Fisiopatología y valoración de las lesiones por quemaduras

Tras una quemadura se produce en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionados por un gasto metabólico elevado proporcional a la magnitud de la lesión, que conducen a un daño patológico.

Alteración de la permeabilidad capilar

La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por la liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.

Quemadura 1er. grado

Evaporación

En condiciones normales evaporamos el 2.8% de agua. En las quemaduras se multiplica por diez, debido a la pérdida del estrato dermoepidérmico.

Alteraciones sistémicas

A. Hematológicas:

1. Se produce una gran hemólisis: Un 20% de superficie corporal quemada (SCQ) destruye 15% GR.
2. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ).
3. Aumento de bilirrubina a 5-10 mg/dl.
4. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterápico.

B. Alteraciones de la coagulación:

1. Se produce una hipercoagulabilidad sin CID.
2. La actividad de la protrombina está normal o disminuida.
3. ↑ Actividad plaquetaria: se traduce en la producción de microtrombos.
4. ↓ Antitrombina III (inhibidor coagulación): Trombosis.

Quemadura 2º superficial (dérmica)

C. Alteraciones cardiovasculares:

1. Hipovolemia con disminución del gasto cardiaco; además, se ve favorecido por:
a) Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial)
b) Aumento de la evaporación.
2. Factor depresor de la contractilidad: favorece la disminución del gasto cardiaco (GC).
3. Liberación de catecolaminas: ↑ RVP y postcarga.
4. Alteración de la perfusión tisular: hipoxia tisular.

D. Alteraciones renales:

1. Insuficiencia prerrenal con oliguria.

E. Infección:

1. Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70-80% de la infección procede del mismo quemado: flora rectal, nasal, fondos de saco, folículos polisebáceos. Contaminación cruzada: 20-30%.
2. Herida por quemadura: la escara es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana.
3. Otros: venotomías, punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes compartimentales. Todas ellas favorecen la infección.

Quemadura 2º profunda (dérmica)

F. En pacientes con inmunodeficiencias: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida postquemadura debido a:

1. Inhibición quimiotaxis y fagocitosis
2. Endotoxinas bacterianas
3. Prostaglandinas
4. Corticoides endógenos
5. Citoquinas
6. Inmunocomplejos
7. Neuropépticos.

Quemadura 2º (escaladura)

Quemadura 3º profunda

Entre las complicaciones probables de las quemaduras, exceptuando las lesiones ocasionadas por la acción directa del calor, se encuentran:

• Las secuelas sistémicas (por ejemplo, colapso circulatorio hipovolémico, infección).
• La alteración obstructiva y restrictiva. La lesión térmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalación de vapor o de gases calientes.
• La infección (1ª causa de mortalidad).
• Las arritmias cardíacas en pacientes quemados están producidas por hipovolemia, hipoxia, acidosis o hiperpotasemia y directamente por la quemadura eléctrica.
• La hipoalbuminemia e hipocalcemia.

Valoración de las lesiones

Anamnesis

Las circunstancias, el mecanismo productor, la inhalación de humos, el estar en un espacio abierto o cerrado, la existencia de traumatismo asociado, etc., toda esa información sobre el suceso puede proceder de cualquiera que haya presenciado o intervenido en el rescate. La anamnesis debe incluir el uso habitual de medicamentos, la existencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardiaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquiátricas (la quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio) y los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y otras drogas).

Quemadura 2º profunda (dérmica)

Quemadura 3º ó subdérmica superficial

Exploración física

Se debe practicar una exploración física completa antes que la quemadura madure (ya que los signos físicos son más difíciles de interpretar entonces). Se debe calcular el área de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes.

Previo o posterior a los dos puntos anteriores y según las circunstancias en las que nos encontremos (equipo médico que llega primero al lugar donde se encuentra el paciente, urgencia hospitalaria, médicos rurales, etc.) y también según las circunstancias del afectado y de la quemadura (leve o grave), actuaremos en consecuencia: