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¿Tratamiento médico o revascularización? I | 16 DIC 09
Estenosis de la arteria renal
El diagnóstico de estenosis de la arteria renal debe ser considerado en cualquier paciente con antecedentes de hipertensión graves o resistente. Mientras se esperan los resultados de nuevos estudios, todavía es incierto cuál es el mejor tratamiento.
(7)
Autor: Dres. Lance D. Dworkin,Christopher J. Cooper N Engl J Med 2009;361:1972-8

Presentación de un caso

Un ex fumador de 73 años con antecedentes de hipertensión y dislipidemia concurre al servicio de urgencia por sensación de falta de aire. Su presión arterial es 160/75 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. La auscultación del tórax revela estertores difusos y presenta edemas de 1 +. El nivel de creatinina sérica es de 1,4 mg/dL (ïndice de filtración glomerular estimado: 52 mL/min.) y proteinuria 1 + . Su condición mejora después del tratamiento con diuréticos intravenosos, pero su presión arterial sistólica sigue siendo elevada, de 170 mm Hg. La angiografía por resonancia magnética (ARM) revela una aorta enferma y una lesión grave en el orificio de la arteria renal izquierda atribuido a estenosis aterosclerótica, con una arteria renal derecha normal.

¿Cómo debería ser la evaluación y el tratamiento?

El problema clínico

La causa más común de la estenosis de la arteria renal, definida como una reducción de una o ambas arterias renales o de sus ramas,  es la aterosclerosis. Con menos frecuencia, se debe a una displasia fibromuscular y rara vez tiene otras causas. La aterosclerosis y la displasia de la  arteria renal tienen diferentes presentaciones y consecuencias clínicas. Mientras que la  displasia fibromuscular puede ser tratada eficazmente mediante la angioplastia con balón, el manejo óptimo de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal sigue siendo controvertido.
 

Características de la estenosis ateroesclerótica de la arteria renal y de la displasia fibromuscular
Variable Aterosclerosis Displasia fibromuscular

Edad de presentación

Sexo

Localización de las lesiones

Respuesta de la presión arterial a la revascularización

(> 50 años)

Indistinto

Orificio, preximal, media

Incierto

Suelen ser jóvenes ( 40 años)
Generalmente mujeres

Distal

Normotensión en la mayoría de los pacientes

La prevalencia de la estenosis ateroesclerótica  de la arteria renal clínicamente manifiesta  en la población de Medicare es de 0,5% y de 5,5%, entre los pacientes con enfermedad renal crónica. Dado que los pacientes suelen ser asintomáticos, la frecuencia real de esa estenosis probablemente  sea mayor. En un estudio basado en la comunidad utilizando el diagnóstico por ecografía dúplex para la detección en los ancianos, la tasa fue del 7% . La progresión anatómica de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal puede producirse en más de un tercio de los pacientes, pero un estudio llevado a cabo antes de la aparición de las estatinas mostró que a los 5 años de seguimiento, la estenosis había llevado a la oclusión en el 3 al 15% de los pacientes tratados médicamente. Aunque hemodinámicamente la estenosis significativa de la arteria renal puede dar lugar a hipertensión refractaria e insuficiencia renal, estos resultados son poco frecuentes en los pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal tratada médicamente. La frecuencia de la hipertensión como consecuencia de la estenosis de la arteria renal se desconoce y en la actualidad no se dispone de ningún parámetro confiable que indique si la hipertensión mejorará después de la corrección de la estenosis de la arteria renal. Aunque la función renal (que entra dentro de la categoría de neuropatía isquémica) es común en los pacientes con enfermedad aterosclérótica , y aunque la oclusión de la arteria renal se asocia con una pérdida importante del tamaño y la función renal, hay poca o ninguna correlación entre la gravedad de la estenosis y la función renal, excepto en los casos de oclusión en los que está comprometida la función renal.

Independientemente de si la hipertensión y la enfermedad renal la crónica son consecuencias directas de la lesión renovascular, los pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal tienen mayor riesgo de cuadros vasculares. En un análisis retrospectivo de datos extraídos de Medicare, los pacientes con estenosis de la arteria renal aumentaron significativamente las tasas de enfermedades crónicas del riñón (25% vs. 2% entre aquellos sin estenosis), enfermedad arterial coronaria (67% vs.25%), accidente cerebrovascular (37% vs. 12%), y enfermedad vascular periférica (56% vs. 13%), después del ajuste de otros factores de riesgo cardiovascular. Entre los pacientes con arterias renales evaluados en el momento de un cateterismo cardíaco, la incidencia de eventos cardiovasculares a los 4 años del seguimiento fue mucho mayor entre los pacientes con estenosis de la arteria renal que entre los pacientes sin estenosis de la arteria renal, y hubo una correlación inversa entre de la gravedad de la estenosis y la supervivencia. En una cohorte de casi 900 pacientes mayores de 65 años seguidos prospectivamente, la presencia de estenosis de la arteria renal se asoció con riesgo de un evento coronario que se incrementó en un factor de dos después del ajuste de los factores de riesgo tradicionales,. La insuficiencia renal en pacientes con estenosis de la arteria renal se asocia también con una marcada disminución de la supervivencia.  La explicación para el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes  con estenosis de la arteria renal es incierto, pero puede estar relacionado con la aterosclerosis concomitante en los otros lechos vasculares, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona el sistema nervioso simpático, la insuficiencia renal asociada, con o todos estos factores.

Estrategias y pruebas

Evaluación

La presencia de enfermedad renal crónica, la edad avanzada y otros factores de riesgo de aterosclerosis se asocia con una mayor prevalencia de estenosis aterosclerótica de la arteria renal. Sin embargo, estas características también son comunes en pacientes con hipertensión esencial. Los signos clínicos clásicos que sugieren el diagnóstico de estenosis de la arteria renal son el inicio de la fase 2 de la hipertensión arterial (presión arterial >160/100 mm Hg) después de los 50 años de edad o en ausencia de antecedentes familiares de hipertensión, la hipertensión asociada con insuficiencia renal (especialmente si la función renal  empeora después de la administración de un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona), las internaciones repetidas por hipertensión e insuficiencia cardíaca y, la hipertensión resistente a los fármacos (definida como la presión arterial por encima de la cifra objetivo, después del tratamiento con las dosis óptimas de al menos 3 medicamentos de diferentes clases).

Una vez que se sospecha la estenosis de la arteria renal, la confirmación diagnóstica se suele hacer mediante estudios por imágenes ya que las pruebas bioquímicas como la edición de las concentraciones de la renina plasmática es inespecífica.

La ecografía dúplex es una herramienta excelente porque no es invasiva y no tiene ningún lado efecto aparente. La velocidad de la circulación en la arteria renal mediante el Doppler proporciona una evaluación funcional de la gravedad de la estenosis; la mayor velocidad se correlaciona con una mayor presión diferencial a través de la estenosis. Sin embargo, las imágenes dúplex están limitadas por la obesidad abdominal o el gas intestinal, requiere una técnica muy minuciosa y es está disponible en todos los centros. Los métodos alternativos incluyen la ARM y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) con el uso de dispositivos de detección mediante cortes múltiples de alta resolución. Estas técnicas pueden proporcionar muy buenas imágenes de las arterias renales y la aorta abdominal y también pueden mostrar imágenes en múltiples planos lo que permite aumentar la claridad. Sin embargo, el equipo, la técnica, y la reconstrucción de las imágenes pueden afectar a la calidad de imagen, como así ciertos factores relacionados con el paciente, incluyendo la presencia de calcio o de stents, y la capacidad del paciente para contener la respiración durante la exploración. En los pacientes con enfermedad renal crónica, la utilización de la ERM y la ATC está limitada por la toxicidad del medio de contraste; la  fibrosis sistémica nefrogénica se asocia con el gadolinio, y la nefropatía se asocia con los medios de contraste yodados. En centros con experiencia, la angiografía digital de alta calidad por sustracción con o sin angiografía renal selectiva puede hacerse utilizando catéteres de pequeño diámetro y cantidades mínimas de material de contraste con el fin de reducir el riesgo de complicaciones vasculares y nefropatía por contraste.

Aunque el grado de aterosclerosis de la aorta, el tamaño del riñón, dado por la  dilatación posestenótica y la rapidez de la aparición y el  lavado del material de contraste son de utilidad para confirmar o descartar el diagnóstico de estenosis de la arteria renal, no hay pruebas o resultados concluyentes para establecer el significado funcional de la lesión o predecir la respuesta a la revascularización. En determinadas situaciones, pueden ser útiles  las mediciones fisiológicas, como la gammagrafía, el muestreo de renina de las venas renales, la determinación de los gradientes de presión a través de la estenosis o mediciones ecográficas, para determinar si una oclusión de la arteria renal es viable y sea la responsable de la hipertensión, o si la estenosis de la arteria renal está afectando a las presiones intrarrenales.

Opciones terapéuticas

Tratamiento médico

El tratamiento médico sigue siendo la piedra angular para el tratamiento para la estenosis de la arteria renal. Los ensayos controlados no aleatorizados han comparado los efectos de los diferentes regímenes médicos en los resultados en los pacientes con estenosis de la arteria renal. Las recomendaciones para estos pacientes se basan en estudios en otras poblaciones de alto riesgo, hipertensos. Suelen ser necesarios regímenes con múltiples fármacos para el control de la arterial control.

Debido a que el sistema renina-angiotensina - aldosterona con frecuencia se activa en los pacientes con estenosis de la arteria renal, para la mayoría de los pacientes se recomienda un régimen que incluya un inhibidor de este sistema. Otros fármacos adicionales pueden incluir un bloqueante ante alfa o beta, un antagonista de  los canales de calcio y un diurético. Aunque el inhibidor de la renina-angiotensina-aldosterona puede inducir insuficiencia renal aguda en algunos pacientes con estenosis severa bilateral, la estenosis de alto grado en un riñón o la enfermedad renal crónica avanzada, la probabilidad de esta complicación parece a ser baja, y en la mayoría de los casos es reversible con la interrupción del tratamiento.

Por otra parte, los participantes de una gran cohorte de pacientes con estenosis de la arteria renal sugiere un riesgo de muerte menor entre los pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - (IECA). Los beneficios demostrados con el tratamiento con las estatinas y antiagregantes plaquetarios en la población general de pacientes con la enfermedad aterosclerótica avalan la administración de estos fármacos en pacientes con insuficiencia y estenosis de la arteria renal. Varios informes de casos han descrito una reducción de la gravedad de la estenosis de la arteria renal en los pacientes tratados con estatinas, y una asociación entre el uso de estatinas y un mejoramiento de la supervivencia, entre los pacientes que recibieron la colocación de stents, aunque el diseño del estudio impidió arribar a la conclusión de que esta asociación fuese causal.

Tratamiento quirúrgico

La revascularización quirúrgica puede resultar en el alivio duradero de la estenosis de la arteria renal, y, en algunos pacientes, este tipo de tratamiento mejora el control de la presión arterial y de la función renal. Sin embargo, se han planteado dudas acerca de la seguridad de la revascularización quirúrgica, y los datos recientes han indicado un 10% de mortalidad hospitalaria después de este procedimiento (datos de pacientes de Medicare). Un ensayo aleatorizado que comparo la angioplastia con la cirugía con balón en pacientes con estenosis de la arteria renal demostró que los dos enfoques dieron resultados con tasas de curación similares o una mejoría de la hipertensión y la estabilización o mejoría de la función renal. Estos resultados proporcionan un aval para la revascularización quirúrgica como mejor opción de primera línea, en el caso de planearse una intervención.

Angioplastia y la colocación de stent

En los pacientes con displasia fibromuscular, la angioplastia con balón sigue siendo la forma preferida de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento médico solo puede ser apropiado en pacientes con un buen control de la hipertensión que están conformes con la terapia médica. Aunque no hay datos disponibles de ensayos aleatorizados, los datos de una serie de casos de un solo centro sugieren tasas elevadas de mejoría en la presión arterial con la angioplastia en los pacientes con displasia fibromuscular y muchos pacientes son capaces de  interrumpir todos los medicamentos antihipertensivos. Los predictores de un resultado favorable de la angioplastia incluyen una edad menor de 40 años al momento del diagnóstico, una duración de la hipertensión de inferior a 5 años y una presión arterial sistólica menor a 160 mm Hg.

La angioplastia con balón parece ser menos eficaz en la estenosis aterosclerótica de la arteria renal que para la displasia fibromuscular. En tres ensayos multicéntricos sobre angioplastia con balón (sin stent), con un seguimiento máximo de 1 año, no hubo importantes mejorías de la presión arterial, aunque un metaanálisis combinado de estos ensayos muestra una mejoría modesta en la presión arterial con la angioplastia, en comparación con el tratamiento médico. Sin embargo, la interpretación de estos resultados, individualmente y en metaanálisis, ha sido controvertida debido a problemas con la selección de los pacientes, del entrecruzamiento del tratamiento médico con la angioplastia, el tamaño pequeño de las muestras y el uso de la angioplastia sin colocación de stents.

La estenosis aterosclerótica suele ubicarse en el ostium y la angioplastia con balón suele ser subóptima, ya que se han informado tasas de reestenosis de hasta el 71%,  cuando se hizo la evaluación prospectiva. El uso de stents, que limitan la recuperación elástica, ha conducido al mejoramiento  de la permeabilidad libre de reestenosis en comparación con la angioplastia con sola, y se ha notificado un mejor control de la presión arterial después de la colocación del stent (registro de un solo centro) como así en un registro multicéntrico de pacientes que se sometieron a la colocación de stent después de un resultado técnicamente inadecuado de una angioplastia con balón. 

En una serie de casos de pacientes con estenosis de la arteria renal que fueron sometidos a revascularización con stents o que recibieron medicamentos, los primeros mejoraron la supervivencia, mejoraron el control de la presión arterial y sufrieron menos deterioro de la función renal. Sin embargo, dos estudios aleatorizados que compararon la colocación de stents más el tratamiento médico con el tratamiento médico solo, destinados a preservar la función renal no mostraron beneficios significativos con el agregado de los stents.  En el ensayo más grande, Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions (ASTRAL) (Current  Controlled Trials number, ISRCTN59586944), participaron 806 pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal que fueron asignados al azar a ser sometidos a revascularización del stent combinado con el tratamiento médico o tratamiento médico solo. La tasa del resultado primario, es decir, el cambio en la función renal medido por la tasa de disminución en el nivel recíproco de creatinina en el suero, no fue significativamente diferente entre los grupos en estudio al cabo de 5 años de seguimiento.

Por otra parte, no hubo diferencias significativas entre los grupos de la presión arterial sistólica o de los cuadros renales o cardiovasculares o la muerte, lo que fue cierto incluso en el subgrupo de pacientes de alto riesgo, con un grado elevado de estenosis bilateral o alteración o disminución de la función renal al inicio del estudio. Sin embargo, debido a que muchos pacientes que fueron incluidos en el estudio un tenían un grado de estenosis clínicamente significativo  es poco probable que obtuviesen beneficios de la intervención, y porque no el poder estadístico del estudio no alcanza para hacer el análisis de los subgrupos, la validez de de estas conclusiones es todavía incierta. Del mismo modo, el recientemente publica Stenting in Renal Dysfunction Caused by Atherosclerotic Renal Artery (STAR) trial (ClinicalTrials.gov number, NCT00150943, que incluyó 140 pacientes, no mostraron un beneficio de la colocación de stents combinado con tratamiento médico sobre la terapia médica sola sólo para la prevención de la pérdida de la función renal. Por otra parte, la colocación de stents dio como resultado varias complicaciones graves relacionadas con el procedimiento, incluyendo dos muertes relacionadas por procedimiento (y otros muertes tardías atribuidas a un hematoma infectado). Estos ensayos, sin embargo, están limitados por la imprecisión de las definiciones de la estenosis de la arteria renal, la inclusión de pacientes con lesiones clínicamente insignificante, entrecruzamientos y la insuficiente o poco específica descripción de las intervenciones médicas. Asimismo, la evaluación de los puntos finales alternativos en los ensayos como la presión arterial y la función renal, no tuvo el poder para arribar a conclusiones sobre las diferencias en las tasas de eventos cardiovascular. A pesar de que se podría esperar que la revascularización reduzca la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y  del sistema nervioso simpático, con posibles beneficios cardiovasculares, la terapia farmacológica dirigida a estas vías puede tener beneficios similares.

Áreas de incertidumbre

Hay controversia sobre el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal. Aunque las lesiones anatómicas son relativamente fáciles de identificar y algunos pacientes parecen beneficiarse de la revascularización, no existe ningún método que permita predecir con confianza la respuesta a la revascularización. La estrategia para un tratamiento óptimo todavía sigue siendo incierta. No hay datos de ensayos clínicos aleatorizados que comparen los efectos de  diferentes regímenes medicamentosos especialidades médicas en sobre los resultados en pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal. Si en estos pacientes la angioplastia y la colocación de stents son más eficaces que el tratamiento médico solo, todavía no ha quedado establecido. Los datos disponibles de ensayos aleatorizados no han demostrado un beneficio de la revascularización más tratamiento médico con respecto al control de la presión arterial y la función renal. Sin embargo, estos ensayos tenían limitaciones metodológicas, no fueron diseñados para evaluar los resultados sobre las enfermedades cardiovasculares , y no incluyen evaluaciones de la calidad de vida.

El estudio  Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic  Lesions (CORAL) study (NCT00081731 es estudio grande, multicéntrico,  aleatorizado y controlado, financiado por los Institutos Nacionales de Salud y programado para ser completado en 20111. Este estudio comparó los efectos de la terapia médica óptima más la revascularización con stent con tratamiento médico solo y tuvo como punto final a un conjunto de enfermedades cardiovasculares y eventos renales. Mientras se esperan los resultados del estudio, el mejor tratamiento para la estenosis de la arteria renal e incluso la posibilidad de evaluar a los pacientes de este la enfermedad siguen siendo inciertas.

Guías

En 2005, la guía de la American College of Cardiology- American Heart Association 2005 para la atención de pacientes con enfermedad arterial periférica incluyendo la estenosis de la arteria renal, recomendó La pesquisa y el tratamiento médico de los pacientes, incluyendo el uso de los IECA o los blooqueantes de los receptores de la angiotensina II, los antagonistas del calcio y los betabloqueantes.

Las recomendaciones basadas en las pruebas de clase I (es decir, basadas en un acuerdo general sobre su utilidad) son para la revascularización en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva recurrente o edema pulmonar. Las recomendaciones basadas en evidencias de clase IIa (es decir, opiniones divergentes, pero con preponderancia de la evidencia a favor de la utilidad) son para la revascularización en pacientes con isquemia renal global y enfermedad renal crónica progresiva, angina de pecho inestable o hipertensión  que está empeorando, resistente a la terapia médica, maligna o asociada con un riñón pequeño unilateral inexplicable o en los pacientes que no pueden tolerar medicamento antihipertensivos. Sin embargo, estas recomendaciones son anteriores a los ensayos aleatorizados disponibles que comparan el tratamiento médico con la revascularización con stent, basado principalmente en series de casos y la opinión de expertos.

De acuerdo con una análisis comparativo  reciente de la Agency for Healthcare Research and Quality (www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ repFiles/Renal Artery Stenosis Final Update ExecSum. pdf) todavía no está claro cuál es el tratamiento preferencial de la estenosis de la arteria renal, si el tratamiento médico o la revascularización.

Conclusiones y recomendaciones

El diagnóstico de estenosis de la arteria renal debe ser considerado en cualquier paciente con antecedentes de hipertensión graves o resistente, la cual es la hipertensión asociada a la insuficiencia renal o a enfermedad en otros lechos vasculares. El examen inicial debe incluir la medición de la función renal y un perfil lipídico. Se puede hacer un diagnóstico anatómico mediante la ecografía dúplex, pero si dichas imágenes de alta calidad no están disponible, entonces pueden ser apropiadas la ATC o la ARM. En los pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal, por ejemplo, como el paciente del caso aquí presentado, se iniciar el tratamiento médico intensivo, incluyendo el control estricto de la presión arterial con un régimen que incluya un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Al iniciar dicho tratamiento se deben monitorear estrechamente los niveles de creatinina sérica y de potasio y cuando se aumentan las dosis. También se debe administrar un agente antiplaquetario y una estatina como así hacer el  tratamiento de la diabetes y de la enfermedad renal crónica, si están presente. El papel de la revascularización para el tratamiento de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal sigue siendo polémico.

Puesto que los datos disponibles de los ensayos aleatorios no muestran que la revascularización brinde más beneficios que el tratamiento médico, la revascularización debe reservarse para los pacientes en quienes han fracasado los tratamiento médicos intensivos y para los pacientes que están participando en ensayos clínicos.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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Comentarios

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Dr. Jesús Yépez Vivas   Hace más de un año
Interesante tema, para siempre tener en cuenta en pacientes con HTA resistente a fármacos y empeoramiento progresico de la función renal, más teniendo en cuenta que los IECA y ARA II son armas de primera linea para el tto de la HTA.

Lastima que nosotros los médicos de atención primaria (a pesar de 4años de especialidad) , no podemos tener acceso a estas pruebas, sin primero pasar por los colegas especialistas.
Dr. Roberto de la Caridad Martinez del Corral   Hace más de un año
La magnitud y repercusión de la o las estenosis de las arteias renales implican propuestas diferentes de tratamientos en pacientes por lo demás con diferentes antecedentes patologicos personales que hay que tener en cuenta. Este en un tema muy complejo y pienso que nuestra primera propuesta no debe ser el uso de bloqueantes del sistema renina angiotensina aldosterona sin sugerir primeramente que se evalúe las posibles consecuencias nefastas para el paciente, Considero que el estudio de la funcion renal por separado debe estar implícito en esta entidad y que ante el tratamiento que se decida, debemos sugerir que el estudio evolutivo de la función renal debe ser por separado tambien por los métodos habituales empleados inicialmente. Como bien se comenta, es grande la incertidumbre pero debe prevalecer la intencion de no hacer daño.
Sr. Carlos Alberto Amigó   Hace más de un año
Aclaro que no soy médico. Mi esposa sufre de este patalogía y en el año 2003-2004 sufrió tres veces la colocación de sten en las arteria renales en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
Rindo homenaje sincero y sentido al Dr. Carlos Rojas Matas del servicio de angioplastías de esa institución y a nuestro médico de cabecera Hugo Lastiri quienes nos guiaron en tan dificil trance . Mi esposa goza de una salud aceptable para tan compleja esfermedad. Entiendo que dichos profesionales podrían aportar interesante experiencia a lo expuesto en este artículo.
Es justicia que cuando nos quejamos de la mala atención médica tambien reconozcamos a quienes cumplen su tarea con pasión, dignidad y eficiente responsabilidad.
Sea este un sencillo homenaje.
Agradeceré hacer llegar el comentario a los citados profesionales.
Carlos Alberto Amigó
caamigo@intramed.net
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