Diagnóstico y tratamiento en niños y adultos | 26 ABR 10

Deficiencia de vitamina D

Un análisis de diagnóstico y tratamiento de acuerdo a la evidencia de estudios descriptivos y de observación, ensayos aleatorios y meta-análisis.
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Autor: Dres. Simon HS Pearce, Tim D Cheetham BMJ 2010;340:b5664.

El raquitismo en los niños y la osteomalacia en los adultos son las manifestaciones clásicas de la deficiencia grave de vitamina D. Sin embargo, en los últimos años, se ha comprobado que también hay condiciones musculoesqueléticas, incluyendo el cáncer, el síndrome metabólico, las enfermedades infecciosas y los trastornos autoinmunes, que se asocian con niveles bajos de vitamina D. El espectro de estos trastornos comunes es de particular preocupación porque los estudios de observación han demostrado que la insuficiencia de vitamina D es común en muchas regiones del norte del mundo, incluidos los países industrializados. La creciente prevalencia de trastornos relacionados con la deficiencia de vitamina D se refleja en los varios cientos de niños que en el Reino Unido reciben anualmente tratamiento para el raquitismo. Sin embargo, estos niños representan una pequeña proporción de las personas con un óptimo estado de la vitamina D en la población del Reino Unido. En este país, una encuesta nacional reciente demostró que más del 50% de la población adulta presenta niveles insuficientes de vitamina D y que el 16% tiene deficiencia grave durante el invierno y la primavera. La encuesta también demostró un gradiente de prevalencia con tasas más elevadas en Escocia, el norte de Inglaterra y el norte de Irlanda. Las personas con piel pigmentada están en alto riesgo, como son los ancianos, las personas obesas, las personas con malabsorción, intestino corto, o enfermedad renal o hepática, y las personas que toman anticonvulsivantes, rifampicina o fármacos antirretroviral altamente activos.

¿Cuáles son las fuentes de vitamina D?

La vitamina D depende de los precursores de la hormona activa secosteroide 1,25-hidroxivitamina D3 (1,25-OH2D3), también conocida como calcitriol. La fuente natural importante de vitamina D es la fotosíntesis en la piel por estímulo de la radiación solar ultravioleta B

Fuentes de vitamina D

• Exposición a la luz solar ultravioleta B. Más del 90% de la oferta de vitamina D a los seres humanos se obtiene de la luz ultravioleta B.

• Los pescados grasos como la trucha, el salmón, la caballa, el arenque, las sardinas, las anchoas, las sardinas y el atún fresco.

• Cantidad dependerá de la preparación: los arenques ahumados contienen aproximadamente 4 mg/100 de arenque crudo (160 UI) y 40 microgramos/100 (1.600 UI) de aceite de hígado de bacalao y otros aceites de pescado..

• Yema de huevo: 0,5 mg (20 UI) por yema).

• Hongos.

• Cereales para el desayuno complementados; en el Reino Unidos, los principales son los de “marcas propia” de los supermercados. 

• Normalmente entre 2 mg y 8 mg/1100 g (80-320 UI). La margarina y la leche formulada para lactantes.

• Suplementación legal en el Reino Unido.
 

Se calcula que una exposición al sol durante 20 a 30 minutos de una persona de piel clara en la cara y los antebrazos, en horas del mediodía, genera el equivalente a unas 2.000 UI de vitamina D. Durante el verano del Reino Unido, 2 a 3 exposiciones a la luz del sol semanales son suficientes para lograr un nivel saludable de vitamina D. Para personas con piel pigmentada y, en menor medida, las personas de edad, el tiempo de exposición o la frecuencia necesarios aumentan entre dos y 10 veces para obtener el mismo nivel de la síntesis de vitamina D como la piel clara de los individuos jóvenes. Lamentablemente, durante 6 meses del año (octubre-abril), toda Escandinavia. Gran parte de Europa occidental (incluyendo el 90% del Reino Unido), y el 50% de la masa terrestre de América del Norte están por arriba de la latitud que permite la exposición a las longitudes de onda ultravioleta B necesarias para la síntesis de vitamina D, dejando a millones de personas dependiendo de las fuentes exógenas de esa vitamina.

Dada esta falta periódica de fotosíntesis en las latitudes altas, la vitamina D también es un micronutriente. Sólo hay un número relativamente pequeño de alimentos que contiene cantidades importantes de vitamina D. Las fuentes dietéticas más importantes son los pescados grasos y el aceite de hígado de bacalao. Los peces de cría que se acostumbra a consumir en el Reino Unido pueden tener un contenido menor vitamina D que los huevos de peces silvestres; la yema de huevo, el hígado y los hongos contienen pequeñas cantidades de vitamina D. La cantidad que contienen la mayoría de los vegetales es insignificante. La ingesta diaria recomendada de vitamina D en el Reino Unido es, para un adulto, de 400 UI/día (10 mg/día), 230 UI/día para los niños de 6 meses a 3 años (7 mg/día) y, para los niños menores de 6 meses, 340 UI/día (8,5 mg/día).7 Sin embargo, estas recomendaciones sólo proporcionan suficiente vitamina D para prevenir el raquitismo y la osteomalacia y tomada sola, en ausencia de la síntesis cutánea no proporciona un estado óptimo. En consecuencia, varias instituciones científicas recientemente han aumentado sus recomendaciones para la ingesta de vitamina D.

Las políticas de suplementación alimentaria difieren considerablemente entre los países. La leche es muy fortificada, pero en el Reino Unido solo la leche de fórmula para lactantes y la margarina cumplen con la cantidad de suplemento de vitamina D recomendada (1-2.5 mg (40-100 UI) por 100 kcal y 8 mg (320 UI) por 100 g, respectivamente). Así, la dieta típica del Reino Unido, y la de muchos otros países, carece mucho  de vitamina D. Una dieta con baja ingesta de vitamina D, combinada con la falta de síntesis cutánea durante medio año se refleja en la prevalencia alarmantemente elevada insuficiencia de vitamina D en todo el Reino Unido.
 
¿Cómo se puede determinar la deficiencia de vitamina D?

El análisis más seguro para determinar el estado de la vitamina D es determinar la concentración sérica de la 25-hidroxivitamina D (25-OHD). Los individuos con osteomalacia o raquitismo sintomático tienen niveles de 25 OHD <25 nmol/l (10 mg/l), lo que refleja una grave hipovitaminosis D. Una proporción mucho mayor de la población del Reino Unido (alrededor del 50% en primavera) tiene insuficiencia de vitamina D, con niveles de 25 OHD 25 nmol/L y 50 nmol/l (10-20 mg/l).  

Concentraciones de la 25-hidroxivitamina D en la salud y la enfermedad
Concentración de 25-hidroxivitamina D Estado de la vitamina D Manifestación Manejo
< 25 nmol/l Deficiente Raquitismo Osteomalacia Tratamiento con dosis elevadas de calciferol
25-50 nmol/l Insuficiente Asociado con riesgo de enfermedad Suplementación con vitamina D
50-75 nmol/l Adecuado Saludable Modificación del estilo de vida
> 75 nmol/l Óptimo Saludable Ninguno

         *Para convertir a µg/l, dividir por 2,5.

Varios estudios de observación han demostrado que la insuficiencia de vitamina D no es  suficiente para causar la enfermedad ósea sintomática y muscular, se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y de diversas enfermedades comunes como la enfermedad cardiovascular, la diabetes tipo 2, el cáncer de colon , el cáncer de mama, la esclerosis múltiple y la diabetes tipo 1. 

Un grupo de especialistas está desarrollando un consenso sobre el estado óptimo de la vitamina D. Ellos sostienen que con una concentración sérica de 25-OHD de 75 mmol/l (30 mg/día) o más, el manejo del calcio es óptimo con un mejor estado de salud. La 25-OHD sérica tiene una vida media de 2-3 semanas, pero los niveles se renuevan  constantemente a partir de los depósitos de grasa.

La vitamina D activa circulante (1,25-hidroxivitamina D3 o calcitriol) tiene una vida media corta y está estrechamente vinculada a la producción de la hormona paratiroidea. Los niveles séricos de calcitriol no reflejan el estado de la vitamina D y no se debe medir, a menos que se sospechen alteraciones del metabolismo de la vitamina D.

¿Quién está en riesgo de insuficiencia y deficiencia de vitamina D?

En las latitudes nórdicas, el principal factor de riesgo para la insuficiencia y deficiencia de la vitamina D en todas las edades es la piel pigmentada. Éste también es un factor de riesgo clave en los climas soleados, como Australia, donde una serie grande de casos ha demostrado una mayor incidencia de deficiencia de vitamina D en personas jóvenes. Este informe y muchas series de casos en Europa de niños con deficiencia de vitamina D durante los últimos 20 años han incluido principalmente niños inmigrantes o descendientes de la primera generación de padres inmigrantes de piel oscura. Sin embargo, en un informe reciente de Dinamarca, la mitad de los pacientes muy jóvenes con raquitismo nutricional eran de etnia europea. 

Factores de riesgo de insuficiencia y deficiencia de vitamina D

• Pieles pigmentadas (no raza blanca)
• Falta de exposición al sol por contaminación atmosférica
• Piel cubierta por prendas de vestir o uso estricto de un protector solar
• Lactancia materna como único alimento
• Embarazos múltiples a cortos intervalos
• Personas de edad, obesidad, o institucionalizadas
• Dieta vegetariana (u otra a base de peces)
• Mala absorción del intestino delgado, o una enfermedad hepática colestásica
• Anticonvulsivantes, rifampicina, colestiramina, tratamiento antirretroviral activo o, glucocorticoides.
 

El protector solar con un factor de protección solar 15 o más bloquea más del 99% de la síntesis cutánea de vitamina D. El cumplimiento estricto del uso de protectores solares, o el uso de un velo, pañuelo o ropa pone a las personas de piel clara en el mismo riesgo de deficiencia de vitamina D que las personas de piel pigmentada. Las personas de edad avanzada e institucionalizadas están en riesgo debido a la cantidad relativamente grande de tiempo que permanecen en el interior, como así la menor capacidad para generar vitamina D cutánea.

Numerosas series de casos y algunos estudios experimentales ponen de relieve el hecho de que la deficiencia de vitamina D puede estar presente al nacer, o en el período neonatal e infantil, dependiendo del estado de la vitamina D de la madre, en  especial si es multípara. Los intervalos cortos entre los embarazos, y la piel no blanca de la madre son los principales factores de riesgo de deficiencia de vitamina D. Los  bebés alimentados exclusivamente a pecho, sobre todo mayores de 6 meses, corren un riesgo mayor porque el contenido de vitamina D de la leche materna no alcanza para sus requerimientos. La introducción tardía de alimentos sólidos, los hábitos alimentarios caprichosos y la mala alimentación también aumentan el riesgo.

Para todos los bebés y niños en edad preescolar, el Departamento de Salud, respaldado por la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica, recomienda una suplementación diaria de vitamina D en gotas conteniendo 400 UI de calciferol Esta norma es de especial importancia para los niños del norte del Reino Unido, las personas de piel más oscura y las personas con malos hábitos de alimentación.
 
A menudo, los alimentos de destete contienen cantidades pequeñas de calcio; hay informes sobre raquitismo en niños por falta de calcio, ya que tienen niveles adecuados de 25-OHD. Estos hallazgos refuerzan la importancia de prestar atención al contenido de calcio de la dieta de un niño, además del estado de la vitamina vitamina D.

¿Cómo se presentan los pacientes con deficiencia de vitamina D?

Niños pequeños

La deficiencia grave de vitamina D puede causar convulsiones o tetania hipocalcémicas, especialmente en el período neonatal y de nuevo durante la fase de rápido crecimiento, en la adolescencia. Desde los 6 meses de edad, los niños con deficiencia de vitamina D suelen presentar deformidad ósea (raquitismo). Es típico el genu varo pero también pueden presentar genu valgo. Es frecuente encontrar la inclinación hacia delante del fémur y la rotación interna del tobillo, junto con la inflamación de la muñeca, articulaciones costocondrales prominentes, y un  cráneo blando y deformable (craneotabes). Los niños con deficiencia de vitamina D pueden  estar irritables y poco dispuestos a soportar peso; también manifiestan una  alteración del crecimiento. La talla suele estar más gravemente afectadas que el peso.

Un aumento de la susceptibilidad a las infecciones y de síntomas respiratorios en niños con deficiencia de vitamina D puede ser una manifestación del "pulmón raquítico", en el cual, la función respiratoria se ve comprometida por una parrilla costal flexible y músculos debilitados. La deficiencia grave de vitamina D puede dar lugar a una miocardiopatía e insuficiencia cardíaca potencialmente mortal.

Adultos

El cuadro clínico de la deficiencia de vitamina D en los adultos está dominado por el dolor y la debilidad muscular proximal. Es típico el dolor en las costillas, la cadera, la pelvis, los muslos y los pies. También son comunes los dolores musculares más difusos y la debilidad muscular, incluso en las extremidades y la espalda; a veces pueden ser etiquetados como "fibromialgia", o como una somatización de depresión. La baja densidad ósea en la densitometría o el aspecto osteopénico en la radiografía simple también pueden reflejar la osteomalacia, lo que justifica la evaluación del estado de la vitamina D.

¿Qué investigaciones son necesarias?

Niños pequeños

La deficiencia de vitamina D se debe sospechar en niños con factores de riesgo conocidos, que están enfermos con dolor, irritabilidad, retardo del crecimiento o deformidades esqueléticas como así en todos los niños con un trastorno convulsivo. En el consultorio de atención primaria se pueden tomar muestras para determinar la calcemia, la fosfatemia, la concentración sérica de fosfatasa alcalina y de la 25-OHD, que es el marcador más confiable para determinar el estado de la vitamina D. Los niveles de hemoglobina también deben medirse porque con el raquitismo suele coexistir la anemia por deficiencia de hierro. En general, la  concentración de la hormona paratiroidea está elevada en los recién nacidos y lactantes con déficit de vitamina D, pero también puede mantenerse dentro de los límites referenciales.

Ante la duda diagnóstica por la posible atipía de los hallazgos del examen físico, la falta de factores de riesgo, la bioquímica atípica, el dolor focal, o la deformidad asimétrica, se deben entonces solicitar radiografías para confirmar el raquitismo. Por otra parte, existe un número pequeño de niños con raquitismo hereditario o renal. En ausencia de factores de riesgo conocidos, en presencia de una bioquímica atípica (por ej., hipofosfatemia persistente, fosfatasa alcalina normal, o creatininemia elevada), y en los niños que no logran reducir los niveles de fosfatasa alcalina o responder clínicamente después del tratamiento con vitamina D, deben considerarse esos otros diagnósticos. En estas circunstancias es apropiada la evaluación del especialista. El clínico debe estar alerta ante una causa secundaria de la deficiencia de vitamina D en niños y adultos, tales como la enfermedad celíaca encubierta o la fibrosis quística causantes  de mala absorción.

Adultos

Más del 80% de los adultos con osteomalacia tienen una concentración elevada de la fosfatasa alcalina sérica. La hipocalcemia y la hipofosfatemia no están siempre presentes, dependiendo de la gravedad y la cronicidad de la enfermedad y la ingesta de calcio en la dieta del paciente. La elevación de la hormona paratifoidea plasmática del hiperparatiroidismo secundario, típica de la osteomalacia, solo se encuentra en el 20% de los adultos con insuficiencia de vitamina D. En los adultos, es de buena práctica tomar imágenes de las zonas de dolor, especialmente si persisten o empeoran durante el tratamiento (lo que sugiere metástasis óseas).

¿Cómo se tratan el raquitismo y la osteomalacia?

Niños pequeños

El tratamiento de elección para los niños con raquitismo es el calciferol oral, en sus formas bioequivalentes: el ergocalciferol (vitamina D2 derivada de las levaduras) o el colecalciferol (vitamina D3 derivada del pescado o la lanolina). El objetivo principal del tratamiento es reponer los depósitos de vitamina D; luego, los pacientes continúan con dosis de mantenimiento más bajas. También son eficaces los bolos con dosis elevadas. Se presenta en tabletas, cápsulas suspensión oleosa de calciferol.

Los niños menores de 1 año deben ser tratados con 3.000 UI de calciferol diarias, aumentando a 6.000 UI/día después del primer año de edad
 

Tratamiento de la deficiencia e insuficiencia de vitamina D y deficiencia (<25 nmol/l de 25-ohd)

Adultos
• Calciferol: 10. 000 ui/día o calciferol, 60.000 ui/semana, 8-12 semanas*
• Calciferol 300.000 o 600.000 ui, oral o intramuscular, 1-2 veces.

Niños pequeños
• Menores de 6 meses: calciferol, 3.000 ui/día, 8-12 semanas.
• Mayores de 6 meses: calciferol, 6.000  ui/día, 8-12 semanas
• Mayores de 1 año: calciferol, 300.000  ui, como un dosis elevada fuera del tratamiento

Insuficiencia (25-ohd, 25-50 nmol/l) o tratamiento de mantenimiento con déficit
Adultos

• Calciferol: 1.00-2.00 ui diarias
o
• Calciferol: 10.000 ui/semana 

Niños pequeños
• Menores de 6 meses: calciferol: 200-400 ui/día
• Mayores de 6 meses: calciferol, 400-800 ui/día
* para convertir ui a µg de calciferol, dividir por 40.

Las dosis únicas elevadas fuera de tratamiento son eficaces, pero deben estar seguidas de un tratamiento con dosis de mantenimiento de calciferol (200 ui pueden ser inadecuadas para los bebés amamantados a pecho con niveles bajos de vitamina D al nacer).


Adultos

 

El calciferol tiene un elevado índice terapéutico. Se ha estimado que una dosis diaria regular de 1.000 UI aumenta los niveles de 25 OHD en 25 por nmol/l, sin embargo, la toxicidad de la vitamina D se produce con valores de 25-OHD superiores a los 500 nmol/l. En los adultos, el tratamiento con 10.000 UI diarias de calciferol, o una dosis semanal de 60.000 UI dará lugar a la restauración de las reservas corporales de vitamina D en 8 a 12 semanas. A partir de entonces, es suficiente una dosis de mantenimiento de 1.000-2.000 UI/día o 10.000 UI/semana de calciferol. Los análogos potentes de la vitamina D de acción corta, como el calcidol 1 o el calcitriol no son eficaces en la corrección de la deficiencia de vitamina D y pueden dar lugar a hipercalcemia. Los médicos deben evitar dar preparaciones de calcio combinado con vitamina D en el largo plazo porque el componente de calcio es generalmente innecesario, produce inapetencia y reduce la adherencia al tratamiento.

 

En los adultos con malabsorción grave o aquellos en los que la adherencia al tratamiento oral es dudosa, una dosis intramuscular de 300.000 UI calciferol mensuales durante 3 meses, seguidos por la misma dosis, 1-2 veces al año, es un método de tratamiento alternativo. Las lesiones anatomopatológicas óseas se caracterizan por la desmineralización y puede tomar muchos meses para sanar. En los adultos, los niveles de fosfatasa alcalina sérica y de hormona paratiroidea comienzan a disminuir durante los 3 primeros meses de tratamiento pero puede tomar 1 año para caer dentro de los valores de referencia. Dado que algunos adultos tienen factores de riesgo verdaderamente reversibles para la deficiencia de vitamina D, se supone que la suplementación necesitará tiempo, o una larga duración durante los meses de invierno (depende de la latitud y el tipo de vestimenta).

 

¿Cómo se debería manejar la insuficiencia de vitamina D moderada?

 

Desde una perspectiva de salud pública, la prevención primaria de la deficiencia de vitamina D en un país como el Reino Unido se justifica, tanto desde el punto de vista social como médico. Los principales grupos destinatarios son los bebés, los niños, los adolescentes y las embarazadas, particularmente aquellos con piel oscura. Muchas personas con ancestros que no son de raza blanca y que viven en Midlands y el norte del Reino Unido están en riesgo particularmente elevado de insuficiencia de vitamina D (incluyendo los médicos). La mayoría de las personas de edad avanzada e institucionalizados en otras áreas del Reino Unido también están en alto riesgo. La personas de piel clara que comen pescados grasos 2 veces por semana o que consiguen regular la exposición al sol antes de llegar al eritema, en su trabajo o actividades recreativas al aire libre pueden tener suficiente vitamina D; la mayoría de las personas de piel clara tendrá suficiente vitamina D, en especial en invierno y primavera.

 

Habida cuenta de la clara y creciente evidencia de la carga de enfermedades importantes asociados con la insuficiencia moderada de vitamina D, se debe informar a toda la población sobre cuál es la exposición solar adecuada, el uso de suplementos de vitamina D y el consumo de pescado graso. En particular, los promotores de salud y las parteras pueden poner en práctica las recomendaciones actuales del Departamento de Salud del Reino Unido mediante la distribución de gotas de vitamina A para los niños, las que deben estar universalmente disponibles a través de las instituciones gubernamentales. Por otra parte, los autores consideran que en el Reino Unido es necesario aplicar un enfoque más consistente para la suplementación legal de los alimentos con vitamina D (por ej., la leche) ya que esta medida ha sido introducida con éxito en muchos países de latitud similar.

 

Conclusiones

 

La deficiencia y la insuficiencia de vitamina D son comunes en el Reino Unido. Los profesionales de la salud han tardado en responder a este problema, aunque la cuestión ha sido puesta de relieve en la literatura hace ya varios años. El raquitismo y la osteomalacia son enfermedades prevenibles cada vez más frecuentes en la población del Reino Unido y la insuficiencia de vitamina D se muestra inequívocamente vinculada a varias condiciones y enfermedades comunes. Para abordar esta cuestión se han implementado iniciativas locales pero el elevado número de pacientes que presenta síntomas de insuficiencia de vitamina D destaca el hecho de que hay mucho camino por recorrer. El Reino Unido requiere Un cambio en la política de salud pública es desde hace tiempo.

Consejos para no especialistas

En general, las sospechas de hipovitaminosis D en una persona en situación de riesgo tienden a ser correctas.

• El tratamiento no es la suplementación: la dosis diaria recomendada de 400 UI de vitamina D es insuficiente para el tratamiento de un adulto con osteomalacia y dará lugar a una respuesta muy lenta de en la mayoría de los niños con raquitismo.

• Si un niño tiene insuficiencia o deficiencia de vitamina D, se supone que tanto la madre como sus hermanos están igualmente afectados y necesitan tratamiento.

• El cumplimiento del tratamiento a largo plazo con suplementos de vitamina D es a menudo pobre. Si se sospecha falta de adherencia al tratamiento es mejor administrar  dosis elevadas de vitamina D por vía oral o intramuscular.

  

Preguntas sin respuesta 

• ¿En qué medida la insuficiencia de vitamina D contribuye a la desigualdad de la salud existente entre el norte y el sur en el Reino Unido?

• ¿Puede la erradicación de la insuficiencia de vitamina D en el Reino Unido reducir la incidencia de cáncer y mejorar los resultados del cáncer?

• ¿La insuficiencia de vitamina D causa obesidad o es una consecuencia de la obesidad?

• ¿Existe susceptibilidad genética a la insuficiencia o toxicidad de la vitamina D?

  

Investigaciones en curso

• Están registrados más de 150 ensayos clínicos de la vitamina D en ClinicalTrials.gov. Algunos ensayos importantes incluyen:

• Estudio sobre la vitamina D y los ácidos grasos omega-3.

• Estudio con 2.000 UI diarias de colecalciferol, aceite de pescado o placebo en 20.000 personas > 60 años, con enfermedad, cardiovascular tomando como resultado la incidencia de cáncer.

• Vitamina D y homeostasis del calcio para la prevención de la diabetes tipo 2.

• Tratamiento de la insuficiencia de vitamina D: ¿Aumenta la vitamina D aumenta la absorción de calcio, la masa ósea y la masa muscular y la función en las mujeres postmenopáusicas con niveles ligeramente bajos de vitamina D?

• Evaluación de las necesidades de vitamina D durante el embarazo

• Desarrollo de la vitamina D como tratamiento del cáncer de mama en fase II.

• Suplemento de vitamina D en la prevención del cáncer de colon en los afroamericanos, con pólipos en el colon.

• Beneficios para la salud de la vitamina D y el calcio en mujeres con síndrome de ovario poliquístico.

• Suplemento de vitamina D3 y compartimiento de células T en la esclerosis múltiple.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna 

 → Referencias Bibliográficas en formato PDF, haga clic aquí 

 

 

 

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