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10 MAY 10 | Análisis de 18 casos consecutivos
Resultados de la duodenopancreatectomía cefálica en el tratamiento del carcinoma de la ampolla de Vater
La duodenopancreatectomía cefálica es el procedimiento quirúrgico de elección para el carcinoma ampular con baja mortalidad hospitalaria y la mejor opción de curación para pacientes con ganglios linfáticos negativos.

Dres. Eduardo Casaretto, Daniel García Andrada, Lucas Esteban Granero
Acta Gastroenterol Latinoam 2010;40:22-31
 


 

Introducción: La resección completa ofrece la única posibilidad de curación para el carcinoma ampular.

Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de la duodenopancreatectomía cefálica en pacientes con carcinoma ampular en base a mortalidad, morbilidad hospitalaria, morbilidad tardía y supervivencia.

El estatus ganglionar fue especialmente analizado con el propósito de identificar pacientes con alto riesgo de recurrencia.

Pacientes y métodos: Revisamos retrospectivamente y prospectivamente todos los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, entre octubre de 1994 y octubre de 2006, con carcinoma ampular. Se recogieron datos demográficos, clínicos y patológicos. El método de Kaplan–Meier fue empleado para determinar supervivencia y las variables fueron comparadas usando el test de Long-Rank.

Resultados: Se efectuó una duodenopancreatectomía cefálica en 18 de 20 pacientes (tasa de resecabilidad: 90%), con 0% de mortalidad y 44,4% de morbilidad hospitalaria (8 pacientes). El tumor fue irresecable en los 2 pacientes restantes. El promedio de edad de los 18 pacientes (11 hombres y 7 mujeres) fue 55,7% (rango: 34-76 años).La ictericia (n=17) y la pérdida de peso (n=15) fueron los síntomas de presentación más frecuentes. El promedio de tiempo quirúrgico fue 5,7 horas (rango: 4–8 horas) y el promedio estimado de pérdida sanguínea fue de 400 ml (rango: 400–800 ml). La resección fue libre de tumor (R0) en todos los pacientes. Nueve pacientes (50%) tuvieron enfermedad metastásica ganglionar (estadio IIB, AJCC). La mediana de seguimiento de los compacientes fue de 22 meses (rango: 2–86 meses). La supervivencia global a 5 años fue de 31%, influenciada significativamente por la presencia de metástasis ganglionares linfáticas (N1): 60% en pacientes con ganglios linfáticos negativos comparado con 0% en aquellos con ganglios linfáticos positivos.

Conclusiones: La duodenopancreatectomía cefálica es el procedimiento quirúrgico de elección para el carcinoma ampular con baja mortalidad hospitalaria y la mejor opción de curación para pacientes con ganglios linfáticos negativos.


Introducción:

El carcinoma de la ampolla de Vater (CAV) se encuentra dentro del grupo de los denominados tumores periampulares, los cuales constituyen el 5 % de todos los tumores malignos del tracto gastrointestinal.1 El carcinoma ampular, a su vez, representa entre el 7 y el 19% de las neoplasias periampulares, ocupando el segundo lugar en frecuencia después del carcinoma pancreático y antecediendo al carcinoma de la vía biliar distal.2

El CAV presenta una resecabilidad superior al 80% de los casos. La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) juega un rol importante al ofrecer curabilidad, lo cual contrasta con otros tumores periampulares. Este procedimiento presenta en centros con alto volumen de pacientes una mortalidad operatoria inferior al 5% y una morbilidad de 30% a 50%.1-10

Según la literatura mundial, existen factores pronósticos que influyen en la supervivencia de los pacientes como la presencia de metástasis en ganglios linfáticos, la invasión perineural, la diferenciación tumoral y las transfusiones sanguíneas perioperatorias. Sin embargo, el factor que presenta mayor relevancia en los diversos análisis multivariados es la presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales.2,5,6,9,11-14

El objetivo del presente estudio fue determinar los resultados de la DPC en el tratamiento del CAV, evaluando la morbimortalidad hospitalaria, la morbilidad alejada y la supervivencia de los pacientes. Además, se analizó la invasión linfoganglionar como factor anatomopatológico pronóstico con el objeto de identificar aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia de la enfermedad y escasa supervivencia.

Pacientes y métodos

Durante el período comprendido entre octubre de 1994 y octubre de 2006 fueron admitidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital San Roque de la Ciudad de Córdoba 20 pacientes consecutivos con CAV. Se analizaron 18 pacientes a los que se les realizó DPC con intención curativa, 14 retrospectivamente y 4 prospectivamente. En 2 pacientes operados se constató progresión local de la enfermedad con compromiso de los vasos mesentéricos superiores y la vena porta e irresecabilidad tumoral, efectuándoseles una derivación biliodigestiva (hepático-yeyunoanastomosis), por lo cual fueron excluidos del presente estudio.

En el período estudiado se realizaron un total de 36 DPC, de las cuales 18 (50%) fueron por tumores ampulares.

Se analizaron los datos obtenidos de las historias clínicas: sintomatología, análisis de laboratorio, exámenes radiológicos complementarios, estudios endoscópicos, cirugía y anatomía patológica (pre y postoperatoria).

Estatificación prequirúrgica (algoritmo diagnóstico)

En nuestro protocolo, ante una ictericia presumiblemente maligna (ictericia silente sin dolor, edad avanzada, ausencia de litiasis en la ecografía abdominal, altas cifras de bilirrubina, etc), solicitamos una tomografía axial computada (TAC) de abdomen con doble contraste. En caso de no constatar una tumoración en la cabeza pancreática, pedimos una colangiorresonancia magnética nuclear. Realizamos sistemáticamente una endoscopía digestiva alta con endoscopio de visión lateral, la cual nos permite, en caso de detectar una lesión papilar, efectuar la biopsia. No colocamos un stent previo a la duodenopancreatectomía. Tampoco efectuamos laparoscopía exploradora ni biopsias ganglionares por congelación en el intraoperatorio debido a que no cambian la conducta quirúrgica en caso de ser positivas.

Técnica quirúrgica

La técnica de resección empleada fue la operación de Whipple en 12 casos, realizando preservación pilórica en los 6 restantes, comprendiendo en todos los primeros 10 cm del yeyuno, desde la flexura duodenoyeyunal. La resección linfoganglionar comprendió los grupos regionales pancreatoduodenales, el pedículo hepático y la arteria hepática común y propia. Para la reconstrucción del tránsito intestinal se utilizó un asa en Y a lo Roux. La anastomosis pancreatoyeyunal (término-lateral) fue efectuada sistemáticamente según la técnica ductomucosa, cateterizando el conducto de Wirsung con un catéter K30-K35 transanastomótico y exteriorizándolo a lo Witzel.

En cuanto a la estadificación y morbimortalidad operatoria, se analizó la morbimortalidad operatoria clasificando las complicaciones en mayores y menores, según la necesidad de tratamiento percutáneo y/o quirúrgico en las primeras.15

La estadificación siguió las pautas del American Joint Committe on Cancer (AJCC).16  Los tumores se clasificaron macroscópicamente en tres variantes según Yamaguchi y Enjoji:17 a) intramurales (infiltrantes), b) extramurales (vegetantes), y c) ulcerados. La clasificación microscópica empleada fue la de la Organización Mundial de la Salud.18

Supervivencia y análisis estadísticos

El seguimiento de los pacientes se efectuó por consultorios externos, con una mediana de 22 meses (rango 2–86 meses). Dos pacientes se perdieron a los 3 y 12 meses respectivamente, por lo cual fueron excluidos del análisis de supervivencia.

La supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier. La comparación de la supervivencia entre las variables (N0 vs N1) se realizó utilizando la prueba Log-Rank. El estudio multivariado de los factores pronósticos para determinar su influencia en la supervivencia se estudió mediante un modelo proporcional de riesgo de Cox. Una p menor o igual a 0,05 fue considerada como significativa. Los cálculos estadísticos se efectuaron con el programa Statistical Program for the Social Sciences versión 14.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU.) para Windows.

→ Artículo completo en formato PDF, haga click aqui


 
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