Autismo: una puesta al día

Los trastornos del espectro autista se caracterizan por deficiencias graves en la socialización y la comunicación y comportamientos inusuales repetitivos. La frecuencia de estos trastornos aumenta con el tiempo; las tasas actuales  rondan los 60 casos por cada 10.000 niños) lo que podría atribuirse a factores tales como una nueva clasificación administrativa, los cambios en la política y la práctica y una mayor preocupación por el tema. Las estrategias de vigilancia y detección para la identificación precoz permitiría un tratamiento temprano con mejores resultados.
 
Los trastornos del espectro autista tienen un gran contenido genético y multifactorial con muchos factores de riesgo que actúan juntos. Están implicados los genes que afectan la maduración sináptica, dando lugar a teorías neurobiológicas que se centran  en la conectividad y los efectos nerviosos de la expresión génica. Hay varios tratamientos que podrían abordar los síntomas básicos y concomitantes. Sin embargo, no todos los tratamientos han sido estudiados en forma adecuada. La mejor estrategia para mejorar la eficacia terapéutica sería mejorar la identificación temprana del fenotipo y de los marcadores biológicos (por ej., los cambios electrofisiológicos). Se necesitan más conocimientos sobre la identificación temprana, la neurobiología, los tratamientos efectivos del autismo o, el efecto que este trastorno ejerce en las familias.

Introducción

El autismo es un trastorno del neurodesarrollo que entra en la categoría de los trastornos generalizados del desarrollo y se caracteriza por el deterioro grave y generalizado de la reciprocidad, la socialización, la  alteración cualitativa de la comunicación y, los comportamientos repetitivos o poco comunes. La 4^a edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV) y la 10^a edición del  International Classification of Diseases (ICD-10) incluyen los  trastorno del autismo, el síndrome de Asperger, un trastorno  generalizado del desarrollo, también denominado  específicamente síndrome de Rett (o PDD-NOS por sus siglas en inglés) y los trastornos disociativos de la infancia como los trastornos generalizados del desarrollo. Los médicos y los investigadores utilizan los trastornos del espectro autista que incluyen el autismo, el síndrome de Asperger y el PDD-NOS, que son temas tratados en este Seminario. Para los niños con trastorno de Rett o trastorno disociativo de la niñez, tanto su curso clínico como la fisiopatología,y las estrategias de diagnóstico son diferentes y no se tratan en este Seminario.

Epidemiología

Los autores se centran en la prevalencia de los trastornos del espectro autista y las posibles causas de los cambios de la prevalencia. Aunque las estimaciones varían, la prevalencia parece haber aumentado en gran medida desde la década de 1960, cuando las tasas solo incluían el trastorno autista. –desde hace 20 años, en EE.UU. y Europa las tasas de  prevalencia variaron desde los 5 a los 72 casos/10.000 hijos. Estas estimaciones fueron afectadas por el método de pesquisa, las estrategias de confirmación de casos y el tamaño de la muestra, dando como resultado estimaciones más elevadas. La prevalencia del trastorno de autismo es de 10-20/10.000 hijos.

Las estimaciones de los trastornos del espectro autista han sido más estables que las correspondientes al autismo, tal vez debido a que son menos sensibles a las pequeñas diferencias en la definición de los casos. Estas estimaciones están cerca de 60/10.000 hijos. Sin embargo, en un estudio, los investigadores informaron una prevalencia de 116/10.000 niños para todos los trastornos del espectro autista. En el sur del Támesis, en el Reino Unido, se utilizó una muestra pequeña de niños y se hizo un estudio basado en métodos de pesquisa y confirmación de casos, con una definición amplia de estos trastornos. Cuando se redujo la definición de autismo, se halló una prevalencia de 25/10.000 niños.

Un aumento del número de niños identificados con trastornos del espectro autista en los sistemas educativos ha creado un problema de salud pública. Parte del incremento reportado es atribuible a la nueva clasificación administrativa en los centros de educación especial y a la reclasificación posterior de los niños a una categoría de autismo. Los síntomas de estos trastornos podrían parecerse o surgir con discapacidad intelectual, déficit de atención, trastorno de hiperactividad, o trastorno obsesivo-compulsivo. El aumento del registro de estos trastornos podría deberse más a los cambios en la política y la práctica que a verdaderos cambios  en la comunidad. Una variación importante de un área pequeña en la prevalencia podría estar relacionada con los recursos locales para la atención de la salud y la educación, mientras que la presión para obtener servicios intensivos podría dar como resultado diagnósticos exagerados.

Características clínicas y pesquisa

Los síntomas principales de los trastornos del espectro autista afectan el campo de la socialización, la comunicación y el comportamiento. Los signos clínicos suelen presentarse hacia los 3 años de edad, pero el desarrollo del lenguaje típico podría retrasar la identificación de los síntomas. Los resultados de estudios prospectivos de niños en riesgo (hermanos de niños afectados) han mostrado que las deficiencias en los campos social y de la comunicación ya pueden observarse entre los 6 y los 12 meses de edad. El diagnóstico muestra heterogeneidad en el fenotipo clínico, la gravedad, y el tipo y frecuencia de los síntomas. Los trastornos del espectro autista tienen criterios diagnósticos característicos, edades de reconocimiento de los síntomas que se asocian a  características clínicas y del desarrollo, tratamientos del desarrollo estándar y evolución del desarrollo usual.

La detección precoz  permite hacer la derivación a los servicios especializados y de apoyo a la familia, con el objetivo de mejorar los resultados. Han surgido dos métodos de identificación. En el Reino Unido, la estrategia es combinar la pesquisa específica o selectiva identificando las señales de alerta por parte de los médicos y los familiares. La práctica aprobada en EE.UU. es la vigilancia sistemática del desarrollo general pesquisando los signos específicos del trastorno durante la revisión de rutina en aquellos que están en riesgo, o la pesquisa universal del autismo en las edades de alto riesgo (18 y 24 meses o 30 meses), o ambos. Hay pocos datos disponibles para comparar la efectividad de estos enfoques. La detección universal en toda la población, mediante pruebas estandarizadas no ha encontrado apoyo en el Reino Unido debido a la poca sensibilidad y especificidad de las pruebas.

Tebruegge y col. investigaron el efecto de los controles selectivos, más de un tercio de los niños con trastorno del espectro autista no había sido identificado a los 2 años de edad. Estos investigadores recomiendan la vigilancia sistemática de la salud del niño a la edad de 2•0 años y 3•5 años por profesionales de la salud con gran conocimiento del desarrollo típico.

El grupo de trabajo conjunto sobre la vigilancia de la salud infantil y la American Academy of Pediatrics recomienda la educación de los médicos y las familias para reconocer los signos de alarma y las señales de alerta. Otros países han adoptado estrategias similares, combinando la vigilancia sistemática de la salud infantil mediante un método estándar. En Japón, las herramientas para el chequeo del autismo en los jóvenes y otros trastornos del desarrollo (YACHT) son aplicadas por enfermeras de salud pública en niños de 18 a 24 meses. Wong y col. han modificado la lista de verificación para el autismo en los niños pequeños (CHAT) para ser utilizada en China, con una estrategia de pesquisa en el CHAT de dos etapas, incorporando un cuestionario y la observación directa del niño identificado como persona en riesgo, el cual debe ser deriva do para evaluar y diagnosticar un trastorno del desarrollo dentro del espectro del autismo.  

Esta evaluación podría hacerse a través de los recursos de la comunidad (por ej., la intervención temprana del personal, educadores, psicólogos, o patólogos del habla), los organismos educativos o los médicos del desarrollo locales. Se pueden consultar revisiones sobre la identificación y la detección precoz. Si se confirma la sospecha de que un niño tiene un trastorno del espectro autista, entonces se completa la evaluación para arribar al diagnóstico definitivo. Estas evaluaciones deben ser multidisciplinarias, dirigidas a los síntomas principales, la cognición, el lenguaje, la adaptación, del sensorio y la motricidad.

El equipo multidisciplinario debe incluir a médicos clínicos especializados en el habla y la terapia del lenguaje, terapia ocupacional, educación, psicología y, trabajo social. Ozonoff y col. revisaron las áreas de evaluación que incluyen la neuropsicología, la atención, la función ejecutiva, y el funcionamiento académico.

Evaluación diagnóstica de los trastornos del espectro autista

Incluye el uso de los criterios diagnósticos de la CIE o DSM, y de métodos estandarizados para evaluar los síntomas concomitantes básicos

Esta evaluación multidisciplinaria incluye un análisis de las preocupaciones del cuidador, las descripciones de la conducta, la historia clínica y cuestionarios. La incorporación de las familias en las observaciones y preocupaciones es muy importante. Aunque a menudo los padres son concientes de los problemas del desarrollo en sus hijos a los 18 meses de edad, el diagnóstico no se realiza hasta 2 años después de las primeras expresiones de preocupación de los padres. En algunos casos, el diagnóstico no ha sido confirmado recién hasta cumplidos los 6 años, lo que se asocia a veces con los retrasos imputables al acceso a los servicios y las variaciones multidisciplinarias en el diagnóstico.

Los cuestionarios estándar, tales como la escala de respuesta social, proporcionan datos sobre la gravedad de los déficits principales en la socialización, y la escala revisada de los comportamientos repetitivos proporciona información sobre las conductas estereotipadas o repetitivas. El uso de dos calidades de investigación, el método estándar de oro  de la evaluación basado en los criterios DSM, la escala de observación diagnóstica de autismo (ADOS) y la entrevista de diagnóstico de autismo revisada (ADI-R), tienen mayor exactitud y confiabilidad diagnóstica.

La evaluación del autismo es estandarizada y semiestructurada y se relaciona con el comportamiento social, la comunicación y el juego imaginativo y se utiliza tanto en la investigación como en la clínica. El diagnóstico de las personas con discapacidad intelectual es difícil porque su comportamiento podría o ser específico de un trastorno del espectro autista. El algoritmo diagnóstico ADOS fue revisado para abordar estas cuestiones. El tiempo necesario para realizar ADI-R (1-3 h) juega en contra de su uso en muchos contextos clínicos.

Los trastornos comórbidos son comunes en los niños con trastornos del espectro autista y sus familias podrían tener un mayor efecto sobre la función y los resultados que sobre los síntomas principales. Los padres de los niños afectados han aumentado los índices de estrés y de comorbilidades en salud mental (por ej., ansiedad y depresión), que podrían estar asociados con los problemas de comportamiento de su hijo. El comportamiento comórbido o de los trastornos del desarrollo incluyen el retraso intelectual, la falta de atención y otros síntomas como el déficit de atención con trastorno de hiperactividad, la exteriorización de los comportamientos (como la agresión y la interrupción), las dificultades afectivas (como la depresión o la ansiedad), la interrupción del sueño, y las diferencias sensoriales. 

Las comorbilidades médicas como el reflujo gastroesofágico, la selectividad de los alimentos y los trastornos neurológicos (por ej., tics y convulsiones) también tienen un efecto importante en el manejo del paciente y sobre la familia. Algunos objetivos del tratamiento farmacológico podrían ser ciertos comportamientos o comorbilidades afectivas.

Una evaluación diagnóstica integral debe incluir la investigación médica de las causas y los diagnósticos asociados. A la familia se le informan los resultados sobre la relación genética, neurológica y médica y el riesgo de recurrencia en los futuros hermanos. Un método adecuado de investigación de las causas incluye una historia detallada y un examen físico (con un examen cuidadoso de la dismorfología). La evaluación clínica genética podría comprender estudios de laboratorio ordenados por el médico de atención primaria o la derivación a un genetista clínico. Los estudios genéticos de laboratorio pueden incluir el cariotipo de rutina y las pruebas de ADN molecular para X frágil, o la hibridación genómica genética, o ambas.

Los problemas médicos asociados como las convulsiones ponen en evidencia la necesidad de un electroencefalograma (EEG) y un estudio metabólico, mientras que en algunos, el tamaño anormal de la cabeza requiere una neuroimagen. No se recomiendan las imágenes cerebrales o el EEG de rutina a menos que se hallen características clínicas específicas indicativas de un proceso neurológico activo.

Neurobiología

Los intentos por identificar teorías unificadas que expliquen las comorbilidades fundamentales no han tenido éxito, lo que no sorprende si se tiene en cuenta la expresión heterogénea de los trastornos del espectro autista. En los estudios sobre este trastorno, definido como un trastorno del neurodesarrollo prenatal y posnatal, los investigadores han intentado dilucidar estas teorías mediante el examen del crecimiento cerebral, las redes neuronales funcionales, la neuropatología, la electrofisiología y la neuroquímica. Las teorías neurocognitivas incluyen trastornos del lenguaje pragmático y dificultades en la intersubjetividad (teoría de la mente), la función ejecutiva y la resolución de los problemas de ánimo, la coherencia central débil y la dificultad para integrar la información en un todo significativo, y los déficits en la conectividad y las demandas de procesamiento.

Los hallazgos neurobiológicos apoyan estas teorías diferentes. En el 20% de los niños con trastorno del espectro autista, la macrocefalia se observa entre los 2 y 3 años. El crecimiento del cerebro se acelera a los 12 meses. Estos cambios surgen en paralelo con la aparición de los síntomas básicos durante los primeros 2 años de vida. Los resultados de los estudios con neuroimágenes han mostrado el crecimiento excesivo en la sustancia blanca cortical y patrones anormales de crecimiento en el lóbulo frontal, lóbulo temporal, y estructuras límbicas como la amígdala. Estas regiones del cerebro están implicadas en el desarrollo de la comunicación social,  las habilidades motoras que se deterioran en el trastorno del espectro autista.

En los estudios post-mortem de cerebros, los investigadores también han hallado anormalidades de la citoarquitectura como la reducción del número y tamaño de las células de Purkinje y anormalidades en la minicolumnas corticales. La resonancia magnética funcional ha mostrado diferencias en los patrones de la activación y el momento de la sincronización en las redes corticales, con disminución de la conectividad funcional relacionada con el lenguaje, la memoria de trabajo, la cognición social o la percepción, y la resolución de problemas.

El hallazgo anormal más confiable de la resonancia magnética funcional es la hipoactivación de la zona del giro fusiforme, asociados con déficits en la percepción de personas en comparación con objetos. Los resultados de la resonancia magnética funcional de otros estudios realizados durante tareas de imitación han mostrado un deterioro de la actividad neuronal en espejo en el giro frontal inferior (pars opercularis). Con la imagen del tensor de difusión, los investigadores han demostrado una alteración de la sustancia blanca en las regiones del cerebro asociadas con el funcionamiento social.

La magnetoencefalografía es una medida no invasiva del campo magnético generado por la actividad neuronal, proporcionando la localización espacial y temporal de la actividad dentro del cerebro. Esta técnica se ha utilizado para investigar los déficits de procesamiento auditivo, con la esperanza de identificar una señal electrofisiológica que pudiera permitir la detección precoz o el control de la evolución. Las investigaciones neuroquímicas con modelos animales y empíricos de drogas son concluyentes.  La serotonina y las diferencias genéticas en su transporte parecen tener la mayor evidencia empírica de que interviene en el trastorno del espectro autista, mientras que los datos sustentan que los sistemas dopaminérgico y glutaminérgico representan un papel menos importante, pero que están en evolución.
 
Los estudios sobre el papel de los sistemas dopaminérgico y colinérgico, la ocitocina y los aminoácidos neurotransmisores son promisorios. Juntos, los resultados clinicos, de las neuroimágenes, la anatomía patológica y de los estudios neuroquíumicos muestran que los trastornos del espectro autista son trastornos de la organización neuronal-cortical que causan déficits en los procesos de información en el sistema nervioso, desde la organización sináptica y dendrítica hasta la conectividad y la estructura cerebral. Estas modificaciones probablemente alteran el desarrollo de la trayectoria social y la comunicación y parecen estar afectadas por factores genéticos y ambientales.

Causas

Los trastornos del espectro autista son altamente genéticos. El riesgo relativo para que se repita este diagnóstico en un segundo es 20-50 veces mayor que en las familias de la población general , lo que crea la necesidad de brindar asesoramiento genético a esas familias. A menudo, los padres y hermanos muestran manifestaciones subsindrómicas leves del autismo, el fenotipo amplio del autismo, incluyendo el retraso en el lenguaje, las dificultades con los aspectos sociales del lenguaje (pragmática), el retraso en el desarrollo social, la falta de amistades íntimas y una personalidad perfeccionista o de estilo rígido.  Las estimaciones de la herencia familiar y los estudios en gemelos indican que alrededor del 90% de la varianza es atribuible a factores genéticos, haciendo de este trastorno, el trastorno neuropsiquiátrico más afectado por los factores genéticos. Dependiendo de la definición utilizada, el 60-90% de los gemelos monocigotas son concordantes para el trastorno del espectro autista, en comparación con aproximadamente el 10% para los gemelos dicigotas.

Los trastornos del espectro autista son multifactoriales, con muchos factores de riesgo que actúan juntos para producir el fenotipo. Esta concordancia entre los gemelos monocigotas y dicigotas indica que las tasas de algunos factores de riesgo interactúan (es decir, gen-gen o genes-medio ambiente). Estos efectos podrían ser el resultado de factores tóxicos ambientales o de factores epigenéticos que alteran la función de los genes, que a su vez modifican el tejido nervioso. Los factores epigenéticos pueden ser aspectos específicos del medio ambiente físico (por ej., los compuestos bioquímicamente activos) o tipos específicos de experiencias psicológicas (por ej., el estrés) que alteran la química del cerebro, a su vez los genes quitan o agregan actividad específica a los genes durante el desarrollo, o regulan la expresión génica de otras maneras. El papel posible del medio ambiente y de los factores epigenéticos es un área en estudio.