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Trastornos mentales en gerontes | 11 ENE 10
Trastorno de ansiedad generalizada en pacientes ancianos
En este artículo se describen las características principales del trastorno de ansiedad generalizada en los ancianos, la evaluación adecuada de los pacientes y las estrategias terapéuticas actuales.
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Autor: Dr. Flint A Fuente: SIIC Drugs & Aging 22(2):101-114, 2005

Introducción

En el DSM IV el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se define como la presencia de preocupación excesiva (expectación aprensiva) no relacionada con otros trastornos del eje I. Para el diagnóstico, además de la ansiedad y de la preocupación excesiva, se requiere la presencia de por lo menos 3 de los siguientes síntomas: inquietud o sensación de tensión extrema, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño. Los síntomas deben estar presentes por lo menos durante 6 meses y deben comprometer la funcionalidad del paciente o causarle malestar importante. Dado que este trastorno puede ser un síntoma de otra enfermedad física o mental, se debe excluir la presencia de otros trastornos del ánimo, psicosis o enfermedades orgánicas y no debe ser consecuencia del consumo de sustancias que lo puedan inducir (fármacos o drogas). En el DSM IV se enfatiza sobre la preocupación excesiva e incontrolable, ya que esta última característica sería la que implica la condición patológica del trastorno y se especifica que el paciente debe presentar preocupación por una amplia gama de acontecimientos o actividades, que en situaciones normales no generan estos síntomas.

Epidemiología

El TAG es uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en los adultos y, según los resultados de un estudio, su prevalencia en los ancianos oscilaría entre el 0.7% y el 9%. Suele presentarse junto con otros trastornos del ánimo, en general con depresión mayor y el TAG comórbido es mucho más frecuente que el puro. La prevalencia sería menor; en los más ancianos que en los individuos más jóvenes. Asimismo, es más frecuente en las mujeres.

Comorbilidades

En numerosos estudios epidemiológicos se describió que, al igual que en los individuos más jóvenes, en los ancianos el TAG suele presentarse asociado con otros trastornos del ánimo; el más común es la depresión. En 3 de estos estudios se observó que entre el 60% y el 90% de los ancianos con diagnóstico de TAG la sufrían. Esto se comprobó tanto en los ancianos que viven en la comunidad como en los institucionalizados.

En ensayos clínicos en que se estudió la relación temporal entre el TAG y la depresión se observó que entre el 55% y el 80% de los TAG aparecen en el contexto de un episodio de depresión mayor, y el alivio de los síntomas se relacionaría con el tratamiento de la depresión. Esto parece implicar que en los ancianos existe una relación más marcada que en los jóvenes entre el TAG y la depresión. En estos casos es controvertido si la ansiedad generalizada debe considerarse un trastorno diferente de la depresión o si es un síntoma de ella. Sin embargo, la ansiedad puede dificultar la respuesta al tratamiento de la depresión y afectar la calidad de vida de los ancianos.

No se ha podido establecer con claridad la asociación entre el TAG y otros trastornos psiquiátricos en esta población, y aunque en los pacientes con demencia los síntomas de ansiedad son frecuentes, no se comprobó una mayor prevalencia de TAG en los individuos con esa enfermedad. En los pacientes con demencia, el TAG suele asociarse con la depresión.

No se ha hallado una asociación entre el TAG y las enfermedades crónicas. En la mayoría de los estudios la aparición de este trastorno en personas con enfermedades como la de Parkinson o con antecedentes de accidente cerebrovascular se asoció con la presencia de depresión.

Diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada con otros trastornos afectivos

El diagnóstico diferencial del TAG con la depresión es dificultoso porque algunos síntomas, como la inquietud motora, la fatiga, la falta de concentración y las alteraciones del sueño, pueden ser comunes a ambas entidades. Además, muchos pacientes con depresión mayor tienen síntomas de ansiedad, como preocupación, aprensión y tensión motora. Los autores recomiendan evaluar la presencia de anhedonia y de ánimo deprimido, y si estos están presentes, el diagnóstico es de depresión. Destacan que particularmente en los ancianos, se debe interrogar acerca de sentimientos de tristeza, ánimo decaído o sensación de vacío, ya que muchos no utilizan la palabra depresión para catalogar sus síntomas. Cuando una persona presenta síntomas comunes a ambas enfermedades, el diagnóstico es de depresión y no se debe realizar en simultáneo el diagnóstico de TAG.

Si una persona presenta por primera vez síntomas de TAG luego de los 60 años, el primer diagnóstico debe ser de depresión hasta que se demuestre lo contrario.

La preocupación excesiva suele aparecer también en otros trastornos de ansiedad y el síntoma debe ser caracterizado en detalle, ya que en el TAG la preocupación es acerca de acontecimientos y actividades cotidianas que en ausencia de patología no deberían generar ansiedad. En los otros trastornos de ansiedad, como las fobias o el pánico, la preocupación suele centrarse en temas más circunscriptos.

Los pacientes con TAG suelen presentar también síntomas autonómicos persistentes, a diferencia de lo que ocurre en otros trastornos de ansiedad, como el trastorno de pánico, en que los síntomas son recurrentes pero limitados al episodio.

Evaluación de los pacientes

El diagnóstico se realiza a partir del interrogatorio minucioso tanto a los pacientes como a sus familiares y cuidadores. Se debe evaluar además la cognición, realizar un examen físico detallado y análisis de sangre con hemograma, glucemia en ayunas, calcemia, y medición de la concentración plasmática de vitamina B 12, ácido fólico y hormona tiroidea. Además, se debe efectuar un electrocardiograma.

En general estos pacientes consultan al médico de atención primaria por síntomas físicos múltiples y sin una causa aparente, astenia, dolores, trastornos gastrointestinales y del sueño u otros trastornos del ánimo y suelen ser policonsultadores.

Para facilitar el diagnóstico se sugiere interrogar al paciente para conocer si siempre tuvo muchas preocupaciones y si estas interfieren en sus actividades y su vida; si se suele preocupar porque le pueda suceder algo malo, y si los amigos o familiares le mencionan que se preocupa en exceso. Siempre se debe evaluar el impacto de estos síntomas sobre el funcionamiento del paciente y su calidad de vida.

Se debe analizar si las preocupaciones del paciente exceden las que manifiestan otros individuos de características similares, la duración de los síntomas, la frecuencia y la intensidad de la preocupación, la cantidad de motivos por los cuales se preocupa, su capacidad para controlar la preocupación y el malestar y las limitaciones secundarias a los síntomas. Además de la presencia de depresión, se debe investigar la de otros síntomas como el pánico y las fobias, controlar los fármacos que toma, si consume otras sustancias que puedan causar estos síntomas, y la ingesta excesiva de alcohol y de cafeína.

Tratamiento

Terapia cognitivo-conductual

En el caso del TAG esta terapia consiste de la educación al paciente acerca del trastorno, ejercicios de respiración y de relajación con el objetivo de aliviar los síntomas, la reestructuración cognitiva para modificar la preocupación excesiva y la exposición gradual a situaciones reales o ficticias que le generan ansiedad para que el paciente pueda practicar estrategias de adaptación y enfrentar las situaciones que le generan preocupación. Si bien este tratamiento sería más eficaz que otros tipos de terapia en individuos jóvenes y de mediana edad, se demostró que la respuesta a los 6 meses es de un 50%. En los ancianos, 12 a 15 sesiones de terapia cognitivo-conductual grupal parecen resultar útiles, aunque el grado de respuesta es menor que el observado en los más jóvenes. En un estudio se observó que entre el 28% y el 45% respondían al tratamiento. En otro estudio se halló una tasa de respuesta mayor, del 75%, en pacientes que realizaban sesiones individuales de terapia cognitivo-conductual junto con la enseñanza de facilitadores del aprendizaje y de la memoria. En esta población no se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual sea superior a los otros tipos de terapia.

Los autores concluyen que esta terapia es menos eficaz en los ancianos que en los individuos más jóvenes y que se deben realizar nuevos estudios para evaluar si algunas modificaciones, como una terapia más individualizada o interactiva, se asocian con una mejor respuesta.

Tratamiento farmacológico

Los tres tipos de fármacos más utilizados para el tratamiento del TAG son las benzodiazepinas, las azapironas y los antidepresivos. Sin embargo, hasta el momento solo se ha realizado un estudio prospectivo y controlado con placebo para evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico en los ancianos con TAG. En este estudio clínico se demostró que el tratamiento con citalopram durante 8 semanas es más eficaz que el placebo. Según otros estudios prospectivos la buspirona y el oxacepam serían útiles en los ancianos con trastornos de ansiedad, y la venlafaxina de liberación prolongada sería tan eficaz en los ancianos como en los individuos más jóvenes. Se describió que tanto con la venlafaxina de liberación prolongada como con el citalopram dos tercios de los pacientes incluidos en los estudios habían respondido luego de 8 semanas de tratamiento. Además, con el primero de los fármacos a las 24 semanas de tratamiento se había logrado la respuesta en el 88% de los pacientes.

Sin embargo, dada la escasez de datos, la elección de los tratamientos en los ancianos en muchos casos se extrapola de estudios realizados con participantes jóvenes.

Las benzodiazepinas son los fármacos indicados con mayor frecuencia en esta población, pero aunque son eficaces para el tratamiento de los síntomas de ansiedad, no deberían ser el tratamiento de elección en los ancianos. Dada la frecuencia de la asociación de TAG con depresión en este grupo etario, se deberían utilizar fármacos con efecto antidepresivo y no sólo ansiolítico, y las benzodiazepinas no tienen este efecto. Además, estos fármacos se asocian con efectos adversos potencialmente graves en esta población, como el deterioro cognitivo, el deterioro de la funcionalidad, la sedación diurna, los trastornos de la marcha, las caídas y como consecuencia, la fractura de cadera. Finalmente, los tratamientos prolongados con benzodiazepinas conllevan la aparición de dependencia física. Estos fármacos pueden ser útiles en pacientes con síntomas de ansiedad que han recibido este tratamiento por tiempo prolongado y cuya suspensión puede exacerbar los síntomas. En estos casos los autores sugieren continuar con el fármaco y ante la aparición de efectos adversos, reducir la dosis. También, se puede utilizar un curso corto de terapia con benzodiazepinas durante las primeras semanas del tratamiento con antidepresivos, hasta que comienzan  a hacer efecto, momento en que se sugiere reducir la dosis paulatinamente hasta suspender.

Si por alguna causa se decide iniciar tratamiento con benzodiazepinas en un anciano, las de elección son el lorazepam y el oxacepam, por su vida media más corta, la ausencia de metabolitos activos y porque la edad no se asocia con trastornos en su eliminación.

La buspirona es un agonista parcial de los receptores 5-HT1A de la serotonina y tiene efecto ansiolítico. Su eficacia es comparable con la de las benzodiazepinas, aunque en los ancianos su utilidad es limitada. No es útil para el tratamiento del TAG asociado con depresión ni para el tratamiento agudo de los síntomas de ansiedad, sería menos eficaz en los pacientes con antecedentes de haber tomado benzodiazepinas y, además, su dosificación frecuente (2 a 3 veces por día) aumenta el riesgo de incumplimiento terapéutico.

Este fármaco no produce los efectos adversos de las benzodiazepinas y puede ser de utilidad en los pacientes con TAG sin depresión y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño u otras enfermedades neurológicas. En los ancianos la dosis de inicio es de 5 mg 2 veces por día, que se incrementa cada 4 o 5 días hasta alcanzar 20 a 30 mg por día, en dosis divididas. Ante la ausencia de respuesta luego de 4 a 6 semanas se puede incrementar hasta 45 mg/día. Sus efectos adversos más frecuentes son los mareos, las náuseas y la cefalea.

El tratamiento de elección en la mayoría de los ancianos con TAG son los antidepresivos, tanto cuando este trastorno está asociado con depresión como cuando es puro. Las bases para la selección del fármaco son las mismas que se utilizan para definir el tratamiento de la depresión no ansiosa. Los pacientes con depresión con un alto grado de ansiedad suelen tener una respuesta más lenta al tratamiento con antidepresivos.

En estudios con pacientes ancianos se demostró la eficacia del citalopram y de la venlafaxina; el escitalopram, la paroxetina y la trazodona también serían útiles para el tratamiento del TAG. El citalopram y el escitalopram son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina de elección en los ancianos, ya que tienen una vida media corta y una farmacocinética lineal, no interactúan con otros fármacos y carecen de metabolitos activos. La paroxetina tiene más interacciones y además mayor efecto anticolinérgico que los dos anteriores, además no tiene farmacocinética lineal y, por lo tanto, el aumento de la dosis se puede asociar con una elevación desproporcionada de los niveles del fármaco en el plasma y, así, con la aparición de efectos adversos.

El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas (5-10 mg/día de citalopram o paroxetina o 5 mg/día de escitalopram) para evitar exacerbar los síntomas de ansiedad y mantenerlas hasta asegurar la tolerancia al tratamiento –alrededor de 1 semana desde el inicio– y aumentarlas en forma paulatina hasta la dosis eficaz más baja. Luego de 4 a 6 semanas se debe evaluar la respuesta, y en caso de no ser satisfactoria, aumentar la dosis progresivamente.

La venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, de liberación prolongada también se utiliza en dosis bajas para el tratamiento del TAG, entre 75 y 150 mg por día. Si luego de 4 a 6 semanas no se observa respuesta, la dosis se puede incrementar en forma progresiva.

Si el paciente no responde a los antidepresivos de primera línea (citalopram, escitalopram, venlafaxina) se recomienda cambiar por uno de otra clase.

Se debe considerar informar al paciente acerca de los posibles efectos adversos del tratamiento para evitar su abandono.

La trifluperacina, un antipsicótico, es eficaz para el tratamiento del TAG, aunque debido a los riesgos asociados con el tratamiento con estos fármacos no se recomienda su utilización en los ancianos, si bien puede ser de utilidad para combatir la excitación.

Otros fármacos, como la pregabalina, la hidroxicina y el opipramol, serían eficaces para el tratamiento del TAG en individuos jóvenes, pero debido a la ausencia de pruebas acerca de su eficacia en los ancianos no se los recomienda.

Los pacientes que presentan TAG durante la juventud y la mediana edad, cuyos síntomas persisten cuando son ancianos, probablemente requerirán tratamiento de por vida, mientras que si aparece en la ancianidad tendría mejor respuesta al tratamiento. La duración del tratamiento en los pacientes que presentan TAG secundario a depresión se debe definir en función de los síntomas depresivos; en los que tienen TAG no asociado con depresión se recomienda prolongarlo por lo menos durante un año luego de la remisión de los síntomas.

Conclusión

En los ancianos el TAG suele asociarse con depresión y el 50% de los individuos que presentan este trastorno luego de los 65 años lo tienen desde jóvenes. Cuando se lo diagnostica por primera vez en un individuo mayor de 60 años se debe considerar que el diagnóstico es de depresión hasta que se demuestre lo contrario. La presencia de anhedonia y ánimo deprimido puede facilitar el diagnóstico de depresión.

El tratamiento de elección, en particular cuando el TAG se asocia con depresión, son los antidepresivos, aunque estos fármacos son eficaces también para el tratamiento del TAG puro. Aún no se ha definido el papel de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG en los ancianos.
 

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Comentarios

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Dra. Adela Beatriz Kohan   Hace más de un año
El tag ,en el contexto socioeconomico actual,losdelitos contra los ancianos ,en la calle o en sus domicilios,se esta haciendo muy frecuente,sobre todo para los ancianos que viven en comunidad.
Alli es donde el TAG se confunde con el TP,pero su diferencia es :permanencia,sensacion de inquietud permanente,insonio,la sensacion de "taladro en medio del alma" con que la describen es muy grafica y expresa lo que es el displacer del Tag.
Evoluciona muy bien con antidepresivos,en los casos de insomnio es muy util la trazodona o la mirtazapina,que deben ser acompañadas por psicoterapia cognitiva

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