Ventilación hiperóxica controlada | 03 MAY 10

Control del dolor postoperatorio de colecistectomía laparoscópica

Los resultados sugieren que el régimen establecido de ventilación a presión positiva con FIO2 al 100%, después de la extracción del CO2, disminuye el dolor en hombros.
Autor/a: José Luis Carranza, Genaro Hernández; Hospital Universitario de la Benemérita UAP Revista Dolor Año 7/ Vol. II/ 2010
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Resumen

La colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento quirúrgico que cada vez es más utilizado. Sin embargo, se ha reportado dolor en uno o en ambos hombros, responsabilizando de este hecho al atrapamiento del CO2 en el espacio subdiafragmático, con la irritación subsiguiente del nervio frénico.

Objetivo: Determinar si la ventilación positiva intermitente con FIO2: 1.0, después de finalizada la CL, disminuye el dolor en hombros en el postoperatorio, así como el consumo de analgésicos.

Material y método: Se realizó un estudio cohorte con control histórico y se analizaron los reportes gasométricos en dos fases mediante “T” Pareada con p< 0.05. Las variables no paramétricas se analizaron mediante Chi Cuadrada p<0.05.

Resultados: Se estudió un total de 60 pacientes (N= 60), divididos en dos grupos. El grupo de estudio muestra diferencias significativas en el patrón gasométrico, para la SatO2, pH y los excesos de base, en la fase de hospitalización. En el análisis del dolor se observa que 24 pacientes no presentaron dolor en el postoperatorio, mientras que en el grupo control, sólo dos. Estas cifras no reportan significación estadística con X2= 29.932, valor de la tabla: 10.83 p<0.000.

Conclusiones: Los resultados sugieren que el régimen establecido de ventilación a presión positiva con FIO2 al 100%, después de la extracción del CO2, disminuye el dolor en hombros; lo que sugiere que con este procedimiento se puede prevenir en gran porcentaje el neumoperitoneo residual y reducir el consumo de analgésicos.

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, neumoperitoneo.

Introducción

La colecistectomía laparoscópica (CL) es un procedimiento quirúrgico que cada vez es más utilizado; la decisión quirúrgica está apoyada en una serie de consideraciones como: penetración corporal mínima, es menos invasiva, de pronta recuperación, con un postoperatorio sin presencia de dolor y menos repercusiones sobre los volúmenes y capacidades pulmonares.

Algunos autores1,2 reportan menos afección sobre la capacidad vital forzada y sobre el volumen respiratorio en un minuto, en aquellos casos en los cuales se realizó CL; y registraron mayores modificaciones en estas pruebas de función pulmonar en aquéllos a los que se les realizó colecistectomía abierta.

Otros médicos3,4 han estudiado técnicas anestésicas para el manejo de los pacientes sometidos a CL, con la intención de brindar un adecuado plano anestésico y estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento.

Los adeptos que ha ganado la técnica de CL, han propuesto terapéuticas de apoyo para que este método reporte beneficios. Naguib y colaboradores5 comentan en su estudio la necesidad de administrar bloqueadores de los receptores 5HT3, para disminuir los efectos secundarios de la intervención, como náusea y vómito, en el postoperatorio inmediato.

Sin embargo, existen complicaciones hemodinámicas con la realización de la CL; existe el reporte6 de un paciente que presentó embolismo aéreo pulmonar en el transoperatorio, al difundirse el gas utilizado (que fue óxido nitroso) en el sistema venoso hepático. En otro,7 se informa una complicación más grave: el paciente presentó paro cardiaco en asistolia por depresión directa del CO2 sobre el miocardio.

Se postula, de acuerdo a algunas opiniones,8 que el incremento en la titulación de PaCO2 estimula los quimiorreceptores en el cuerpo carotídeo y en la aorta, así como en centros subcorticales en el hipotálamo, en el cerebro medio, en la formación reticular y en la médula, lo que resulta en aumento de las concentraciones de epinefrina, norepinefrina y otros péptidos vasoactivos. Otros factores que pueden contribuir a alterar la estabilidad hemodinámica son la extensión retroperitoneal por la insuflación de gas en dirección cefálica, que puede causar neumoperitoneo o neumotórax.9 Existe un aumento de la presión intraabdominal con compromiso en el retorno venoso, por incremento de la resistencia venosa, así como de la presión arterial media y venosa central; este efecto mecánico modifica también los registros del gasto cardiaco.10

Cuando la insuflación de CO2 en la cavidad peritoneal se ha completado, el movimiento del gas dentro y fuera de ésta se determina por: a) la difusión de gas a través del revestimiento de los tejidos (limitación de la difusión); y b) el transporte en la perfusión sanguínea a los tejidos que están en la línea de absorción de la cavidad (limitación de la perfusión). La difusión del CO2 del peritoneo a la sangre es por lo general más grande que su perfusión; el gas tiene una alta solubilidad y se equilibra rápidamente dentro del tejido.11

El dolor postoperatorio en la CL es menor que el que se presenta con técnica abierta, aunque se han reportado casos en donde existe presencia importante de dolor.12 Joris y colaboradores13 comentan que el dolor en la CL tiene diferente origen y tiempo de instalación, y tiene preferencia el dolor visceral y parietal en las primeras ocho horas. En las subsiguientes 24 a 48 horas el dolor se instala en el hombro derecho principalmente y puede tener características de dolor neuropático agudo.

Existe otro tipo de técnica para CL sin la aplicación de gas, en la cual las características del dolor son diferentes; predomina el de la pared abdominal por el empleo de retractores y el de hombro es prácticamente nulo.14

Planteamiento del problema

Para realizar una colecistectomía laparoscópica se requiere de la infusión de bióxido de carbono en la cavidad peritoneal, que ejerce una presión en un rango de 15 a 20 mmHg y que debe mantenerse constante durante todo el procedimiento quirúrgico.

El CO2 se difunde desde la cavidad peritoneal hacia la circulación sistémica, presentando repercusiones cardiopulmonares y de equilibrio ácido base como son extrasístoles ventriculares, taquicardia, hipertensión arterial, desaturación de oxígeno, hipercapnia, tendencia a la acidosis respiratoria y, posteriormente, acidosis de componente mixto ocasionado por compromiso en la ventilación/perfusión, por compresión mecánica sobre la vena cava inferior.

En la fase del postoperatorio inmediato se presenta dolor irradiado hacia los hombros que sugiere irritación diafragmática por la permanencia continua del CO2 durante todo el procedimiento, y a la presencia de neumoperitoneo residual. Este tipo de dolor es de difícil control y requiere de administración constante de analgésicos.

Por tal motivo, nos formulamos la siguiente pregunta:

¿Qué utilidad tiene la ventilación controlada a presión positiva intermitente con oxígeno al 100%, durante 30 minutos, posterior a la finalización de la cirugía laparoscópica, sobre el dolor postoperatorio?

El objetivo general del presente estudio fue el de determinar si con la ventilación positiva con FIO2 al 100%, después de finalizar la colecistectomía laparoscópica, disminuye el dolor irradiado hacia hombros durante el postoperatorio inmediato.

Material y método

Se realizó un estudio que reúne los requisitos de cohorte con controles históricos, con el siguiente diseño: por su objetivo es comparativo (control histórico); por la maniobra, de impacto (causa- efecto); por la asignación de la maniobra, experimental; por la temporalidad es transversal; por la obtención de la información es protectivo; por la ubicación del estudio es unicéntrico; por la aplicación del ejercicio es abierto; y por el tipo de población es homodémico.

Universo:

El grupo control se formó mediante registros históricos, esto es, con los pacientes a los que se sometió a colecistectomía laparoscópica de los dos últimos años a la fecha. La maniobra comparativa fue entre aquellos a los que se sometió a CL con insuflación de CO2 y se les aplicó ventilación positiva intermitente con una FIO2 al 100%, durante 30 minutos, después de finalizado el procedimiento quirúrgico.

Los pacientes del presente estudio cubrieron los siguientes criterios de inclusión: fueron programados para la cirugía de forma electiva; se manejaron bajo régimen de anestesia general con control de la narcosis; con estado físico (ASA) grado I- II, sin sobrepeso (IMC <25 Kg/m2), con edades comprendidas entre 25 y 55 años, de ambos sexos, y que aceptaron por escrito el procedimiento. Se eliminaron los casos en los que por alguna circunstancia el procedimiento quirúrgico terminó con técnica abierta. El ingreso de los pacientes a los grupos, después de cubrir los criterios de inclusión, fue mediante un muestreo abierto.

Se analizaron las variables no paramétricas con escalas dicotómicas (Escala Visual Análoga del dolor, y la presencia o ausencia de dolor) mediante X2; con p<0.05 las variables paramétricas (SatO2, PaO2, PaCO2, pH, HCO3 y excesos de base) mediante “T” Pareada con una p<0.001, toda vez que es un estudio transversal; y las escalas dimensionales se midieron en un solo corte.

Método:

El inicio del estudio, para el grupo al que se asignó la maniobra, fue en la evaluación preanestésica, en donde los pacientes fueron valorados y se les solicitó su consentimiento por escrito.

Fueron manejados durante la intervención quirúrgica con técnica de anestesia general, con control de la narcosis y ventilación positiva intermitente, a base de Sevoflurano + Fentanyl + Bromuro de Vecuronio + Oxígeno al 100%. Después de finalizar el procedimiento anestésico/quirúrgico permanecieron intubados con ventilación positiva intermitente con una FIO2 al 100%, durante un lapso de 30 minutos. A continuación se procedió a desintubarlos y, en el área de recuperación, se les tomó una muestra de sangre arterial para gasometría, antes de ser enviados a su servicio tratante.

En el momento que acusaron dolor, éste fue evaluado mediante la Escala Visual Análoga (EVA) y se procedió posteriormente a la aplicación de ketorolaco 30 mg iv. A las 24 horas del postoperatorio, se les tomó otra muestra arterial para el análisis de gases en sangre y se les interrogó sobre la presencia e intensidad del dolor.

Resultados

Se analizó un total de 60 pacientes (N= 60), 30 para el grupo de estudio y 30 del grupo de control histórico. En las variables antropométricas no existieron diferencias significativas entre los dos grupos, con los siguientes valores: X1= 32.13 años +/- DE 10.7; X2= 36.25 años +/- 8.94. Este procedimiento quirúrgico tuvo predominio del sexo femenino para ambos grupos, con 86.66%, y 13.33% del sexo masculino.

Los reportes de las variables (intragrupo) del patrón gasométrico para el grupo de estudio, aportan diferendiferencias estadísticamente significativas para la SatO2, el pH y exceso de base en la fase de hospitalización, las cuales se analizaron mediante “T” Pareada con una p<0.001. Desde el punto de vista estadístico existen diferencias significativas, sin embargo, no representaron repercusión clínica en los pacientes. Estas variables gasométricas del grupo de estudio se encuentran representadas en la Tabla 1, en valores de media aritmética y desviación estándar.

Tabla 1. Patrón Gasométrico Intragrupo (estudio) "T" Pareada p<0.05
Valores en Media Aritmética y Desviación Estándar
Variable Recuperación Hospitalización p<0.05
Sat02 98.67 +/- DE 0.8 93.02 +/- DE 2.82 S
Pa02 82.12 +/- DE 8.58 72.99 +/- DE 7.2 NS
PaC02 26.96 +/- DE 5.85 21.6 +/- DE 2.69 NS
HC03 20.51 +/- DE 2.26 21.6 +/- DE 2.69 NS
pH 7.49 +/- DE 0.06 7.44 +/- DE 0.05 S
Exceso de Base -1.70 +/- DE 0.06 -1.57 +/- DE 0.61 S

Las variables hemodinámicas no presentaron modificaciones que alcanzaran la significación estadística en este mismo grupo de estudio, con los siguientes valores:

 

Comentarios

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