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19 ENE 10 | Placenta acreta
Tratamiento quirúrgico de la placenta acreta
El volumen de hemorragia y la necesidad de transfusiones fue significativamente menor con el procedimiento en etapas que con la cesárea e histerectomía.

Dres. Angstmann A, Gard G, Harrington T, et al.
American J ournal of Obstetrics & Gynecology, enero 2010
 

Introducción

La placenta acreta se produce cuando las vellosidades coriónicas se adhieren al miometrio sin participación de la decidua basal, estando el lecho de la placenta parcial o totalmente afectado. La planceta increta y la percreta son formas progresivamente más graves donde las vellosidades invaden el miometrio y llegan a la serosa, respectivamente.

El principal factor de riesgo es la placenta previa con parto por cesárea. La edad avanzada de muchas mujeres embarazadas y el exceso de cesáreas ha incrementado la incidencia de placenta acreta.

La principal complicación es la hemorragia que puede ser muy intensa y causa de muerte de la paciente. En general el volumen de hemorragia por esta afección es sumamente alto (3000 cc).

Después de la semana 20 de gestación la placenta acreta se detecta mediante ecografía o imagen de resonancia magnética. Debido a que existe debate sobre el enfoque terapéutico de la placenta acreta los autores de este trabajo presentan su propia experiencia.

Métodos

Se presenta la experiencia del tratamiento de la placenta acreta entre 2001 y 2009. A partir de 2005 la institución estableció el parto en etapas que incluyó embolización de la placenta acreta y para ello se organizó un equipo multidisciplinario con obstetras, anestesistas, radiólogos, hematólogos, neonatólogos, médicos de terapia intensiva, parteras y ginecólogos oncólogos. Se identificaron en forma retrospectiva todos los casos previos a 2005 y en forma prospectiva a partir de esa fecha.

En las pacientes con diagnóstico de placenta acreta la decisión del parto se determinó a las 37 semanas de gestación. Antes del parto se administraron corticosteroides de rutina y el día del parto o dentro de las últimas 24 horas se realizó ecografía para medir el diámetro interno de las arterias ilíacas primitivas.

En la mañana de la cirugía se introdujeron bajo guía ecográfica catéteres con balón inflable en ambas arterias ilíacas primitivas. La paciente fue trasladada al quirófano y se le colocaron dos vías para transfusión rápida de sangre, un catéter para medir presión venosa central y otro para presión arterial radial. Se efectuó anestesia general y se colocó una sonda vesical.

Se realizó laparotomía mediana supraumbilical y operación cesárea en una zona alta del útero para evitar la placenta. Se extrajo el bebé y se dejó la placenta in situ. Si se producía hemorragia de consideración se inflaban los balones intrailíacos y se procedía a la histerectomía.

Si la placenta no se separaba y no había hemorragia, se cerraba el útero y la pared abdominal. Siempre bajo anestesia general la paciente era trasladada a la sala de rayos que se encuentra próxima en el mismo piso. Allí, se realizó angiografía de las arterias ilíacas seguidas de embolización del útero y del lecho placentario mediante selección de múltiples ramas de la arteria ilíaca interna e introduciendo en ellas partículas de 500-700 mm de alcohol polivinilo, bolitas de gel y espirales de fibra.

La paciente era reingresada nuevamente al quirófano y un ginecólogo-oncólogo realizó la histerectomía con obtención de espécimen para anatomía patológica. El tiempo medio de anestesia fue de 6 horas.

Resultados

La serie consta de 26 casos de los cuales 4 corresponden al período anterior a 2005. En 5 mujeres el diagnóstico no se efectuó antes del parto. De acuerdo con la histología había 7 placentas acretas, 5 incretas y 14 percretas.

Ocho casos se trataron exitosamente con el parto en etapas y embolización de la placenta. Catorce mujeres recibieron cesárea e histerectomía sin embolización. Una mujer recibió tratamiento conservador que requirió histerectomía por sepsis a los 9 meses del parto. En 3 mujeres se programó el parto en etapas pero éste no se pudo realizar debido a separación de la placenta y hemorragia que requirió histerectomía. La tabla 1 muestra la diferencia entre los parámetros analizados.

Tabla 1. Resultados de los dos tipos de procedimientos

Variable Procedimiento en etapas Cesárea con histerectomía Índice de P
Hemorragia (ml) 553 4517 0,0001
Unidades transfundidas 0,5 7,9 0,0001
Necesidad de transfución 2 16 0,0001
Ingreso a la unidad de cuidados intensivos 1 7 NS
Días de hospitalización 6,6 8,2 NS
Tiempo quirúrgico 2,91 2,67 NS
Tiempo de anestesia (horas) 6,59 2,67 0,0001

Dos de las pacientes sometidas al procedimiento en etapas tuvieron complicaciones (fístula vesico-vaginal [posiblemente por extracción precoz de la sonda vesical] y penumonía). Una paciente del grupo cesárea-histerectomía requirió una nueva laparotomía por hemorragia. No se observaron casos de mortalidad materna ni del recién nacido.

Comentarios

Hasta la fecha, esta es la serie más extensa de placenta acreta publicada manejada en forma prospectiva con colocación de catéteres con balón dentro de las arterias ilíacas para control de la hemorragia seguida de embolización selectiva del lecho vascular placentario y uterino previo a la histerectomía (procedimiento en etapas). El volumen de hemorragia y la necesidad de transfusiones fue significativamente menor con el procedimiento en etapas que con la cesárea e histerectomía. El tiempo de hospitalización también fue menor aunque sin alcanzar diferencia significativa. La única desventaja de grado relativo observada con el procedimiento en etapas fue el tiempo de anestesia que fue significativamente mayor que para la cesárea-histerectomía.

El desarrollo de una técnica multidisciplinaria como la empleada por los autores es un verdadero desafío y requiere de una curva de aprendizaje. Una vez logrado estos objetivos el procedimiento en etapas es más seguro, más simple y evita grandes hemorragias.

Otros procedimientos no son tan eficaces. La simple ligadura de las arterias ilíacas internas, es técnicamente dificultosa y no controla el aporte de sangre que proviene de colaterales de las arterias femorales.

Es muy importante la presencia de un equipo multidisciplinario y poder disponer a la brevedad de un servicio de imágenes adecuado que permita la introducción de los balones y los procedimientos embolizantes de las colaterales de la arteria hipogástrica.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

 


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Héctor Rodriguez Cuadros   hace más de un año
Soy médico en un Hospital de provincia, donde el contar con equipo de radiología intervencionista es un sueño; y donde el diagnóstico previo de un acretismo placentario es en casos esporádicos; por lo que estoy de acuerdo que realizar de inmediato la Histerectomía es la mejor medida. de todas formas el artículo es sumamente interesante pues nos permite ampliar nuestros conocuimientos respecto al manejo.

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Dra. Susana Beatríz Cirelli   hace más de un año
Después de 19 histerectomías puerperales con diagnóstico anatomopatológico de acretismo placentario, sin diagnóstico prenatal, estoy totalmente de acuerdo.No siempre, tenemos la posibilidad del diagnostico prenatal de acretismo, mas en algunos niveles , donde, inclusive su presentación es mas frecuente.

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Dr. Ricardo Antonio Castello   hace más de un año
Desde la perspectiva de mi experiencia de haber ac-
tuado como medico de guardia de tocoginecologia
durante 40 años,en los Hospitales Salaberry y Santo-
janni,me parece una enormidad someter a una paciente a 6 horas de anestesia,incluyendo traslados
a sala de rayos,manipuleo de varios equipos medicos
y demas agresiones,para luego terminar haciendo
lo que deberia haberse hecho de entrada:una histerec
tomia.La cantidad de sangre perdida por la paciente
durante la histerctomia es inversamente proporcional
a la pericia del equipo quirurgico actuante.

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Dr. juan jose galo   hace más de un año
ESTOY DE ACUERDO CON EL MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DE LA PATOLOGIA, HABRIA QUE PONER ENFASISI EN REDUCIR LOS TIEMPOS ANESTESICOS.

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