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05 MAY 10 | Daño patológico
Fisiopatología y valoración de las lesiones por quemaduras
Tras una quemadura se produce en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionados por un gasto metabólico elevado.

Carlos Bueno, José Vergara, Andrés Buforn, Clara Rodríguez; Clínica Sta Elena de Malaga, España
Revista del Dolor: Año 7/ Vol. III/ 2010
 
ÍNDICE 
Desarrollo
Sugerencias de lectura
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Desarrollo

Tras una quemadura se produce en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionados por un gasto metabólico elevado proporcional a la magnitud de la lesión, que conducen a un daño patológico.

Alteración de la permeabilidad capilar

La quemadura aumenta la permeabilidad capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por la liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.

Quemadura 1er. grado

Evaporación

En condiciones normales evaporamos el 2.8% de agua. En las quemaduras se multiplica por diez, debido a la pérdida del estrato dermoepidérmico.

Alteraciones sistémicas

A. Hematológicas:

1. Se produce una gran hemólisis: Un 20% de superficie corporal quemada (SCQ) destruye 15% GR.
2. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ).
3. Aumento de bilirrubina a 5-10 mg/dl.
4. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterápico.

B. Alteraciones de la coagulación:

1. Se produce una hipercoagulabilidad sin CID.
2. La actividad de la protrombina está normal o disminuida.
3. ↑ Actividad plaquetaria: se traduce en la producción de microtrombos.
4. ↓ Antitrombina III (inhibidor coagulación): Trombosis.

Quemadura 2º superficial (dérmica)

C. Alteraciones cardiovasculares:

1. Hipovolemia con disminución del gasto cardiaco; además, se ve favorecido por:
a) Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial)
b) Aumento de la evaporación.
2. Factor depresor de la contractilidad: favorece la disminución del gasto cardiaco (GC).
3. Liberación de catecolaminas: ↑ RVP y postcarga.
4. Alteración de la perfusión tisular: hipoxia tisular.

D. Alteraciones renales:

1. Insuficiencia prerrenal con oliguria.

E. Infección:

1. Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70-80% de la infección procede del mismo quemado: flora rectal, nasal, fondos de saco, folículos polisebáceos. Contaminación cruzada: 20-30%.
2. Herida por quemadura: la escara es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana.
3. Otros: venotomías, punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes compartimentales. Todas ellas favorecen la infección.

Quemadura 2º profunda (dérmica)

F. En pacientes con inmunodeficiencias: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida postquemadura debido a:

1. Inhibición quimiotaxis y fagocitosis
2. Endotoxinas bacterianas
3. Prostaglandinas
4. Corticoides endógenos
5. Citoquinas
6. Inmunocomplejos
7. Neuropépticos.

Quemadura 2º (escaladura)

Quemadura 3º profunda

Entre las complicaciones probables de las quemaduras, exceptuando las lesiones ocasionadas por la acción directa del calor, se encuentran:

• Las secuelas sistémicas (por ejemplo, colapso circulatorio hipovolémico, infección).
• La alteración obstructiva y restrictiva. La lesión térmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalación de vapor o de gases calientes.
• La infección (1ª causa de mortalidad).
• Las arritmias cardíacas en pacientes quemados están producidas por hipovolemia, hipoxia, acidosis o hiperpotasemia y directamente por la quemadura eléctrica.
• La hipoalbuminemia e hipocalcemia.

Valoración de las lesiones

Anamnesis

Las circunstancias, el mecanismo productor, la inhalación de humos, el estar en un espacio abierto o cerrado, la existencia de traumatismo asociado, etc., toda esa información sobre el suceso puede proceder de cualquiera que haya presenciado o intervenido en el rescate. La anamnesis debe incluir el uso habitual de medicamentos, la existencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardiaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquiátricas (la quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio) y los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y otras drogas).

Quemadura 2º profunda (dérmica)

Quemadura 3º ó subdérmica superficial

Exploración física

Se debe practicar una exploración física completa antes que la quemadura madure (ya que los signos físicos son más difíciles de interpretar entonces). Se debe calcular el área de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes.

Previo o posterior a los dos puntos anteriores y según las circunstancias en las que nos encontremos (equipo médico que llega primero al lugar donde se encuentra el paciente, urgencia hospitalaria, médicos rurales, etc.) y también según las circunstancias del afectado y de la quemadura (leve o grave), actuaremos en consecuencia:

A) Se actúa sobre el agente productor, deteniendo su acción y/o apartando inmediatamente a la víctima del agente. Se retira toda la ropa, exceptuando aquella que esté adherida a la piel. Tranquilizaremos al afectado, si está consciente.

Quemadura 3º grado superficial

B) Como norma general, la quemadura se debe lavar con cantidades abundantes de solución salina fisiológica o agua fría durante bastante tiempo y desbridar. Quitar cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones y en general todo objeto o ropa ajustada antes que la zona comience a inflamarse.
C) Establecer una vía aérea adecuada y más si sospechásemos de inhalación de humos y obstrucción, con especial cuidado con las quemaduras faciales, pérdida de vello en ceja y nariz, ronquera o estridor, esputos carbonáceos y alteración del nivel de conciencia.
D) Reponer el líquido perdido por vía oral, en el caso de que tengamos una quemadura ↓ al 15%, el paciente esté consciente y no existan patologías asociadas; o por vía endovenosa en el resto de los casos.
E) Reconocer y tratar signos que supongan una amenaza vital.
F) Proteger al paciente de una mayor contaminación bacteriana. No romper las ampollas. Cubrir el área quemada con una compresa húmeda.
G) Establecer dos vías venosas, con al menos dos catéteres de grueso calibre utilizando, si es posible, zonas no quemadas.
H) Controlar la diuresis; en el caso de hidratación oral, se puede orinar en una botella, y en el caso de hidratación endovenosa, colocar una sonda de Foley.

 

Quemadura por radiodermitis

I) Administrar analgésicos en caso necesario para disminuir el dolor.
J) Si se localizan las quemaduras en cara o cuello colocar una almohada o cojín debajo de los hombros y controlar los signos vitales, cubrir las quemaduras de la cara con gasa estéril o tela limpia abriéndole agujeros para los ojos, nariz y boca.

Quemadura química

 

Quemadura por cizallamiento

Aproximadamente, el 85% de los pacientes quemados tienen quemaduras de pequeño tamaño y pueden tratarse de forma ambulatoria. Los pacientes con quemaduras más extensas y aquellos con quemaduras profundas de pequeño tamaño en manos, cara, pies y perineo se deben hospitalizar. Esto se debe a que la posibilidad de infección en estas áreas puede provocar una alteración estética y funcional grave. Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio debe ser hospitalizado si la herida no va a curar espontáneamente en 3 semanas. También puede ser necesaria la hospitalización si se prevé un mal cumplimiento en el tratamiento, cambios de apósito e instrucciones médicas o si el paciente es menor de 2 años o mayor de 60.

Quemadura eléctrica

Cálculo de la superficie corporal quemada de Pulasky o regla de los 9

Características comunes de las quemaduras
Causas Profundidad en grados Dolor Aspecto
Líquidos
calientes
Intenso Húmedo/ Ampollas/ Color rosa
Exposición
prolongada
2º y 3º Mínimo Húmedo/ Rojo oscuro
Llama
por Flash
Severo Húmedo/ Rojo oscuro
Contacto
directo
Mínimo Seco/ Blanco
Electricidad Intensa Marrón claro/ Blanco cetrino/ Correoso
Químicas 2º hacia 3º Severo Marrón/ Correoso/ Blanco claro

 

Cualquier paciente quemado puede tener quemaduras con diversos grados de profundidad.

 


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Sr. Alejandro Azofeifa Fonseca   hace más de un año
Es un excelente trabajo para la actualización de conocimientos del personal que estudia enfermeria y para el personal de atención pre-hospitalaria.

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Srta. leydy lazaro   hace más de un año
Es muy interesante la información, vale resaltar también el rol de enfermería enfocando acciones indispensables que debemos recordar.

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Dra. Patricia Rocio Tamayo Aguilar   hace más de un año
un texto muy valioso...gracias por la información..saludos desde Ecuador..MD. Patricia

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Dr. Jackson Jairo Paz Macias   hace más de un año
muy bueno,,, pero quiero concer sus opiniones acerca de las ampollas,, se rompen o se dejan asi. gracias.. saludos a mis colegas en guyaquil ecuador...

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Dr. Wilson Zuñiga Silva   hace más de un año
es un articulo muy interesante,,, gracias por el aporte

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Dr. Josefina Villanueva Castillo   hace más de un año
El tema es bueno y completo, aca en mi pais existe una polemica interminable en los servicios de urgencias, acerca de que es lo mas adecuado, unos colegas opinan que se debe quitar el tejido muerto y ampollas, la otra parte opina que no se toque exepto para limpiar el area, para evitar infecciones, me gustaria de ser posible saber sus opiniones en la practica diaria acerca de esta patologia.
Saludos a todos.

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Dr. Eduardo Rafael Pallas Ortega   hace más de un año
MUY BUEN TEXTO!! GRACIAS

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