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25 NOV 09 | **********
Proponen normas para el examen prequirúrgico de los obesos graves
En este grupo poblacional, la capacidad funcional, el riesgo cardíaco y la presencia de síntomas cardiovasculares constituyen las variables para definir la necesidad de otras técnicas de evaluación, además de la historia clínica, el examen físico, el ECG y la radiografía de tórax

Dres. Poirier P, Alpert M, Franklin B y colaboradores
SIIC
Circulation 120(1):86-95, Jul 2009
 

Introducción

La obesidad (OB) alcanza proporciones epidémicas en muchos países industrializados. Para la clasificación de esta enfermedad se utiliza como parámetro de referencia el índice de masa corporal (IMC). Así, se define OB a un IMC > 30 kg/m2 y se describen 5 categorías. Se estima que el 65% de la población estadounidense presenta ya sea sobrepeso o bien OB, con mayor riesgo de enfermedades crónicas y comorbilidades graves. Asimismo, entre 1986 y 2000, la proporción de sujetos con un IMC superior a 30 kg/m2, 40 kg/m2 o 50 kg/m2 se ha duplicado, cuadruplicado y quintuplicado, respectivamente. El aumento de la prevalencia de la OB y el elevado riesgo de muerte prematura en estos pacientes se vincularon con una mayor demanda de procedimientos de cirugía bariátrica (CB). Entre las técnicas actuales se hace mención al bypass gástrico en Y de Roux y la colocación de una banda gástrica ajustable por laparoscopia. En este contexto, se han elaborado recomendaciones para la evaluación preoperatoria de estos enfermos, así como del control cardiopulmonar periquirúrgico y posoperatorio.

Condiciones cardiovasculares y OB

La OB se vincula con diversas comorbilidades, cuya prevalencia se incrementa en forma proporcional al aumento del IMC. En los pacientes con OB grave, la aterosclerosis, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión sistémica y pulmonar, las arritmias y la trombosis venosa profunda sobresalen entre las variables que inciden sobre la evaluación preoperatoria. Por otra parte, los enfermos obesos se caracterizan por insuficiencia muscular ventilatoria, con menor capacidad de reserva funcional y niveles más bajos de volumen de reserva espiratorio. Además, se reconoce a la OB como una causa clásica de hipoventilación alveolar. Debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas, se considera importante identificar la presencia de cor pulmonale en los pacientes con OB grave. En estos enfermos es necesario investigar la presencia de trastornos relacionados con el sueño, en especial en los individuos roncadores, con somnolencia diurna y episodios confirmados de apnea. La hipertensión pulmonar puede originarse por insuficiencia del ventrículo izquierdo (VI), hipoxia por apnea del sueño, embolia pulmonar recurrente o la combinación de estos parámetros. La hipoxia es una causa frecuente de arritmias en los obesos.

Cabe recordar que los cambios hemodinámicos vinculados con la OB pueden alterar la estructura y la función del VI. Estas anomalías son más importantes en los adultos con OB grave. El riesgo de miocardiopatía se incrementa en forma abrupta después de 10 años de mantenimiento de formas graves de OB. Los signos y síntomas de esta complicación se observan en sujetos con IMC > 40 kg/m2, con predominio de insuficiencia cardíaca diastólica. Estas manifestaciones pueden revertirse con el descenso de peso, si bien se desconoce la existencia de alteraciones miocárdicas intrínsecas en la miocardiopatía por OB.

La prevalencia real de enfermedad cardiovascular en estos sujetos es incierta. Los factores que contribuyen al incremento del riesgo son la diabetes, la hipertrigliceridemia, la inflamación crónica, el estado protrombótico y el descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). La enfermedad coronaria (EC) manifiesta u oculta se asocia con un mayor riesgo quirúrgico. Las tasas de paro cardíaco y de mortalidad anualizada en los pacientes con CB son de 1.6% y 1.5%, respectivamente, las cuales se consideran elevadas en comparación con las de otros procedimientos de cirugía general. El uso de bandas gástricas colocadas mediante laparoscopia se asocia con un menor riesgo perioperatorio, si bien la eficacia en el descenso de peso y en la resolución de comorbilidades es inferior a la obtenida con el bypass gástrico en Y de Roux.

Evaluación preoperatoria

En todos los sujetos con OB grave que requieren una cirugía debe efectuarse una historia clínica exhaustiva, examen físico y análisis de laboratorio. Se recomienda realizar un electrocardiograma (ECG) en los que tienen al menos 1 factor de riesgo (FR) para EC, mala tolerancia al ejercicio o ambos. Hay que identificar el antecedente de hipertensión, diabetes, tabaquismo y uso de fármacos. En los enfermos que requieren una CB, resulta adecuado evaluar los síntomas, los FR y las presuntas causas secundarias de OB. Se propone efectuar una polisomnografía en los pacientes con apnea obstructiva del sueño o hipercapnia. La radiografía de tórax se recomienda en todos los sujetos con OB grave, tanto para detectar anomalías cardíacas subdiagnosticadas como para asegurar la comparación en caso de dificultades respiratorias posoperatorias. Los autores advierten que la CB no es un procedimiento de bajo riesgo, por lo que resultan esenciales la selección apropiada de los candidatos y los cuidados perioperatorios exhaustivos.

Si bien no son síntomas específicos, la disnea asociada con el ejercicio y el edema de los miembros inferiores son frecuentes en los obesos. Además, el examen semiológico y el ECG pueden subestimar la presencia y la magnitud de las alteraciones cardíacas en estos enfermos. El tamaño corporal impide la correcta evaluación de la ingurgitación yugular y de los ruidos cardíacos. Asimismo, la presencia de un bloqueo completo de rama izquierda no es frecuente en estos individuos y permite suponer una EC oculta.

La mortalidad de los obesos graves es superior a la de los sujetos delgados en la unidad de cuidados intensivos. Los cirujanos cardiovasculares tienden a considerar la OB un FR relacionado con mal pronóstico en los procedimientos de bypass coronario. La OB grave se asocia con la prolongación de las internaciones y de la ventilación asistida, así como con un mayor riesgo de insuficiencia renal.

La mayor parte de los datos acerca de la evaluación del riesgo quirúrgico en esta población corresponden a los resultados de la CB. La elección del tipo de procedimiento varía en función de la experiencia del cirujano y la institución, las preferencias del enfermo, el IMC, los parámetros metabólicos y las comorbilidades. La edad, el sexo masculino, el estado de salud cardiorrespiratoria, la insuficiencia cardíaca y las alteraciones electrolíticas representan factores independientes asociados con mayor mortalidad quirúrgica. La principal causa de mortalidad en los centros experimentados de CB es la embolia pulmonar, cuya incidencia se estima entre 0.1% y 2%. Se ha validado un sistema de puntaje de riesgo para la clasificación de estos pacientes, denominado OS-MRS (Obesity Surgery Mortality Risk Score), en el que se incluyen 5 variables (IMC > 50 kg/m2, sexo masculino, hipertensión arterial, riesgo elevado de tromboembolismo pulmonar, edad > 45 años). Mientras que la presencia de no más de 1 de estos parámetros se relaciona con una mortalidad de 0.2%, la coexistencia de 4 o 5 variables se vincula con una mortalidad del 2.4%.

La morbilidad cardiovascular perioperatoria en la población general se asocia con 6 FR reconocidos: cirugía de alto riesgo, antecedentes de EC, tratamiento preoperatorio con insulina, antecedentes de insuficiencia cardíaca, creatininemia prequirúrgica > 2 mg/dl y antecedentes de enfermedad cerebrovascular. En cambio, la circunferencia de cintura no resulta útil para estimar el riesgo cardiovascular en los sujetos con OB grave. En los pacientes con EC establecida o con 3 o más FR se recomienda diferir la cirugía hasta alcanzar un tratamiento médico óptimo con estatinas o beta bloqueantes o, incluso, hasta la revascularización coronaria en el caso de que haya compromiso de múltiples vasos. Si bien no existe un consenso establecido, los individuos con EC presunta o con ese diagnóstico deben ser tratados en la unidad de cuidados intensivos en las primeras 24 a 48 horas de la fase posoperatoria, ya que la insuficiencia cardíaca puede agravarse por el uso de líquidos durante la anestesia y el procedimiento quirúrgico. Asimismo, el aumento de presión intraabdominal vinculado con la laparoscopia puede impedir el retorno venoso, con descenso del gasto cardíaco.

Por otra parte, no se han elaborado recomendaciones específicas para la realización preoperatoria de las pruebas de esfuerzo en estos enfermos. Se estima que el rendimiento en el ejercicio de estos pacientes es inversamente proporcional al IMC. La tasa de complicaciones (mortalidad, angina inestable, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolia venosa, insuficiencia renal) es del 16.6% en los obesos graves con un consumo máximo de oxígeno menor de 15.8 ml/kg/min, en comparación con el 2.8% de los enfermos con un consumo superior. No obstante, ningún estudio ha demostrado el beneficio de la revascularización coronaria antes de una cirugía no cardíaca, por lo cual las pruebas de esfuerzo no invasivas y la angiografía coronaria no deberían formar parte de la evaluación preoperatoria, salvo que sus resultados puedan modificar el tratamiento farmacológico o quirúrgico. Ante la imposibilidad de realizar una prueba de esfuerzo convencional debido al propio peso o a factores ortopédicos, pueden llevarse a cabo pruebas farmacológicas.

Conductas perioperatorias y posquirúrgicas

Debido a las alteraciones respiratorias asociadas con la OB, la ventilación con máscara puede relacionarse con desaturación de oxígeno. La posición de Trendelenburg invertida es la postura más segura para los períodos de apnea durante la intubación traqueal. Además, la utilización de presión positiva al final de la espiración se relaciona con menor riesgo de atelectasia y mejor oxigenación en el contexto de las dificultades vinculadas con la intubación por medio de laringoscopia directa en estos enfermos. A pesar de los pocos datos disponibles, el uso de desflurano como anestésico general se asocia con mejores índices de recuperación inmediata e intermedia en comparación con el propofol y el isoflurano en la gastroplastia por laparoscopia. En otros ensayos no se hallaron diferencias en relación con el bypass gástrico laparoscópico.

En cuanto a los cuidados posoperatorios, los autores destacan que la analgesia torácica epidural constituye un esquema terapéutico vinculado con un menor riesgo de complicaciones pulmonares. Sin embargo, las técnicas de analgesia por infiltración se consideran parte de un régimen multimodal alternativo al control del dolor epidural. Existen controversias relacionadas con el uso de infusiones continuas de opiáceos en los sujetos con OB grave.

Otras consideraciones y conclusiones

El tratamiento esencial a largo plazo para la pérdida y el mantenimiento del peso es la reducción de la ingesta de calorías, acompañada de un programa de ejercicios. De todos modos, no se dispone de datos de estudios aleatorizados prospectivos en los que se haya demostrado que la pérdida ponderal preoperatoria se asocie con una menor incidencia de complicaciones quirúrgicas.

En lo que se refiere al ejercicio, la caminata es un entrenamiento apropiado, dado el bajo riesgo de lesiones y la accesibilidad, si bien para los sujetos muy obesos representa un ejercicio de intensidad moderada a elevada. La OB grave puede vincularse con alteraciones en la mecánica de la deambulación y con la incomodidad por la fricción secundaria a la acumulación de grasa glútea.

Los médicos deben identificar a los pacientes con OB grave con mayor riesgo cardiovascular perioperatorio. Los síntomas como la disnea de esfuerzo y el edema de los miembros inferiores son inespecíficos en esta población. Además, la miocardiopatía por OB se relaciona con disfunción diastólica, aunque se describe, en algunos enfermos, la presencia acompañante de insuficiencia sistólica. La realización preoperatoria de un ECG y de una radiografía torácica resulta de utilidad, mientras que en los individuos con EC presunta o establecida se propone efectuar métodos complementarios adicionales no invasivos. La capacidad funcional, el riesgo cardíaco y la presencia de síntomas potenciales cardiovasculares o su ausencia constituyen las variables para definir la necesidad de efectuar otras técnicas de evaluación que complementen la historia clínica, el examen físico, el ECG y la radiografía de tórax.
 


 
          
  


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