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17 MAY 10 | Propuesta de un algoritmo
Detección y diagnóstico de la tuberculosis en infectados con el HIV
Estudio prospectivo para desarrollar un algoritmo clínico basado en evidencia ya conocida, para infectados con el VIH en lugares con recursos limitados.

Dres. Kevin P. Cain, Kimberly D. McCarthy, Charles M. Heilig, Patama Monkongdee, Theerawit asaneeyapan, Nong Kanara, Michael E. Kimerling, Phalkun Chheng, et. al
N Engl J Med 2010;362:707-16
 

La tuberculosis (TBC) es una de las causas principales de muerte entre los adultos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . En algunos países, la muerte ocurre hasta en el 50% de estos pacientes durante el tratamiento antituberculoso, generalmente dentro de los 2 meses posteriores a haber arribado al diagnóstico de TBC. El retraso en el diagnóstico de TBC es probablemente un contribuyente importante de la mortalidad elevada. El tratamiento antirretroviral puede reducir sustancialmente el riesgo de muerte, pero la iniciación de esta terapia en un paciente con TBC no tratada puede conducir al síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica. Para reducir el riesgo de TBC, la OMS recomienda la prevención con isoniazida para las personas infectadas con el VIH que no tienen TBC activa. En 2007, menos del 1% de los pacientes elegibles de todo el mundo recibió tratamiento preventivo con isoniazida, en gran parte porque muchos programas no tienen caspacidad para descartar con precisión la TBC. Para reducir la mortalidad, aumentar la seguridad del tratamiento con antirretrovirales y facilitar el uso del tratamiento preventivo con isoniazida, la OMS recomienda la detección de la TBC  en el momento en el que se diagnostica que la infección por el VIH, antes de iniciar la terapia antirretroviral y la terapia preventiva con isoniazida. Para la realización de dichas pruebas no existen guías basadas en la evidencia aceptadas a nivel internacional. La radiografía de tórax y el examen microscópico del frotis de esputo parra buscar bacilos ácido-alcohol resistentes son las pruebas de detección relativamente más sensibles para la TBC en las personas infectadas por el VIH. Los pacientes asintomáticos con radiografías normales y frotis de esputo negativos también pueden tener cultivos positivos paras TBC. Se han realizado múltiples estudios para desarrollar un método sencillo que permita descartar la TBC en las personas con infección por el VIH, pero hay cuestiones metodológicas, como la imposibilidad de utilizar pruebas de alta sensibilidad diagnóstica, la incorporación de centros individuales, y la inscripción de poblaciones altamente seleccionadas, que impiden tomar como base a cualquiera de estos estudios para establecer una política sanitaria mundial.

Se realizó un estudio prospectivo para desarrollar un algoritmo clínico basado en la evidencia ya conocida, para personas infectadas con el VIH en regiones con recursos limitados. En primer lugar, para descartar la TBC, y en segundo lugar, para el diagnóstico de TBC en personas en quienes dicho diagnóstico no ha sido descartado. Se utilizó una muestra amplia de personas con infección por el VIH de clínicas de Camboya, Tailandia y Vietnam. Se realizaron análisis estandarizados para micobacterias en muestras de múltiples sitios anatómicos, y se analizó la utilidad de los síntomas realmente disponibles, los signos y las pruebas de diagnóstico para descartar o confirmar la presencia de TBC.

Métodos

Se enrolaron en forma consecutiva a personas con infección por el VIH asistentes a 8 clínicas de pacientes ambulatorios de Camboya, Tailandia, y Vietnam. De cada paciente se tomaron 3 muestras de esputo, y 1 muestra de orina, heces, sangre y aspirado de ganglios linfáticos (en pacientes con linfadenopatía) destinadas al cultivo de micobacterias. Se compararon las características de los pacientes con diagnóstico de TBC (sobre la base de tener 1 o más cultivos positivos) con las características de los pacientes sin TBC, con el fin de confeccionar un algoritmo para la detección y el diagnóstico de la tuberculosis.

Resultados

La TBC se diagnosticó en 267 (15%) de 1.748 pacientes (promedio de recuento de linfocito T CD4 +: 242/mm3; rango intercuartil; 82 a 396). La presencia de tos durante 2 o 3 semanas o en las últimas 4 semanas tuvo una sensibilidad del 22 al 33% para la detección de TBC. La presencia de tos de cualquier duración, fiebre de cualquier duración o sudores nocturnos con una duración de de 3 semanas o más en las 4 semanas anteriores tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 36% para la TBC. En 1.199 de los pacientes que presentaban cualquiera de esos síntomas, la combinación de 2 frotis de esputo negativos, una radiografía de tórax normal y un recuento de linfocitos CD4 ≥350o/mm3 ayudkó a descartar el diagnóstico de TBC, mientras que el diagnóstico positivo solo se hizo en 113 pacientes (9%) con 1 o más frotis de esputo positivos, con crecimiento de micobacterias en el cultivo como examen necesario para la mayoría de los pacientes.



Comentrarios

En este estudio de personas infectadas por el VIH que viven en el sudeste asiático se comprobó que el interrogatorio de los pacientes acerca de la presencia o ausencia de 3 síntomas fue un método eficaz para descartar el diagnóstico de TBC. En comparación con otros investigadores que que comúnmente duplican los métodos de detección de la TBC, “nuestro enfoque,” dicen los autores, “mejora la sensibilidad de la detección e identifica a los pacientes que requieren una evaluación adicional mediante pruebas diagnósticas específicas.” Al igual que otros investigadores que realizaron estudios similares, los autores comprobaron que el solo interrogatorio sobre la presencia de tos crónica a los pacientes infectados con el VIH es un enfoque sensible para detectar la TBC. En cambio, el interrogatorio sobre síntomas combinados fue eficaz para descartar el diagnóstico de TBC. Se encontró que el número óptimo de predictores o preguntas fue 3. El uso de predictores adicionales agregó complejidad kpero no mejró los resultados.

La combinación de los predictores—tos de cualquier duración, fiebre de cualquier duración o sudores nocturnos con una duración de 3 semanas o más en las últimas 4 semanas—descarta con precisión la TBC en la gran mayoría de los pacientes. A su vez, este hallazgo permitiría iniciar con fundamento el tratamiento preventivo con isoniazida y el tratamiento antirretroviral, si está indicado, en personas que no reportan ninguno de los 3 síntomas predictivos.

En la población estudiada, en la que la prevalencia de TBC era 15%, el algoritmo tuvo un valor predictivo negativo del 97%. En comparación con la selección basada únicamente en la presencia o ausencia de tos crónica, el algoritmo presentado por los autores reduce el número de resultados negativos falsos en un 83% (179 a 31). En comparación con la eficacia del enfoque en el que a cada persona con infección por el VIH se le hizo una baciloscopia de esputo y una radiografía de tórax, el algoritmo reduce el número resultados negativos falsos a más de la mitad y también disminuye el número de pacientes que requieren la radiografía de tórax y el examen microscópico del esputo.

El agregado de la radiografía de tórax al interrogatorio de los síntomas aumenta aún más la sensibilidad. Se desconoce si en los lugares con mayor carga de VIH asociada a la TBC es factible implementar una radiografía de tórax de alta calidad en el proceso de selección. Los autores manifiestan que el algoritmo clínico que proponen logra un equilibrio entre los recursos limitados, la disponibilidad y el riesgo de resultados negativos falsos. Su hipótesis es que los pacientes con resultados negativos falsos en la selección tendrían un pronóstico favorable. En este estudio, dicen, el promedio de células CD4+ de los pacientes con resultados negativos falsos fue de casi 400/mm3, lo que implica un riesgo de muerte menor, comparado con los pacientes que tienen un recuento de células CD4+ más bajo. El hecho de que una proporción elevada de estos pacientes tenía un frotis de esputo negativo y resultados positivos para M. tuberculosis solamente en los cultivos indica una carga bacilar baja, lo que favorece la supervivencia y reduce el riesgo de desarrollar resistencia a la isoniazida durante el tratamiento preventivo con ese fármaco. La iniciación de este tratamiento en los pacientes con TBC no diagnosticada puede provocar resistencia a la isoniazida, aunque el riesgo global de resistencia en los pacientes que recibieron tratamiento preventivo con isoniazida es bajo. En los pacientes con TBC no diagnosticada, el inicio  de la terapia antirretroviral puede estar seguido por el desarrollo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica, pero la frecuencia y la gravedad del kmismo son más bajas en los pacientes con un número mayor de células CD4+.

En los pacientes que presentan los síntomas de detección, la TBC podría ser diagnosticada de en forma confiable solamente en el pequeño subgrupo de pacientes con baciloscopia de esputo positiva. Aparte del cultivo de las micobacterias, ningún enfoque tiene una eficacia óptima para el diagnóstico de TBC en pacientes con frotis de esputo negativo. La TBC es relativamente poco frecuente en los pacientes que presentan los síntomas de detección pero tienen 2 frotis de esputo negativos, una radiografía de tórax normal y un recuento de linfocitos CD4 ≥350/mm3. Se requiere más Investigación prospectiva para determinar si en las visitas de seguimiento en este grupo se  puede evaluar con certeza la presencia de TBC o si se debe hacer un cultivo de micobacterias inmediatamente. Para los pacientes con una radiografía de tórax anormal o un recuento de CD4+ <350/mm3  los médicos deben decidir si proceden o no a iniciar un tratamiento empírico para la TBC, y si se deben obtener muestras para el cultivo inmediato. En un análisis por separado se halló que el mejor enfoque diagnóstico es obtener al menos 2 muestras de esputo, e idealmente 3, para el cultivo en medio líquido, con el posible agregado de la aspiración de un ganglio linfático para frotis y cultivo. Para satisfacer esta necesidad, en los pacientes con adenopatías periféricas es necesario ampliar la disponibilidad de instalaciones capaces de realizar el cultivo de micobacterias y se debe mejorar el acceso a las instalaciones para las personas con infección por el VIH. En el ínterin, se puede hacer la detección mientras que el algoritmo de diagnóstico propuesto por los autores puede ayudar a los médicos a evaluar el riesgo de TTC en las personas con infección por el VIH.

Estos resultados de este estudio deben ser interpretados a la luz de sus fortalezas y limitaciones. Según los autores, la enorme cantidad de muestras cultivadas en el estudio  ha documentado el valor diagnóstico en los pacientes con infección por el  VIH y los procedimientos invasivos mínimos requeridos. Aunque el cultivo de muestras de otros sitos, como la médula ósea o los ganglios linfáticos intraabdominales, podría haber ayudado a establecer el diagnóstico, estos procedimientos no serían factibles en los lugares geográficos donde se realizó la investigación. Aunque no se comprobó la utilidad de la radiografía de tórax, este hallazgo se basa en el informes de profesionales experimentados independientes. Para maximizar la utilidad de la radiografía de tórax es necesario garantizar la calidad de su lectura o interpretación. Dado que las características clínicas de la TBC en los jóvenes y los niños difieren de las de los adultos, no se enrolaron niños menores de 7 años. Las investigaciones futuras deberan revisar el diagnóstico de TBC en niños con infección por el VIH. “No podemos estar seguros de cuál sería l resultado de generalizar este algoritmo fuera del sudeste de Asia.” Los factores que favorecen la generalización son la amplia muestra de personas con infección por el VIH pertenecientes a diversos contextos clínicos en los 3 países y el rendimiento constante del algoritmo en los distintos subgrupos. Los autores manifiestan que es necesario hacer una evaluación prospectiva de este algoritmo en Asia, África y otras partes del mundo, para validar las conclusiones de este estudio y medir su efecto en la mortalidad. En vista de la ausencia de datos de alta calidad provenientes de otros lugares, las limitaciones de las guías internacionales actuales y la tasa persistentemente elevada de TBC y la morbiliad y la mortalidad asociadas en los pacientes infectados con el VIH, “creemos que debe considerarse la realización de modificaciones en las políticas sanitarias.”

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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