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Resultados iniciales y lecciones aprendidas | 19 ABR 10
Ablación endoscópica endoluminal por radiofrecuencia del esófago de Barrett
Este estudio reporta la experiencia de un único cirujano utilizando un dispositivo endoscópico endoluminal que libera energía por radiofrecuencia (equipo BARRx) para la ablación del esófago de Barrett
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Autor: Dr. Velanovich V. Surg Endosc 2009; 23(10): 2175-2180

Introducción

El esófago de Barrett es un cambio en el epitelio normal escamoso del esófago a metaplasia columnar especializada, relacionado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico [1]. Los pacientes con esófago de Barrett tienen un riesgo alto de desarrollar un adenocarcinoma del esófago y del cardias gástrico [2]. La fisiopatología del esófago de Barrett está relacionada con el reflujo patológico de contenido gástrico ácido exacerbado por la bilis [3,4]. A causa de esto, los intentos para reducir el riesgo están centrados en una supresión agresiva del ácido, control del reflujo ácido y biliar con una operación antirreflujo o una combinación de esas dos opciones con ablación de la metaplasia de Barrett [5-7].

El razonamiento para la ablación del Barrett se basa en la premisa de que el adenocarcinoma se origina de la mucosa del esófago. Por lo tanto, hasta que el adenocarcinoma se desarrolle, sólo la mucosa necesita ser tratada. No obstante, los intentos previos de ablación mucosa han probado ser inefectivos, primariamente debido al hecho del “enterramiento” del epitelio bajo la apariencia de un epitelio escamoso sano, o han tenido una tasa de complicaciones inaceptablemente alta, primariamente estenosis [8-10].

La ablación endoscópica endoluminal por radiofrecuencia utilizando el sistema BARRx (BARRX Medical, Inc., Sunnyvale, CA) parece haber respondido a ambos problemas [11-13]. Los primeros ensayos mostraron que el sistema tiene una tasa excelente de ablación del epitelio de Barrett, sin detectarse metaplasia enterrada en la biopsia postprocedimiento y con tasas muy bajas de estenosis [14]. El propósito de este estudio fue demostrar la introducción exitosa del dispositivo BARRx en la práctica quirúrgica y compartir las lecciones aprendidas con esa práctica.

Pacientes y métodos

Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board del Henry Ford Health System. Los pacientes que fueron elegibles para la ablación endoscópica endoluminal del esófago de Barrett fueron aquellos que tenían una metaplasia de Barrett confirmada por biopsia, sin evidencia de adenocarcinoma. Los pacientes con adenocarcinoma invasivo o carcinoma in situ fueron excluidos. Los pacientes con displasia de bajo grado o indeterminada fueron considerados candidatos, mientras que los pacientes con displasia de alto grado también fueron considerados candidatos después de un extenso asesoramiento, sobre el hecho de que la observación estrecha o la esofagectomía eran consideradas como el estándar de cuidado en el esófago de Barrett con displasia de alto grado. La mayoría de los pacientes con displasia de alto grado no eran candidatos para la esofagectomía debido a un riesgo quirúrgico prohibitivo por comorbilidades asociadas. Los pacientes que ya tenían una operación antirreflujo efectuada también fueron candidatos para el procedimiento. Durante la evaluación preoperatoria, los pacientes fueron instruidos sobre la necesidad de comenzar con la dosis máxima de un inhibidor de la bomba de protones, dos veces al día y de la necesidad de continuar con esa medicación indefinidamente. Los pacientes fueron aconsejados también sobre las opciones para el manejo del esófago d Barrett, incluyendo la supresión ácida máxima con observación estrecha mediante vigilancia endoscópica y biopsia cada 2 años, o la fundoplicatura laparoscópica de Nissen con observación estrecha. Los pacientes que tenían síntomas de enfermedad por reflujo gastrointestinal fueron aconsejados sobre la opción de combinar la ablación endoscópica endoluminal por radiofrecuencia con la fundoplicatura laparoscópica de Nissen.

Inicialmente, no hubo limitaciones por la extensión de la enfermedad para la candidatura a la ablación, pero con la experiencia (se describirá luego) el límite para la ablación por sesión fue fijado en 6 cm. Los pacientes tenían también que ser capaces de recibir sedación consciente o anestesia general.

Descripción de la ablación endoscópica endoluminal

La ablación endoscópica endoluminal por radiofrecuencia utilizando el dispositivo BARRx ha sido descrita en detalle en otros artículos [11-14]. El sistema BARRx consiste en un generador de energía, un balón ajustable y un balón de ablación. De manera resumida: los pacientes son llevados a la sala de endoscopía y reciben sedación endovenosa o anestesia general. Inicialmente, se realiza una esófago-gastro-duodenoscopía diagnóstica completa. Durante esta endoscopía, la metaplasia de Barrett es medida y su superficie tratada con Mucomyst. Un alambre de Savory es pasado a través del endoscopio dentro del estómago y el endoscopio es retirado. Después de calibrar el balón, se pasa un balón ajustable por el alambre hasta un nivel dentro del esófago a aproximadamente 1 cm de la metaplasia de Barrett. El diámetro del esófago es obtenido con este balón ajustable para toda la longitud de la metaplasia de Barrett. El balón ajustable es retirado dejando el alambre en su lugar. Un balón de ablación con las dimensiones apropiadas es elegido y pasado por el alambre hasta el nivel de la metaplasia de Barrett. El endoscopio es nuevamente colocado dentro del esófago. Las espirales (coils) de ablación son posicionadas de manera que el extremo proximal de la espiral esté por encima del límite más superior de la metaplasia de Barrett. En este momento, se infla el balón de ablación y se aplica aspiración al endoscopio para asegurar el pleno contacto de la mucosa esofágica con la espiral de ablación y se aplican 10 Joules de energía durante 1 segundo. El balón es desinflado, el catéter de ablación es rotado 180º y se aplica un segundo ciclo de energía. El catéter de ablación es avanzado 3 cm (la longitud de los coils de ablación) y se repite el proceso. Aunque inicialmente se trató toda la extensión del esófago de Barrett en una sola sesión, debido a la formación de estenosis (explicada luego) en la actualidad no se tratan más de 6 cm por vez.

Luego del procedimiento, los pacientes son instruidos para usar los inhibidores de la bomba de protones 2 veces al día, se les da una lechada de sucralfato 4 veces por día y elixir de acetaminofen con codeína para el dolor. Además, son instruidos para comer una dieta sólida a los 2-4 días.

Para los pacientes que deseaban la realización de una operación antirreflujo, se efectuó una fundoplicatura de Nissen laparoscópica después de completarse la ablación.

Protocolo de seguimiento.

Los pacientes fueron vistos dentro de las 2 semanas post procedimiento para investigar cualquier problema relacionado con el mismo. Si no lo había, eran programados para endoscopía de control en 3 meses. Si en el momento de realizarse esa endoscopía no había evidencia visual de esófago de Barrett, entonces eran programados para una endoscopía de control en 12 meses (15 meses desde la ablación original). No obstante, si había epitelio residual de Barrett, entonces esas áreas eran ablacionadas con el balón de ablación de 360º o el catéter de ablación Halo-90. Si fue necesaria una re-ablación, entonces se efectuó otra endoscopía de control a los 3 meses. Este ciclo se repite hasta que todo el área de epitelio de Barrett es reemplazada por mucosa esofágica escamosa normal.

Si no había presente visualmente un epitelio de Barrett en la endoscopía efectuada a los 12 meses, se tomaron biopsias de esa porción del esófago, para confirmar la presencia de epitelio escamoso y la ausencia de metaplasia intestinal. Las biopsias se iniciaron en la unión gastroesofágica y prosiguieron proximalmente cada 2 cm. Se tuvo cuidado de incluir aquellas áreas del esófago en donde previamente había epitelio de Barrett.

Resultados

Datos demográficos
Sesenta y seis pacientes fueron sometidos a ablación endoscópica endoluminal con el dispositivo BARRx (53 hombres (80%); edad media, 62 años). Todos los casos fueron realizados de manera ambulatoria, excepto en los pacientes en los que también se efectuó fundoplicatura. La extensión media de la metaplasia de Barrett fue de 3 cm (rango, 1-14), con cerca de la mitad de los pacientes con esófago de Barrett de ≤ 3 cm de longitud. Doce pacientes tenían displasia de alto grado, sin evidencia de adenocarcinoma, En siete pacientes con fundoplicatura previa se completó el procedimiento, mientras que seis pacientes fueron sometidos a fundoplicatura concomitante. El autor había reportado previamente que siete pacientes con fudoplicaturas previamente realizadas no tuvieron ninguna consecuencia adversa sintomática como resultado de la ablación endoscópica [15]. Tampoco se comprobó que la realización de una fundoplicatura abierta o laparoscópica resultara más difícil a consecuencia de la ablación.

Complicaciones inmediatas post procedimiento
No hubo complicaciones inmediatas relacionadas con el procedimiento. Al principio de la experiencia, tres pacientes desarrollaron estenosis y todos habían tenido ablaciones > 12 cm. A  causa de ello, se tomó la política de no ablacionar más de 6 cm de esófago de Barrett por vez. Otra estenosis se desarrolló después de este cambio, en un paciente con esófago de Barrett de 6 cm. Por lo tanto, la tasa total de estenosis fue de 7%. Todas las estenosis respondieron a dilatación son Savory.

Seguimiento a corto plazo
Cincuenta y cuatro pacientes fueron seguidos endoscópicamente entre los 3 a los 6 meses desde la ablación original. La variación en el tiempo estuvo relacionada con los deseos de los pacientes de demorar su primer control por razones personales. Cinco de esos pacientes tenían planificada una ablación en dos etapas debido a una longitud del esófago de Barrett > 6 cm. De los 49 pacientes restantes, 29 (59%) tuvieron una ablación completa con visualización de epitelio escamoso normal. La longitud media del esófago de Barrett en los pacientes con ablación incompleta fue de 6 cm (rango, 2-14) comparado con 2 cm (rango 1-13) en los pacientes con ablación completa, comprobada en el primer control endoscópico. Los pacientes con ablaciones incompletas, incluyendo las planificadas en dos etapas, fueron sometidos a re-ablación durante el primer control endoscópico y a un control subsiguiente a los 3 meses. De esos 25 pacientes, 20 tuvieron su segundo control 3 meses después y 16 tenían ablaciones completas. Cinco pacientes tuvieron una tercera ablación.

Seguimiento a largo plazo
Veintisiete pacientes tuvieron una endoscopía de seguimiento al año. La media para el seguimiento alejado fue de 12 meses (rango, 12-32). Dos pacientes tuvieron evidencia visual de esófago de Barrett. Todos los pacientes en ese control a 1 año fueron sometidos a biopsias endoscópicas del área en donde estaba previamente el esófago de Barrett. De los pacientes con evidencia visual de Barrett, ambos tuvieron confirmación patológica. De los 25 pacientes con epitelio escamoso de apariencia normal, ninguno tuvo evidencia patológica de metaplasia de Barrett. Por lo tanto, la ablación completa al año fue > 93%.

Displasia de alto grado
De los 12 pacientes con displasia de alto grado, 7 habían tenido seguimiento endoscópico de largo plazo, con una media de 19 meses (rango, 12-28). Dos pacientes se perdieron del seguimiento y otros tres tuvieron menos de 12 meses desde la ablación. Un paciente con un Barrett de 10 cm tuvo una ablación planificada en 2 etapas. Tres pacientes con ablaciones incompletas requirieron la repetición del procedimiento. De los siete pacientes con displasia de alto grado ablacionados y vigilados a > 12 meses, ninguno había progresado a carcinoma. Todos habían tenido epitelio escamoso de apariencia normal y las biopsias no demostraron metaplasia intestinal.

Discusión

El fundamento de la ablación de la metaplasia de Barrett para reducir el riesgo del desarrollo subsiguiente de un adenocarcinoma esofágico, es que el esófago de Barrett es una lesión mucosa y, por lo tanto, se requiere eliminar sólo aquellas células dentro de la mucosa que están en riesgo de progresar a células malignas, para reducir o eliminar el riesgo. Este razonamiento no es nuevo. La proctocolectomía total, con denudamiento de la mucosa rectal para reducir el riesgo de adenocarcinoma del recto en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF), es una estrategia aceptada, así como la tiroidectomía profiláctica en pacientes con carcinoma medular hereditario y la mastectomía profiláctica en pacientes con mutaciones del BRCA. Al igual que en los pacientes con PAF, sólo la mucosa es el objetivo, dejando las estructuras remanentes intactas para que funcionen normalmente. En el caso del esófago de Barrett, la alternativa de la ablación endoscópica para la eliminación de esas células proclives a la malignización, es una esofagectomía, que es considerada como un procedimiento apropiado sólo para pacientes con displasia de alto grado [16].

Se han realizado otros intentos de ablación de la metaplasia de Barrett, generalmente con resultados no satisfactorios. Ellos incluyen altas dosis de inhibidor de la bomba de protones con vigilancia, terapia fotodinámica, coagulación con argón, ablación con láser, electrocoagulación multipolar, resección mucosa endoscópica y crioterapia. La terapéutica médica con máxima supresión ácida ha mostrado generalmente pobres tasas de regresión de la metaplasia de Barrett y todavía no se ha validado completamente un protocolo óptimo de vigilancia [17-19]. Los problemas, en relación con esas técnicas, se han centrado alrededor de una ablación incompleta, especialmente sobre la cuestión de las “glándulas sepultadas” (esto es, metaplasia de Barrett persistente bajo una capa de epitelio escamoso normal) [8-10, 20-22]. El problema es que esta metaplasia enterrada es capaz de progresar a un adenocarcinoma. Las complicaciones son otro tema, especialmente la formación de estenosis. La terapia fotodinámica, la coagulación con argón y la ablación mucosa endoscópica se han asociado con tasas de estenosis tan altas como del 27% [20,23]. La crioterapia es una técnica relativamente nueva y todavía no ha sido completamente evaluada [24,25]. A causa de estos hechos, estas técnicas ablativas no han sido ampliamente adoptadas.

La ablación endoscópica endoluminal por radiofrecuencia parece ser superior a los otros métodos de ablación. Sharma y col. [14], en un seguimiento a 1 año de 100 pacientes tratados con este procedimiento, encontraron una tasa global de ablación del 70%. Más importante, hallaron que cuando no había evidencia visual de metaplasia de Barrett, un programa de biopsia sistemática no halló glándulas enterradas en 4.306 muestras. De manera similar, en el presente estudio, con un programa sistemático de seguimiento y re-ablación, 25 de 27 pacientes a > 1 año, tenían una ablación completa sin glándulas sepultadas en la biopsia. Sharma y col. [14], también reportaron la ausencia de estenosis en su ensayo. En la experiencia del autor de este trabajo, se desarrollaron 4 estenosis, todas en pacientes con segmentos > 6 cm de esófago de Barrett y 3 de los cuales tenían segmentos > 12 cm. En el estudio de Sharma y col. [14], no se trataron pacientes con esófago de Barrett > 6 cm de longitud y la extensión media en la fase de efectividad de su estudio fue de 3,2 ± 1,4 cm. Esto sugiere que la ablación de segmentos más largos de esófago de Barrett aumenta el riesgo de estenosis.

También se han aprendido lecciones para minimizar los eventos adversos. Para minimizar la ocurrencia de estenosis, no deben tratarse metaplasias de Barrett de más de 6 cm en una sola vez. Debe haber una mínima superposición entre los segmentos tratados, de manera que sólo 2 aplicaciones de energía de radiofrecuencia sean aplicadas a cualquier segmento del esófago. El catéter debe ser rotado al menos 180º entre las aplicaciones de energía para romper cualquier adherencia del esófago a la espiral de ablación. Esto debe ser efectuado bajo visualización endoscópica directa para asegurarse de que las espirales ablativas se muevan y que la mucosa esofágica no esté adherida a ellas. Para asegurarse de que se logró la ablación completa es esencial el seguimiento a intervalos de 3 meses con ablaciones repetidas hasta que no halla visualmente metaplasia. Para alcanzar ese fin, un protocolo estricto de inhibidores de la bomba de protones 2 veces al día redice el riesgo de recidiva del Barrett. Otros también han notado que la reducción agresiva del reflujo ácido disminuye el riesgo de recidiva del Barrett tanto para la coagulación con plasma como para la ablación endoscópica por radiofrecuencia [21;26]. La alternativa es una operación antirreflujo, tal como una fundoplicatura laparoscópica de Nissen. En los pacientes que ya han tenido una fundoplicatura, la realización de la ablación no parece afectar el funcionamiento de la misma [15]. También se ha descubierto que la realización de una fundoplicatura al mismo momento que la ablación es factible. La incomodidad post procedimiento es minimizada no ablacionando más de 6 cm de metaplasia de Barrett, usando una lechada de sucralfato, un elixir narcótico oral y dieta blanda.

¿Debería hacerse algo distinto que la vigilancia para el esófago de Barrett? Algunos argumentan que, aunque el riesgo de adenocarcinoma está aumentado, la tasa absoluta es tan baja que la ablación no es beneficiosa [27]. El ensayo BEST documentó que la ocurrencia de adenocarcinoma esofágico en el escenario de una metaplasia de Barrett es de 0,5% por año, mientras que el desarrollo de displasia de alto grado es de 0,9% por año [28]. Rastogi y col. [29], efectuaron un meta-análisis de cuatro estudios que investigaban la incidencia de adenocarcinoma en el esófago de Barrett y los datos recogidos sugieren una incidencia de 6 casos por 100 pacientes-año de seguimiento. La ocurrencia de adenocarcinoma en la metaplasia de Barrett es similar al desarrollo de adenocarcinomas en los adenomas colónicos; por lo tanto, como catastro, la colonoscopía con polipectomía es una práctica aceptada actualmente para disminuir la incidencia de adenocarcinoma colónico [30]. La ablación de la metaplasia de Barrett también debería ser aceptada. Un estudio de comparación de costos de la ablación endoscópica endoluminal utilizando el dispositivo BARRx versus la esofagectomía por cáncer halló que, en una cohorte de 1.000 pacientes, se necesita que se prevengan 80 cánceres para hacer la ablación de esos pacientes más costo efectiva que la sola observación. Si la ablación es 100% efectiva en reducir el riesgo de cáncer, luego este número podría alcanzarse en 17 años; si es 70% efectiva, se alcanzaría en 25 años [31]. Sin embargo, en este momento, no hay datos sobre la efectividad de la ablación para disminuir la incidencia de adenocarcinoma esofágico, sólo sobre la efectividad para erradicar la metaplasia de Barrett [32].

Conclusión

La ablación completa del esófago de Barrett con radiofrecuencia endoluminal es alcanzable en > 90% de los pacientes. Los pacientes con segmentos más largos es probable que requieran ablación adicional. Los pacientes con segmentos muy largos tienen riesgo de estenosis y deberían ser abordados de una manera multi etapas. La realización de una fundoplicatura no es entorpecida por la ablación concomitante.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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Comentarios

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Dr. Juri Francisco Sanchez Arroyo   Hace más de un año
FELICITACIONES MUY BUENOS ARTICULOS
Dr. Esteban Hugo Campitelli   Hace más de un año
Quiero deja r una reflexión, para todos los colegas que leen la Página y los artículos de la página como éste en particular.
El comportamiento del esófago de Barret es distinto en la población anglosajona que en la nuestra.
El Barret en la mayoría de los casos, evolucionará de manera indolente y para que entienda quien lea este comentario, morirá el día de mañana de otra patología.
Un comentario a parte merecen los pacientes con Barret largo y con displasia de alto grado.
En el artículo comentado se trata de estimar la incidencia de Adenocarcinoma por un meta-análisis en el cual figura entre otros un refernete mundial como lo es P.Sharma; sin embargo hay que dejar bien en claro que los datos que aporta si bien surgen de un meta-análisis, no es el mejor, por número de pacientes y tiempo de seguimiento.
Aunque el Meta se de los mas confiables estudios para sentar bases de Evidencia, un MAL meta-análisis es mas daiño que un mal artículo, por la importancia estadística que el implica en si mismo.
Finalmente, si bien hay muchas patologías que por vías pro-oncogénicas predisponen al cáncer irreversiblemente: Poliposis Adenomatosa Familiar, Cancer hereditario de mama y otros como se menciona, no es aplicable evolutivamente al desarrolo deCancer en un esófago de Barret sino a algunos pacientes con Barret largo que presentan Displasia severa y que han desarrollado los mecanismos de liberación prooncogénicos.
La radiofrecuencia en si misma genera lesiones y destrucción de fibras mas allá de la mucosa que debería ser tan profundamente analizada como en su momento se propuso la eliminación del Barret con Argón Plasma y fue duramente critiacada, como se menciona en el artículo por la aparición de focos de Displasia por debajo de la reepitelización post ablación.
Saludos Esteban H Campitelli
Dr. Leonardo Dvorkin   Hace más de un año
Referente al Esófago de Barrett me agradaría saber si algún colega tiene alguna experiencia sobre dicho problema en pacientes que presentan o han tenido algún cuadro de ANOREXIA NERVIOSA, la cuál frecuentemente cursa con varios síntomas pero especialmente dichos pacientes son proclibes a provocarse vómitos.
Dr.
Leonardo Dvorkin
ldvorkin@intramed.net
Dr. Juan José Liceaga   Hace más de un año
Aunque no soy Endoscopista, tuve en el pasado una severa esofagitis, sin llegar a Barret,. Que bueno que existe este tipo de tratamiento.
Muy buen artículo.
Gracias
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