Comienzo de la cirugía robótica con la colecistectomía

Introducción

Las especialidades como urología y cirugía cardíaca han visto una explosión en el uso del robot da Vinci para mejorar los abordajes mínimamente invasivos. La razón probable para ello es la destreza añadida brindada por la tecnología Intuitive Surgical’s Endowrist, que mejora la facilidad para realizar tareas complejas tales como las suturas. A diferencia de otras especialidades, existen pocas – pero en crecimiento – oportunidades para de entrenamiento (fellowship) en robótica avanzada para los cirujanos generales. A pesar de ello, la rápida proliferación de los robots quirúrgicos ha llevado a varios reportes de operaciones de cirugía general completadas exitosamente con asistencia robótica [1-5]. Debido a la escasez de oportunidades de entrenamiento formal, los cirujanos generales están forzados a incorporar el uso de la robótica avanzada en sus prácticas habituales.

En cirugía general, la robótica avanzada encontrará finalmente su lugar en los procedimientos laparoscópicos más complicados en donde la destreza aumentada y la visualización superior extenderán la factibilidad del abordaje mínimamente invasivo, particularmente en pacientes que requieren suturas avanzadas y disección precisa de los tejidos. Si este es el caso, ¿Cómo pueden los cirujanos iniciar la robótica en sus prácticas? Los autores de este trabajo plantean la hipótesis de que la colecistectomía laparoscópica robóticamente asistida podría ser un puente seguro y efectivo para las prácticas robóticas avanzadas en cirugía general.

La colecistectomía laparoscópica es una operación inicial para comenzar con las aplicaciones robóticas por varias razones. Primero, la enfermedad litiásica es la enfermedad abdominal más común por la que los pacientes son admitidos en el hospital en los países desarrollados [6], haciéndola el procedimiento laparoscópico más comúnmente realizado [7]. Además, es una operación con un abordaje muy estandarizado para prevenir complicaciones. Ese abordaje estandarizado tiene la ventaja añadida de tener aspectos que pueden ser más ampliamente aplicados en otras operaciones mínimamente invasivas más complejas. Por ejemplo, la disección del triángulo de Calot es análoga a la disección y aislamiento vascular, el conducto cístico y la arteria cística pueden ser ligados en lugar de usar clips y la remoción de la vesícula de la fosa vesicular requiere disección avascular y la apreciación de los planos tisulares. Por lo tanto, la colecistectomía robótica le puede permitir al cirujano general adquirir experiencia clínica con el da Vinci en un escenario familiar.

Métodos

Para comenzar las operaciones robóticas, 2 cirujanos generales (C.M.S y W.D) se enrolaron en el curso de entrenamiento Intuitive Surgical da Vinci. Ambos cirujanos tenían habilidades quirúrgicas laparoscópicas avanzadas antes del entrenamiento robótico. Ambos cirujanos acordaron trabajar juntos en todos los procedimientos asistidos por robot. Se acordó que el cirujano principal podía progresar a operaciones más avanzadas sólo después de haber realizado un mínimo de 10 colecistectomías laparoscópicas asistidas con el da Vinci.

Se incluyeron a todos los pacientes derivados de la clínica ambulatoria de cirugía general para una colecistectomía laparoscópica, como potenciales candidatos para el abordaje asistido por el da Vinci. Se estimó que los pacientes no eran apropiados si tenían contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica, si no podían brindar su propio consentimiento y si tenían antecedentes de cirugía extensa del abdomen superior. No se le ofreció a todos los pacientes que no cumplían con esos criterios el abordaje con el da Vinci, dado que la opción final para la inclusión se dejó a la discreción de los cirujanos.

Si los pacientes tenían una indicación razonable para la colecistectomía, se obtuvo un consentimiento para el nuevo abordaje asistido con el da Vinci. Se le informó a los pacientes sobre la naturaleza innovadora de ese abordaje y la experiencia de los cirujanos utilizando esa tecnología. No se ofreció un beneficio comprobado por realizar la cirugía con esa tecnología. Se explicó que los cirujanos usaban esa operación familiar como un medio para evaluar y mejorar la habilidad con el sistema quirúrgico da Vinci con la intención de progresar a procedimientos más avanzados.

El objetivo primario de esta serie retrospectiva fue la seguridad, indicada por complicaciones, transición a laparoscopía y conversión a cirugía abierta. El objetivo secundario fue la curva de aprendizaje, indicada por la duración de la cirugía. Los autores compararon estos resultados de una manera no randomizada con una cohorte de controles contemporáneos sometidos a colecistectomía laparoscópica.

Procedimiento robótico

Se prepararon a los pacientes en ambos grupos de la misma manera: con cefazolina parenteral pero sin profilaxis antitrombótica a menos que estuviera indicada por edad o comorbilidad. Los pacientes recibieron anestesia general. Usando un ingreso abierto del primer trócar, los autores insertaron un trócar con un balón de 12 mm en la punta, en el ombligo. Se obtuvo un neumoperitoneo de 14 mmHg. Luego se insertaron 2 trócares del da Vinci de 8 mm bajo visualización directa en el cuadrante inferior derecho y superior izquierdo, para triangular la vesícula y se colocó un puerto accesorio de 5 mm en el cuadrante superior derecho. Luego se atracó el da Vinci trayéndolo sobre el hombro derecho del paciente [1] (Fig. 1)

FIGURA 1: Disposición de la sala de operaciones para la colecistectomía con el da Vinci.

Utilizando el puerto accesorio en el cuadrante superior derecho para la tracción cefálica del fondo de la vesícula, se comenzó la disección del triángulo de Calot de manera tal de obtener una visión crítica. Una vez que se la obtuvo, se ligó el conducto cístico y la arteria cística utilizando lazos de seda 0, proximalmente y distalmente. Luego fueron seccionados y se resecó la vesícula de la fosa vesicular utilizando cauterio. Se colocó la pieza en una bolsa (Endocatch) y se la retiró a través del puerto umbilical. Luego, se cerraron los sitios de los puertos y la piel.

Análisis estadístico

Los autores anticiparon que las tasas del evento para el objetivo primario de seguridad iban a ser bajas, por lo que compararon descriptivamente ese resultado con las complicaciones en el grupo de control de pacientes contemporáneos sometidos a cirugía laparoscópica. Se comparó la duración media de la cirugía en ambos grupos usando la prueba de t de Student. Para evaluar ulteriormente la presencia de una curva de aprendizaje con la colecistectomía robótica, compararon la duración media de la cirugía en los 3 primeros pacientes en el grupo robótico con la de los 3 últimos pacientes en el mismo grupo, usando la prueba de t de Student.

Resultados

Un total de 16 pacientes fueron sometidos a colecistectomía robótica. Esos pacientes fueron comparados con 20 controles que recibieron contemporáneamente una colecistectomía laparoscópica. Las indicaciones para la cirugía fueron habitualmente el cólico biliar y la colecistitis. En relación con el objetivo primario de seguridad, no hubo complicaciones serias en ninguno de los dos grupos. Dos pacientes en el grupo robótico experimentaron complicaciones: 1 presentó una eventración en el sitio del puerto de 8 mm requiriendo una reparación electiva y 1 tuvo un cálculo biliar retenido que pasó sin tratamiento adicional. No hubo transiciones a laparoscopía ni conversiones a cirugía abierta. La única complicación en el grupo laparoscópico fue que 1 paciente requirió una admisión hospitalaria por un despertar lento de la anestesia.

La cantidad de tiempo operatorio requerido por los procedimientos robóticos, incluyendo el atracado, fue significativamente mayor que para los procedimientos laparoscópicos (91 vs 48 min, p < 0,001). Similarmente, el tiempo necesario para despejar la sala de operaciones después de completar el procedimiento fue significativamente más largo en el grupo robótico (14 vs 11 min, p = 0,015). El tiempo de anestesia fue también más largo en el grupo robótico (23 vs 15 min), aunque no fue un hallazgo significativo.

En relación con la curva de aprendizaje, los primeros 3 procedimientos robóticos tomaron más tiempo para su realización que los 3 últimos (101 vs 80 min),pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo. No fue posible rastrear el tiempo de preparación preoperatoria del quirófano porque los procedimientos robóticos fueron los primeros a realizarse en el día. Un grupo de enfermeras dedicadas fue temprano el día de la cirugía para preparar la sala de operaciones para el da Vinci. Alternativamente, el robot y la sala fueron preparados la noche anterior.