Tratamiento ambulatorio endovenoso | 09 NOV 09

Infección urinaria en niños de 1 a 3 meses

Eficacia del tratamiento endovenoso ambulatorio en lactantes menores de 3 meses con infección urinaria. El tratamiento ambulatorio a corto plazo con antibióticos EV en lactantes de 1 a 3 meses de edad con ITU febril en un hospital de día es una alternativa factible a la hospitalización para más de la mitad de los pacientes.
Autor/a: Dres. Marie-Joelle Doré-Bergeron, Marie Gauthier, Isabelle Chevalier, Barbara McManus, Bruce Tapiero Pediatrics 2009;124;16-22

Es una práctica común la hospitalización de lactantes pequeños con infección del tracto urinario (ITU) febril para tratamiento con antibióticos endovenosos (EV). Los niños < de 3 meses de edad son de especial interés, dado su mayor riesgo de desarrollar bacteriemia en asociación con ITU. Algunos autores también consideran que presentan mayor riesgo de desarrollar cicatrices renales luego de este episodio.

El tratamiento ambulatorio con antibióticos EV en niños de 3 meses a 5 años de edad con ITU febril ha demostrado ser seguro, factible y satisfactorio para los padres. Hasta la fecha, no se reportaron descripciones del tratamiento ambulatorio con antibióticos EV para niños de 1 a 3 meses de edad con ITU. Los autores consideraron que con este enfoque podrían encontrarse en este grupo de edad problemas con el acceso EV y reticencia de los médicos del departamento de emergencias (DE) a enviar a los niños pequeños con infecciones bacterianas a su hogar en las primeras 24 a 48 horas de tratamiento. El objetivo de este estudio fue describir la posibilidad de tratamiento ambulatorio con antibióticos EV en un hospital de día para niños de 1 a 3 meses de edad.

Métodos

En el 2005 se implementó un protocolo de tratamiento para lactantes de 1 a 3 meses de edad con ITU en el Sainte-Justine University Hospital Center, un centro pediátrico de atención terciaria en Montreal, Canadá.

Todos los niños de 30 a 90 días de vida con  diagnóstico presuntivo de ITU febril en el DE fueron elegibles para el tratamiento. La realización de  punción lumbar se basó en el criterio clínico del pediatra. Los niños con apariencia no tóxica, función renal normal, y sin ningún otro criterio de exclusión recibieron una dosis única de gentamicina EV (5 o 2,5 mg/kg/dosis), una dosis única de ampicilina EV, y 2 o 3 dosis de amoxicilina vía oral (VO), administrados antes de la primera visita al hospital de día. Esa visita fue prevista para las siguientes 24 horas, con controles diarios hasta el final del tratamiento EV.

Se instruyó a los padres para medir la temperatura rectal del niño cada 4 horas en el hogar durante el tratamiento.

Los criterios de exclusión fueron: edad < 30 días, aspecto tóxico o deshidratación, función renal anormal, padres poco confiables,  historia de cirugía del tracto urinario, resultados anormales en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (recuento de leucocitos > 10 células/µl o nivel de proteínas > 0,40 g/l), u otras condiciones médicas graves. Los niños pequeños con cualquiera de estos criterios fueron hospitalizados.

El hospital de día estuvo abierto los 7 días de la semana: se continuó el tratamiento con una dosis diaria de gentamicina EV (5 mg/kg/día) hasta que el niño estuviera afebril por ≥ 24 horas y los resultados del urocultivo disponibles. El tratamiento con amoxicilina VO se suspendió al identificar bacilos Gram-negativos en el urocultivo. Al interrumpir la administración de gentamicina, se continuó con tratamiento antibiótico oral por un total de 10 días en base al resultado del urocultivo. Los niños con primer episodio de ITU se sometieron a ecografía renal y cistouretrografía miccional (CUGM) antes del alta. Se repitieron  urocultivos y hemocultivos sólo ante la solicitud del médico.

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo para evaluar la aplicación de este protocolo entre el 1 de enero de 2005 y el 30 de septiembre de 2007. Se incluyeron en el estudio lactantes de 30 a 90 días de vida con primer episodio de presunta ITU, siempre que hubiera historia de fiebre dentro de las 48 horas previas o temperatura rectal de > 38°C en el momento del control.

Los pacientes elegibles admitidos desde el DE al hospital de día o a una sala hospitalaria se identificaron por las historias clínicas de las respectivas unidades de admisión. Se examinaron los registros de todos los niños ingresados con diagnóstico de ITU o pielonefritis aguda (PNA) para identificar a los que cumplían con los criterios de inclusión; también los de los pacientes internados con igual diagnóstico. De este grupo de pacientes, se incluyeron a los niños cuyo diagnóstico de ITU fue el diagnóstico presuntivo en el DE, aunque no figurara en el parte de admisión. Se observaron datos demográficos, resultados de laboratorio, e información sobre el curso clínico y tratamiento.

El diagnóstico de ITU se consideró acertado cuando en el  urocultivo obtenido por punción suprapúbica mostró bacterias Gram negativas (cualquier recuento) o > 10×106 colonias/l de bacterias Gram positivas, o urocultivo obtenido a través de sonda vesical con > 50×106 /l de un único patógeno (excluyendo lactobacilus, corynebacteria, y Staphylococcus coagulasa negativo) o > 10×106 colonias/l de especies de Pseudomonas. Se aceptó como ITU probable el diagnóstico clínico del médico tratante aunque el resultado del urocultivo no fuera consistente con estos criterios. Todos los casos de ITU ciertos o probables fueron considerados como diagnóstico final a los efectos del presente estudio.

Se realizó análisis univariado y multivariado para evaluar si la edad del lactante se asociaba con la aplicación exitosa del protocolo de tratamiento. La conveniencia de remisión de los pacientes al hospital de día o internación desde el DE fue una de las variables de resultado. En el análisis se utilizaron las siguientes covariables: edad del niño ≤ 60 días, distancia entre el hogar y el hospital < de 20 km, experiencia del médico del DE ≤ 10 años, y hora del día en la que se realizó la evaluación en el DE (noche o turno noche vs. turno día).

Se creó otra variable de resultado para reflejar el éxito del tratamiento en el hospital de día (definido como asistencia a todas las visitas, resolución de la fiebre dentro de las 48 horas,  urocultivo de control negativo, hemocultivos negativos (si estos fueron realizados), y la ausencia de hospitalización. En el modelo multivariado se incluyeron las siguientes covariables: edad del niño ≤ 60 días, distancia entre el hogar y el hospital de < 20 km, y tipo de bacterias encontradas en el urocultivo (Escherichia coli vs. otras bacterias). Se utilizó estimaciones de máxima probabilidad de coeficientes de regresión para los odds ratios crudos y ajustados (ORs). Se calcularon intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para todas las estimaciones.

Resultados

Un total de 129 niños fueron elegibles para el estudio; se excluyeron 11 con tratamiento antibiótico al momento de la visita al DE. De los 118 pacientes restantes, 56,8% fueron derivados al hospital de día para completar tratamiento y 43,2% fueron hospitalizados.

La mayoría de los pacientes fueron evaluados en el DE durante la noche o en el turno noche (79,7%) por un médico con ≤ 10 años de experiencia (55,6%). Más de un tercio de los pacientes (36,4%) vivían a más de 20 kilómetros del hospital. El 87% de los niños (n=102) con presunta ITU se refirieron al lugar adecuado desde el DE (hospital de día o internación). Dos niños fueron enviados al hospital de día cuando deberían haber sido hospitalizados por sus resultados anormales de punción lumbar. El análisis de LCR para estos 2 pacientes mostró ligera elevación del nivel de proteínas (0,44 g/l y 0,48 g/l) y recuento de glóbulos blancos de 11 células/µl y 5 células/µl; los resultados de hemocultivos y cultivo de LCR persistieron negativos. Se internaron 14 lactantes, pero no se obtuvo el motivo de hospitalización. La adhesión de los médicos del DE a la remisión de los pacientes al hospital de día o a la internación fue algo menor para lactantes pequeños, pero esta asociación no fue estadísticamente significativa (OR crudo, comparando niños ≤ 60 días de vida con niños mayores: 0.5 [IC 95%: 0.2-1.5]). Este resultado no varió con el ajuste de la distancia entre el hogar y el hospital, la experiencia del médico del DE, y el momento del día en que los niños fueron vistos (OR ajustado: 0.4 IC 95%: 0.1-1.5]). No se halló asociación significativa entre estas otras covariables y el lugar de remisión para el tratamiento adecuado.

Se realizó diagnóstico definitivo de ITU en el 86,6% de los pacientes derivados al hospital de día: se consideró cierto en el 82,8% y probable en el 17,2%. El 98% de las bacterias identificadas en urocultivos fueron sensibles a gentamicina. Se realizó punción lumbar en 7 pacientes (12%) en el DE; los cultivos de LCR fueron negativos. Seis pacientes presentaron bacteriemia; a 5 se les realizó hemocultivos de seguimiento con resultados negativos.

La resolución de la fiebre ocurrió dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento en el 98,3% de los pacientes. En 5 pacientes (8.6%) se observaron problemas con el acceso endovenoso, incluyendo falla en su colocación (se administró gentamicina intramuscular) y la necesidad de sustituir la vía durante el curso de la terapia. El cumplimiento de los padres con las visitas programadas fue excelente (98,3%).

Siete pacientes fueron internados desde el hospital de día. Un niño presentaba reflujo gastroesofágico severo concomitante que justificó su hospitalización. En otro niño se halló hidronefrosis y fue admitido para completar estudios. De 6 niños con bacteriemia 5 fueron hospitalizados por resultados de hemocultivos positivos sin deterioro clínico. Estos niños no presentaron eventos adversos durante su internación. El único paciente que no fue hospitalizado también presentó buena evolución; recibió 2 días de antibióticos EV por bacteriemia por E.coli, seguido de tratamiento vía oral.

 

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