centro de cirugía hepática en Europa o Estados Unidos. El personal de enfermería de sala de internación y de CTI fue entrenado en el uso de analgesia regional postoperatoria a través de cursos dictados en el HCFFAA.

• Centralización de la asistencia: un solo equipo anestésico-quirúrgico (tres cirujanos y un anestesista) centralizó toda la cirugía hepática del Hospital CFFAA. Mediante convenio con otros centros de asistencia médica (Cooperativas Médicas de Cerro Largo y Rivera, Banco Hipotecario del Uruguay), se centralizaron las cirugías hepáticas de alta complejidad de dichos centros.

• Procedimiento anestésico quirúrgico. En el preoperatorio inmediato se colocaron vendajes de miembros inferiores para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. Para evitar la hipotermia intraoperatoria se cubrieron los miembros con algodón laminado, se utilizó colchón térmico, manta térmica y calentamiento de las soluciones de infusión intravenosa y de lavado quirúrgico. Se administró antibiótico profiláctico (cefazolina 2 gr) previamente a la inducción anestésica.

La elección del tipo de anestesia (combinada general-epidural, combinada general-espinal o general) se realizó en base al protocolo de selección de técnica anestésica implementado en el servicio en el año 2004 (Tabla 1). En caso de seleccionar una técnica combinada, la anestesia regional (espinal con morfina o epidural con bupivacaína al 0,125% y morfina) se realizó antes de la inducción anestésica con el paciente en posición sentada. Las dosis de morfina y de anestésico local también se ajustaron al protocolo del servicio (Tabla 2).

Se realizó la inducción anestésica con propofol (2 a 2,5 mg/kg), fentanilo (3 gamas/kg) y relajante muscular (atracurio o succinilcolina). El mantenimiento de la anestesia se realizó con isofluorano (0,8 a 1,2%) y atracurio en bolos a demanda.

→ Artículo completo en formato PDF, haga click aqui


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. José Luis Carranza Cortés   hace más de un año
Considero que a pesar de ser un estudio retrospectivo, cuyo único instrumento de medición es el expediente clínico, si tiene validez interna para el grupo que realizó el estudio. De los resultados obtenidos en el presente estudio, se genera la experiencia para los autores.

Desafortunadamente el estudio tiene limitada validez externa, los indicadores, sobre todo los que competen al área de la anestesiología, para mi paricular punto de vista existen otras alternativas en cuanto a las técnicas anestésicas mas viables a las que se realizaron en el estudio.

Felicito al grupo de investigadores, realizar actividades de investigación clínica requiere de un esfuerzo adicional, a la simple práctica profesional.

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