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Tratamiento de la fibrilación auricular
Su tratamiento está en evolución ya que nuevos estudios clínicos controlados establecieron pautas terapéuticas y estrategias para controlar el ritmo cardíaco.
Autor: Dres. La-Fuente La-Fuente C, Mahé I, Extramiana F BMJ 2009;339:b5216

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia persistente más frecuente en la práctica médica. Su prevalencia aumenta con la edad hasta llegar a un 18% en personas mayores de 85 años.

El tratamiento de la FA está en evolución ya que nuevos estudios clínicos controlados establecieron pautas terapéuticas y estrategias para controlar el ritmo cardíaco.

¿Qué es importante saber acerca de las manifestaciones clínicas de la FA?

Los síntomas de la FA dependen en su mayor parte de la respuesta ventricular a la caótica actividad eléctrica de las aurículas y por lo tanto varían desde la ausencia total de síntomas hasta el síncope, la angina de pecho y la insuficiencia cardíaca. A esto debe agregarse el riesgo del tromboembolismo.

La FA puede ser autolimitante (paroxística con o sin recurrencia), o persistente (cuando dura más de 7 días). El término “permanente” se aplica cuando la FA no responde al tratamiento incluyendo la cardioversión.

Una persona puede tener diferentes tipos de FA a lo largo de su vida evolucionando de paroxística a persistente y en la mayoría de los casos la FA está asociada con hipertensión, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o valvular y miocardiopatías. Por lo tanto es esencial detectar y corregir la enfermedad subyacente.

¿Cómo investigamos a un paciente con FA?

El diagnóstico se lleva a cabo mediante el electrocardiograma (ECG) y ante la duda se recurre al ECG ambulatorio de 24 horas. Las recomendaciones del Reino Unido y de los Estados Unidos sugieren realizar un ecocardiograma en todos los pacientes con FA para identificar la enfermedad cardíaca subyacente y detectar los signos asociados con el riesgo de recurrencias y de embolias (aurícula dilatada, presencia de trombos. La Tabla 1 muestra las investigaciones y estudios recomendados en un paciente con FA.

Tabla 1. Investigaciones a realizar en el paciente con FA

Investigación Objetivo
Historia clínica, síntomas Determinar el impacto clínico
Inicio, frecuencia y duración Clasificación como paroxística o persistente
Antecedentes cardíacos y no cardíacos, factores de RCV, fármacos, adicciones Identificar causas, factores desencadenantes, enfermedad cardíaca subyacente
Tratamientos previos Planificación de tratamientos posteriores
Presión arterial Descartar hipertensión
Frecuencia cardíaca Magnitud de la taquicardia
Soplos, signos de insuficiencia cardíaca Detectar enfermedad cardíaca subyacente
Semioógía de glándula tiroides Descartar causa tiroidea
Semiología respiratoria Descartar enfermedad pulmonar
Ecocardiograma Tamaño y espesor de cavidades cardíacas, valvulopatías, trombos auriculares
Ionograma Descartar alteraciones de los electrolitos
Hemograma, función hepática y renal Determinar la dosis del fármaco que se administrará y seguimiento de efectos colaterales
Electrocardiograma de 24 horas Identificar la arritmia y su frecuencia
Caminata de 6 minutos Determinar el grado de control de la frecuencua cardíaca
Pruebas ergométricas Detectar isquemia cardíaca, reproducir FA inducida por el ejercicio
Ecocardiograma transesofágico Identificar trombos en la Al
Electrofisiología Identificar complejos de QRS ancho (¿vías accesorias?) y realizar mapeo para una posible ablación de la FA, del nódulo auriculo ventricular u otra arritmia supraventricular
Radiografía de tórax Descartar enfermedad pulmonar

Adaptado de las recomendaciones del American College of Cardiology, American Heart Association y European Heart Association.
RCV: riesgo cardiovascular; AI: aurícula izquierda.

Principios del tratamiento

Pacientes muy sintomáticos
. Los pacientes con alta respuesta ventricular y síntomas agudos (hipotensión, síncope, angina, disnea, insuficiencia cardíaca o síntomas neurológicos) requieren hospitalización urgente y control de su frecuencia cardíaca con posible necesidad de cardioversión.

Pacientes estables. El tratamiento inicial es disminuir la frecuencia cardíaca y prevenir la embolia con tratamiento adecuado. Tratamiento de la enfermedad subyacente y de los factores de riesgo, especialmente hipertensión arterial. Evitar la hipopotasemia.

En el extenso estudio aleatorio AFFIRM, que evaluó la frecuencia cardíaca versus el control del ritmo, los beta bloqueantes fueron los más eficaces para controlar la frecuencia, aunque se requirieron modificaciones al tratamiento y la combinación con otros fármacos para lograr ese objetivo.

Un estudio aleatorio mostró que el diltiazem fue más eficaz que la digoxina para controlar la frecuencia cardíaca.

La Tabla 2 muestra los fármacos, dosis, indicaciones y efectos colaterales de los fármacos empleados en el tratamiento de la FA.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada se recomienda la digoxina o la amiodarona.

Tabla 2. Fármacos utilizados en el tratamiento de la FA mediante el control de la frecuencia cardíaca 

Fármaco Amplitud diaria de las dosis Presencia de insuficiencia cardíaca Efectos colaterales
Atenolol 25-100 mg Contraindicado en la insuficiencia cardíaca aguda. Recomendado eb la insuficiencia sistólica crónica estable Hipotensón, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca, broncoespasmo, impotencia, astenia, depresión
Bisoprolol 2,5-10 mg ídem ídem
Metropolol 2,5-5 mg hasta 3 dosis (intravenoso), 25-200 mg c/12 hs (via oral) ídem ídem
Diltiazem 0,25 mg/kg (intravenoso), 120-360 mg en 2 a 3 dosis (oral) Usar con precaución en la insuficiencia cardíaca Hipotensión, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca
Verapamilo 120-360 mg en 2 a 3 dosis ------ -------
Digoxina 0,25 mg/cada 2 hs hasta máximo de 1-1,5 mg (intravenoso), 0,125-0,5 mg (oral) Mejora la insuficiencia cardíaca Bradicardia, la intoxicación produce náusea, dolor abdominal, trastornos visuales, confución y otras arritmias.

Tratamiento antitrombótico. Se recomienda anticoagulación adecuada cuando se pretende realizar cardioversión eléctrica o farmacológica durante un mínimo de 3 semanas antes y 4 semanas después del procedimiento, a menos que la FA existió durante < 48 horas.

En los demás pacientes, el tratamiento antitrombótico se puede basar sobre la puntuación CHADS-2 (Tabla 3).

Tabla 3. Escala de puntuación para estimar el riesgo de tromboembolismo y aplicar tratamiento antitrombótico 

Factor de riesgo Puntuación
Edad > 75 años 1
Hipertensión 1
Diabetes 1
Insuficiencia cardíaca congestiva 1
Atecedentes de accidente cerebrovascular o de episodio isquémico transitorio 2

Riesgo anual de ACV: 1 punto = 2,8%; 2 puntos = 4,0%.

La demostración ecocardiográfica de un trombo también es un factor de riesgo de embolia.

La aspirina reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en un 22-36%. Está indicada en los pacientes con bajo riesgo de accidente cerebrovascular y cuando la warfarina está contraindicada.

La warfarina es más eficaz que la aspirina en reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, pero a expensas de un aumento de la hemorragia. Está especialmente indicada en los pacientes con FA y estenosis mitral, prótesis valvulares, antecedentes de accidente cerebrovascular y dos o más factores de riesgo de tromboembolismo (ver Tabla 3). Un extenso estudio aleatorio demostró que los pacientes ancianos se benefician con la warfarina a pesar de un riesgo aumentado de hermorragias.

La presencia de FA paroxística se enfoca en forma similar a la forma permanente.

No está claramente demostrado que la asociación de aspirina con clopidogrel de mejores resultados en la prevención del embolismo, pero si está demostrado que aumenta la tasa de hemorragias.

Control del ritmo versus control de la arritmia. La cardioversión eléctrica tiene un 70-85% de recidivas al año, por lo tanto, la mayoría de los pacientes deben continuar con tratamiento antiarrítmico para permanecer en ritmo sinusal.

Cuando se compararon el control del ritmo con el control de la arritmia, los metaanálisis no mostraron diferencias en la prevención de mortalidad, accidente cerebrovascular y grandes episodios cardiovasculares, aunque el control del ritmo redujo en mayor grado que el control de la arritmia los efectos colaterales y la tasa de hospitalizaciones. En los pacientes donde la warfarina está contraindicada, conviene en lo posible controlar la arritmia.

En cuanto a los fármacos antiarrítmicos, suelen ser eficaces para prevenir la recurrencia de la FA, pero todos producen efectos adversos y ninguno mejora la supervivencia.

Otras alternativas terapéuticas. La ablación del nódulo auriculoventricular con marcapaso permanente es un tratamiento paliativo en pacientes con FA sintomática refractaria al tratamiento médico. Esta técnica es muy eficaz y mejora la calidad de vida.

Un tratamiento más exitoso ha sido el desarrollo de ablación endocárdica mediante catéter introducido en la aurícula izquierda después de haber descubierto que en muchos pacientes la FA es desencadenada por extrasístoles originadas en las venas pulmonares.

La tasa de éxito es del 70% al año para la FA paroxística, pero es menor para la FA persistente. En pacientes con FA paroxística, la ablación por catéter se debe considerar después del fracaso de un antiarrítmico de primera línea. En pacientes con corazón de estructura normal, este procedimiento es una alternativa a la amiodarona después del fracaso de antiarrítmicos clase IC o cuando no hay respuesta con la amiodarona.

Los nuevos fármacos antiarrítmicos que se encuentran en desarrollo en estudios clínicos son el vernakalant y la dronedarona, un derivado de la amiodarona.

En cuanto a los nuevos anticoagulantes orales se encuentra el dabigatran, un inhibidor directo de la trombina tan eficaz como la warfarina, pero con la ventaja de no requerir controles sanguíneos y menor tasa de hemorragias.

Existe un estudio aleatorio que mostró que la oclusión percutánea del apéndice auricular es tan eficaz como la warfarina para prevenir el accidente cerebrovascular.

Conclusiones sobre la FA

• Es frecuente y altamente variable en su presentación y duración.

• Puede afectar sustancialmente la calidad de vida y es un factor de riesgo de insuficiencia cardíaca, mortalidad y accidente cerebrovascular.

• Cuando hay taquicardia, la primera prioridad es controlar la frecuencia cardíaca y administrar tratamiento antitrombótico.

• Los pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular requieren warfarina, los que tienen bajo riesgo pueden recibir aspirina.

• La aspirina más clopidogrel es una opción cuando está contraindicada la warfarina.

• El control del ritmo es tan eficaz como el control de la arritmia y reduce la tasa de efectos colaterales y de hospitalización.

• Si los fármacos fracasan en mantener el ritmo sinusal se debe contemplar la ablación por catéter.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

 

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