Tratamiento intensivo de la HTA en la Diabetes tipo 2

Introducción

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular al doble o al triple. Debido a este riesgo, presente aún a niveles prehipertensivos, el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recomendó comenzar el tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes y presión arterial sistólica de 130 mm Hg o mayor, a fin de disminuir la presión por debajo de esta cifra. Hay, sin embargo, pocos datos de estudios aleatorios que avalen estas recomendaciones.

El estudio sobre presión arterial Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD BP) investigó el efecto sobre los episodios cardiovasculares importantes de lograr una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg entre personas de alto riesgo con diabetes tipo 2. Se presentan los resultados de este estudio.

Métodos

ACCORD fue un estudio aleatorio efectuado en 77 instituciones organizadas en siete redes en los Estados Unidos y Canadá. El estudio, con pacientes diabéticos, tuvo tres ramas: la que estudió la glucemia (ACCORD glycemia trial), la que estudió los lípidos (ACCORD lipid trial), y la que estudió la presión arterial. En esta última (ACCORD blood-pressure trial o Accord BP), se asignó aleatoriamente a 4.733 participantes a tratamiento intensivo o estándar de la presión arterial. Los resultados del ACCORD glycemia trial y del ACCORD lipid trial ya han sido publicados.

Criterios de elegibilidad

Se seleccionaron los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y hemoglobina glucosilada de 7,5% o más y - 40 o más años, con enfermedad cardiovascular o - 55 o más años con evidencia anatómica de aterosclerosis, albuminuria, hipertrofia ventricular izquierda considerables o por lo menos otros dos factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo u obesidad).

Los criterios de exclusión fueron: índice de masa corporal (peso en kilos dividido por el cuadrado de la talla en metros) mayor de 45, creatininemia superior a 1,5 mg por decilitro (132,6 μmol por litro) y otras enfermedades graves.

Procedimientos

El estudio ACCORD BP fue un estudio no ciego en el que se asignó aleatoriamente a los participantes al tratamiento intensivo para lograr una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg o al tratamiento estándar para lograr una presión sistólica inferior a 140 mm Hg.

Los participantes en el grupo de tratamiento intensivo efectuaron las visitas de control de la presión arterial una vez al mes durante 4 meses y a partir de allí cada 2 meses. Los participantes en el grupo de tratamiento estándar efectuaron las visitas de control en el mes 1 y 4 y a partir de allí cada 4 meses.

El ACCORD BP fue un estudio de estrategia terapéutica para lograr metas específicas de presión arterial más que una evaluación de esquemas terapéuticos.

Criterios de valoración

El criterio principal de valoración para los tres estudios del ACCORD fue la primera aparición de un episodio cardiovascular importante, definido como infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o muerte cardiovascular. Los criterios secundarios de valoración fueron la combinación del criterio principal más la revascularización o la hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva (llamada “parámetro macrovascular ampliado”); la combinación de un episodio coronario mortal, infarto de miocardio no mortal o angina inestable (llamados “episodios importantes de enfermedad coronaria”); infarto de miocardio no mortal; accidente cerebrovascular mortal o no mortal; ACV no mortal; muerte por cualquier causa; muerte por causas cardiovasculares y hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca.

Resultados

Participantes

Participaron 4.733 personas con diabetes tipo 2. De éstas, se asignó aleatoriamente a 2.362 a control intensivo de la presión arterial y a 2.371 a tratamiento estándar. Las características de los pacientes al inicio fueron similares para ambos grupos. La media de edad fue 62,2 años; el 47,7% fueron mujeres y el 33,7% de los participantes padecían enfermedad cardiovascular al inicio del estudio.

La media de las presiones sistólicas y diastólicas de los participantes al inicio fue 139,2 mm Hg y 76,0 mm Hg, respectivamente.

La duración media del seguimiento para el criterio principal de valoración fue de 4,7 años.

Presión arterial

Las dos estrategias terapéuticas rápidamente produjeron dos niveles diferentes de presión sistólica. Después del primer año de tratamiento, la presión sistólica promedio en la visita de los 4 meses fue 119,3 mm Hg para el grupo de tratamiento intensivo y 133,5 mm Hg para el grupo de tratamiento estándar, es decir una diferencia de 14,2 mm Hg entre los grupos. La media de las presiones diastólicas fue 64,4 y 70,5 mm Hg, para una diferencia promedio de 6,1 mm Hg .La menor presión arterial en el grupo de tratamiento intensivo se asoció con la mayor exposición a toda clase de fármacos. La cantidad media de medicaciones después del primer año fue 3,4 en el grupo de tratamiento intensivo y 2,1 en el grupo de tratamiento estándar.