Introducción

Varios son los modelos que se han aplicado para el fenómeno del uso compulsivo de drogas, pero desde el punto de vista de la neuropsicología dicho problema puede ser descrito como una condición asociada a la disfunción de mecanismos cerebrales que intervienen en la capacidad de tomar decisiones. Así, en los drogadictos, se considera que esta capacidad similar a la observada en los pacientes con lesiones de la corteza prefrontal ventromedial y orbitofrontal (CPVO), caracterizados por una marcada  falta de memoria para las consecuencias a largo plazo de sus decisiones, y la imposibilidad de aprender de los errores repetidos. Tales pacientes tienden a conservar la inteligencia normal, la memoria y otras funciones cognoscitivas complejas, pero su capacidad de experimentar y expresar emociones normalmente y su comportamiento social presentan alteraciones notables. Estos pacientes comienzan a hacer elecciones que a menudo los provocan pérdidas financieras, de la posición social y hasta de la familia y los amigos. Comparando los perfiles cognitivos y del comportamiento de los pacientes con  lesión de la CPVO y los de los drogadictos, se ha postulado que éstos sufren una alteración en  la toma de decisiones semejante a la de aqueos, quienes al tener que decidir se enfrentan a la obtención de una recompensa inmediata pero con consecuencias negativas a largo plazo. Estos pacientes tienden elegir la recompensa inmediata, a pesar de las consecuencias futuras negativas graves. Así, los individuos drogadictos comparten con pacientes con lesiones de la CPVO un cierto grado "de miopía" para el futuro. Por otra parte, como los pacientes con lesión de la CPVO, estos individuos parecen no tener conciencia de padecer un problema; tienden a negarlo, minimizarlo o explicar su comportamiento.

El objetivo de este artículo es aplicar un modelo de "marcador somático"  para explicar la "miopía para el futuro", de muchos individuos con antecedentes de abuso crónico de drogas, manifestada en las alteraciones de las decisiones del comportamiento.

Modelo del marcador somático para la adicción a las drogas

Descripción general

El modelo del marcador somático originalmente propuesto por Damasio (1994) proporciona un marco en el nivel sistémico neuroanatómico y cognitivo para la toma de decisiones, y las elecciones, de acuerdo a los resultados a largo plazo en lugar de los resultados a corto plazo. El término somático se refiere a la recolección de respuestas corporales y cerebrales que son el sello de las respuestas afectivas y emocionales. Los marcadores somáticos son una instancia especial de sensaciones generadas de las emociones y sentimientos que han estado conectados mediante el aprendizaje de resultados futuros anticipados para ciertos escenarios. Cuando un marcador somático negativo es yuxtapuesto a una combinación de resultados futuros particulares funciona como una señal de alarma. En cambio, cunado se yuxtapone un marcador somático positivo se convierte en un faro de incentivo. Esta es la esencia de la Hipótesis del Marcador Somático, de Damasio.

Los autores atribuyen a los drogadictos la dificultad para "tomar decisiones favorables en la vida real” como un defecto en los circuitos neurales que intervienen en la acción de este mecanismo afectivo/emocional (marcadores somáticos). Más específicamente, el conflicto de decidir si tomar una droga o no queda resuelto cuando las señales somáticas se activan mediante el sistema neural, en el que la amígdala es una estructura fundamental, o prevalece el sistema nervioso reflexivo, en el que la zona medial orbitofrontal/CPVO es una estructura clave. La amígdala detecta o reconoce las  características ambientales que son fuentes potenciales de placeres inmediatos, o de satisfacción de las necesidades homeostáticas, como el alivio inmediato del estrés o la abstinencia. A su vez, esto desencadena respuestas en otras áreas del cerebro que pueden llegar a ser traducidas como sentimientos de deseo, anticipación, e instan a buscar la compensación por las drogas en ese momento. Es importante señalar que el funcionamiento del sistema reflexivo, en el que la CPVO es una estructura importante, depende de la integridad de dos conjuntos de sistemas neurales: uno, es esencial para la memoria de trabajo y los procesos ejecutivos (inhibición, planificación, flexibilidad cognitiva), en el que la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL) es el sustrato más importante. Otro sistema es fundamental para el proceso emocional, en el que la corteza insular y la cíngula posterior (corteza precuneada) son estructuras clave. La CPVO hace el papel de acoplamiento de esos dos sistemas juntos. Los daños o la disfunción de cualquiera de estos sistemas, incluida la CPDL, pueden alterar indirectamente el normal
funcionamiento de la CPVO, y por lo tanto, poner en peligro el funcionamiento normal del sistema refleivo.

Los autores manifiestan que estudios anteriores han demostrado que la alteración de la memoria de trabajo y otras funciones ejecutivas en las personas que abusan de drogas también pueden llevar a una mala capacidad para la toma de decisiones, por su ya conocida dependencia de la integridad de la CPVO. Sin embargo, es importante señalar que la relación entre la toma de decisiones y la memoria de trabajo (y sus procesos ejecutivos) es asimétrica en la naturaleza, es decir, puede ocurrir in déficit en la toma de decisiones vinculado a la CPVO, independientemente de cualquier déficit de la memoria de trabajo. Sin embargo, una memoria de trabajo deficitaria compromete la memoria de la toma de decisiones. Así, durante el proceso de ponderar las decisiones, las perspectivas inmediatas y futuras de una opción pueden desencadenar numerosas señales afectivas/emocionales (somáticas) que entran en conflicto entre sí. Sin embargo, al final del proceso, emerge una señal positiva o negativa general. Se ha sugerido que el mecanismo que determina la valencia de esta señal dominante es coherente con los principios de la selección natural. En otras palabras, las señales más fuertes obtienen una ventaja selectiva sobre los más débiles hasta que un ganador se lleva todo, y en general, emerge un patrón más dominante, de señalización afectiva, el cual después puede actuar en sistemas neurales adecuados para modular el sentimiento, la cognición y el el comportamiento, en cuanto a la decisión de si buscar la droga o no.

Hay al menos dos tipos fundamentales de disfunciones de esta señal, donde esta señal a su vez se torna favorable para obtener resultados inmediatos: (1) una hiperactividad de la amígdala o el sistema impulsivo que exagera el impacto de la recompensa de los incentivos disponibles y, (2) la hipoactividad en la corteza prefrontal o del sistema de reflexión, que previene las consecuencias a largo plazo, de una acción determinada. Los individuos drogodependientes pueden estar afectados por alguna de estas dos disfunciones.
Inducción de estados somáticos: el papel de la amígdala, la ínsula, y la corteza prefrontal

Los estados somáticos pueden ser inducidos a partir de (1) inductores primarios y, 2) inductores secundarios. Los estímulos inductores primarios innatos o aprendidos inducen estados agradables o desagradables (somáticos) en forma automática y obligatoria. El encuentro real de un fármaco por un drogadicto es un ejemplo de inductor primario. Los autores han argumentado que la amígdala es un sustrato importante en el sistema nervioso, necesario para activar los estados somáticos de los inductores primarios. Este estado somático es evocado a través de las estructuras efectoras como los núcleos autonómicos del tronco cerebral y el hipotálamo, que producen cambios en el medio interno y las estructuras viscerales, junto con estructuras efectoras tales como el núcleo estriado ventral (que incluye el núcleo accumbens), la sustancia gris periacueductal y otros núcleos del tallo cerebral, que producen cambios en la expresión facial y un enfoque específico o conductas de abstinencia. Un estudio reciente con imágenes de resonancia magnética han demostrado que los consumidores de cocaína muestran un aumento en la activación de la amígdala y del cuerpo estriado ventral en respuesta a imágenes "invisibles" de la cocaína que se presentan fuera del tiempo de ventana (aproximadamente  <33 milisegundos). Esta respuesta pre-atenta ha sido también vinculada en la actividad de la amígdala de los fóbicos expuestos a imágenes "invisibles" del objeto fóbico. Ambos casos reflejan la automaticidad de las señales emocionales provocadas por la amígdala ante el contenido específico de inductores primarios.

Cuando un consumidor de drogas encuentra señales de la droga, las señales afectivas/emocionales (somáticas) provocadas por estas señales pueden quedar inconscientes o llegar a ser experimentadas subjetivamente como un sentimiento de deseo, anticipación o ganas de tomar la droga. Se ha sugerido que la ínsula juega un papel clave en la traducción de las señales fisiológicas en bruto que son el sello de un estado somático que se experimenta subjetivamente como un sentimiento. Sin embargo, también se ha adjudicado a otras regiones neurales como importantes para este proceso, como las cortezas somatosensoriales adyacentes (denominados S1 y S2, la corteza cingulada y, específicamente, la cingulada posterior (o región precuneada). Este mismo sistema nervioso es también importante para el desarrollo de patrones del estado somático que pueden ser evocados en un momento futuro, al recordar una experiencia emocional anterior. En otras palabras, después de que un estado somático se ha sido disparado por un inductor primario y se ha experimentado al menos una vez, se forma un patrón de ese estado somático. La posterior presentación de un estímulo que evoca recuerdos de un inductor primario específico funcionará entonces como un inductor secundario. Se presume que los inductores secundarios vuelven a activar el modelo del estado somático al que pertenece un determinado inductor primario. Por ejemplo, el recuerdo o la imaginación de la experiencia de una droga activa el patrón del estado somático perteneciente al encuentro real anterior con esa droga. Esta noción ha sido elaborada en el modelo de adicción I-RISA, que postula que la promulgación de los inductores secundarios activa la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada produciendo un aumento de la sensación de sed y, posiblemente, una disminución del control inhibitorio. Sin embargo, el estado somático generado por el recuerdo o la imaginación de la utilización de un medicamento (inductor secundario) suele ser más débil que el provocado por el uso real esa droga (inductor primario).

Siempre que las representaciones del estado somático en la ínsula (y la corteza somatosensorial relacionada) se desarrollen normalmente, la aparición de estados somáticos por inductores secundarios se torna dependiente de circuitos corticales en los que la CPOV desempeña un papel crítico. Mientras que en la inducción primaria la amígdala conecta las características sensoriales de los estímulos ambientales con las estructuras efectoras que participan en la activación de los estados somáticos, en la inducción secundaria relaciona la CPVO (1) con los escenarios recordados o imaginados, con el apoyo de los sistemas neurales importantes para la memoria, tales como la CPDL (para la memoria de trabajo) y el hipocampo; (2) sistemas neurales que participan en las representaciones de los estados somáticos, como la ínsula, la corteza somatosensorial y la corteza cingulada posterior/región precuneada. De este modo, los inductores secundarios se generan por los "pensamientos" y "recuerdos" del inductor primario. Este proceso es más reflexivo y se centra más en las respuestas afectivas/emocionales asociadas a los resultados esperados (es decir, el sistema de reflexión). El recuerdo o la imaginación de una experiencia de droga, o la reflexión sobre la terrible sensación de “resaca” y de suspensión de la droga, son todos ejemplos de inductores secundarios. Hay cada vez más evidencia de que la CPvO se vuelve disfuncional en los consumidores crónicos de drogas. Por otra parte, los estudios de neuroimágenes funcionales han demostrado que la activación de la CPVO, es más marcada cuando los drogadictos están expuestos a estímulos relacionados con drogas o cuando se someten a desafíos farmacológicos que imitan el efecto de la droga de elección. Estos resultados establecen un vínculo entre el uso crónico de drogas y la función de la CPVO, conocida por ser importante para la toma de decisiones ventajosas en el largo plazo.

A la luz a de la evidencia más reciente, que  demuestra que los accidentes cerebrovasculares que dañan la ínsula tienden literalmente a acabar con el deseo de fumar de los individuos previamente adictos al cigarrillos, es posible que haya que definir mejor la función específica de la ínsula en la adicción.

Anatómicamente, la ínsula está bien conectada tanto con el  sistema impulsivo (donde la amígdala es la estructura dominante) como con el sistema reflexivo (donde prevalece la CPVO). Sin embargo, según lo indicado antes, la ínsula, y especialmente la ínsula anterior, también se organiza anatómicamente de una manera tal que recibe señales de todas las vísceras (es decir, del propio cuerpo). Por lo tanto, los estímulos incentivos (por ej., las señales de la droga) pueden motivar al individuo e instigar las respuestas de acercamiento en lo referente a sí mismos, a través del “sistema impulsivo”. Sin embargo, los factores internos asociados a los estados de deprivación (como la suspensión de la droga) son tomados como una “puerta” que determina cómo la entrada de incentivos excita los circuitos de motivación relacionados con el sistema impulsivo. En la adicción, esta visión con respecto a la importancia de estos estados homeostáticos ha comenzado a dibujar la atención. Este proceso parece depender de la ínsula. Del cuerpo surgen lazos de realimentación que reflejan el estado de las vísceras y la homeostasis mediados por la ínsula que ajustarán la intensidad de las actividades dentro de los sistemas impulsivo y reflexivo, sensibilizando así el sistema impulsivo y, potencialmente, controlando la inhibición del sistema de reflexión. Otra posibilidad es que la mayor señalización de la ínsula puede "secuestrar" la función del sistema de reflexión, de tal manera que obliga a formular planes de acción para buscar y adquirir la droga, con el fin de satisfacer las necesidades urgentes del cuerpo, en lugar de pronosticar las consecuencias negativas de tales acciones y controlar el sistema impulsivo.

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Datos biográficos de Antoine Bechara: En 1991 se doctoró en Medicina y Neurociencias en la Universidad de Toronto, Canadá, y en 1992 inició su carrera en la Universidad de Iowa. Comenzó su trayectoria docente en 1997 y desde 2008 es profesor titular de esa universidad en el departamento de Neurología. Desde el 2005 también es docente de Psicología y Neurociencia en el departamento de Psicología y el Cerebro en el Instituto de Creatividad de la Universidad de California del Sur, donde también se desempeña como profesor titular. Asimismo es consultor de las siguientes agencias federales del Gobierno de los Estados Unidos: NIDA (Nacional Institute on Drug Abuse), NINDS (National Institute on Neurological Disorders and Strokes) y la NSF (National Science Foundation). Sitio web

Título original: A somatic-marker theory of addiction
Cita: Antonio Verdejo-García and Antoine Bechara. A somatic-marker theory of addiction. Published in final edited form as: Neuropharmacology. 2009 ; 56(Suppl 1): 48–62. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2635337/