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26 AGO 09 | ¡Resolución y comentarios!
6º Desafío semanal del "Curso a distancia de ECG"
Un ejercicio para mantener al día el razonamiento clínico - ECG.

IntraMed
 

 

Director Dr. Noel Johny Ramírez

Desafío diagnóstico semanal

Les proponemos un desafío clínico-ECG semanal como un ejercicio permanente elaborado por el Curso Virtual de ECG cuya inscripción 2009 ya se encuentra cerrada. Pueden participar de este ejercico todosquienes quieran hacerlo ya que NO es necesario inscribirse.

 Los Miércoles publicaremos un trazado ECG y algunos datos clínicos de interés, los interesados pueden:

-    Señalar los hallazgos ECG relevantes.
-    Plantear un diagnóstico ECG.
-    Sugerir un diagnóstico clínico.
-    Comentar brevemente el caso.

Intramed publicará el Martes siguiente su opinión, cerrando el caso para continuar con el próximo.
 

Caso clínico / ECG (semana 6)

Paciente de 56 años que concurre a la guardia del Hospital con abdomen agudo quirúrgico, TA 100/70, FC 95 lpm, y está siendo trasladado a quirófano. Se le solicita el monitoreo intraoperatorio.

Basado en el ECG, ¿cuál es la impresión clínica que Ud. se hace mientras va al quirófano?

Hallazgos electrocardiográficos:

- Ondas P: en DII, aVF y V6 anchas y melladas.

-      en V1-2 bifásicas con componente positivo > negativo.

- AQRS desviado a la derecha, +110°

- Complejos QRS: patrón de Katz-Wechtel (onda R alta y S profunda en V3), onda R 28 mm en V5. Complejos QRS mellados en V1-3..

Diagnóstico ECG:

Dilatación biauricular. Crecimiento biventricular.

Probable Diagnóstico clínico:

Valvulopatía izquierda con repercusión derecha.

La auscultación cardiaca previa a la inducción anestésica, reveló insuficiencia mitral severa e insuficiencia tricuspídea leve. Pocos minutos después quedó con fibrilación auricular con la que permaneció.


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Jose Manuel Duarte Benitez   hace más de un año
hipertrofia auricular izquierda.
bloqueoyt de rama derecha
hipertrofia ventricular izquierda
enfermedad cardiaca isquemica septal
descartar valvulopatia mitral vrs pulmonar (estenosis) por ecocardiograma

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Dr. Diego Alexander Morales Marin   hace más de un año
el paciente tiene una cardiopatia dilatada secundaria a daños en valvulas mitral y tricuspide asociada a hipertrofia tanto biauricular como biventricular que posiblemente le estan causando una isquemia anteroseptal y una insuficiencia cardiaca congestiva que podria ser la cuasa del cuadro clinico de abdomen agudo

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Dr. Jesus Ariel Ortega Campoy   hace más de un año
BRDHH CON DATOS DE ISQUEMIA QUE SE PUEDE ENCUBRIR POR EL BLOQUEO Y PENSANDO EN UNA ISQUEMIA DE PUNTA O IZQUIERDA EN EVOL.

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Dr. Alberto Carlos Gonzales   hace más de un año
El paciente tiene un ECG que evidencia agrandamiento biauricular y biventricular. El plano frontal muestra un bucle con rotación antihoraria y fuerzas finales dirigidas hacia el campo superior derecho (hipertrofia del tracto de salida del VD?). El plano horizontal muestra una rotación antihoraria de sus fuerzas iniciales que cambian en el cuerpo del QRS a rotación horaria, con ubicación de las fuerzas finales en el campo posterior derecho lo cual estaría en contra de un bloqueo de la rama derecha. Se observa un vector del segmento del ST que se encuetra en el plano negativo de V! y V2 y la onda T se dirige hacia atras y a la izquierda dando origen a la negatividad en precordiales derechas. Diagnóstico: el ECG compatible con shunt de izquierda a derecha con hipertensión pulmonar.

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Dra. Sarah Rebeca Rosales Baca   hace más de un año
Me parece que los datos del EKG coinciden con:
Ritmo sinusal
Eje desviado a la derecha (BIRDHH)
La frecuencia cardiaca no se puede determinar
P ancha en DI,II,III,aVF
P bimodal marcada en DII, III
P bifásica en V1-2 con predominio positivo
ST supradesnivel en DII, III, aVF, V4-6
ST subdesnivel en V3
R empastada en V2-3
R con voltaje muy alto en V3-4
rS en V1 Rs en V4-6
T negativas en aVL, V1-6
Por lo tanto coincido con dilatación biauricular, probablemente relacionada con estenosis mitral, lesión subepicárdica antero septal, hipertrofia de ventrículo derecho.
El dolor abdominal agudo, podría coincidir con IAM en evolución

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Dr. Jhon Mauricio Alvarez Rios   hace más de un año
1) RITMO SINUSAL.
2) QRS CASI +90°.
3) 0NDA P BIMODAL Y ANCHA EN DII DIII AVF. DE 0.12 SEGUNDOS. BIFASICA EN V1 Y V2. CON COMPONENTE NEGATIVO MAYOR QUE EL POSITIVO EN V1. MAYOR DE 0.1MV.
4) PR DE 0.16 SEGUNDOS.
5) QRS DE 0.08 SEGUNDOS. R ALTA EN V3V4V5V6 Y S PROFUNDA EN V3. MORFOLOGIA DE R R PRIMA EN V1 Y R MELLADA EN V2 V3.
6) ST SUPRADESNIVELADO EN AVR E INFRADESNIVELADO EN V3. NO SIGNIFICATIVO?
7) ONDA T NEGATIVA EN V1V2V3. RESTO NORMAL.

CONCLUCION: PACIENTE CON DILATACION AURICULAR IZQUIERDA Y CON BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA DEL HH.

IDX CLINICA: ESTENOSIS MITRAL. DESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS:INSUFICIENCIA AORTICA?

RECOMENDACION: ECOCARDIOGRAMA.

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Dra. Marina Menjivar   hace más de un año
se observa una onda P aumentada de tamaño tanto en voltaje como en tiempo lo que traduce crecimiento biauricular, ademas hay un bloqueo de rama derecha y una isquemia subepicardica en la cara anteroseptal.

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Dr. Luis Fernando Meneses Teràn   hace más de un año
SEGUNDA ENTREGA.
Comentario: 1) He pensado que el paciente podrìa tener un crecimiento biventricular por:
1.1. R alta en V5 ,con eje del QRS en + 90 grados.
1.2. R alta en V5 y V6,con R alta en V2.
1.3. Presencia de las alteraciones de repolarizaciòn ventricular señaladas,con complejos QRS de duraciòn normal.
1.4. Morfología S1,S2 y S3.
1.5. R altas en V3 y V4.

2) He pensado en un probable crecimiento auricular izquierdo por:
2.1. P mellada en D2; P difàsica y con componente negativo terminal importante en V1.

3) Las ondas T negativas podrìan ser consecuencia de crecimiento biventricular o de isquemia subepi-
càrdica.

4) Clìnicamente se trata de una cirugìa mayor emergente,que debe ser catalogada,por èllo,como cirugía de alto riesgo cardìaco,con un probable predictor clìnico de riesgo coronario alto o intermedio,que podrìa estar dado por: falla cardìaca en estadìo B o C,que paciente seguramente presenta por los hallazgos electrocardigràficos interpretados anteriormente. Deberìamos buscar inmediatamente signos que nos orienten a sospechar una descompensaciòn aguda de falla cardìaca,sobretodo izquierda, a travès de la presencia,por ejemplo,de crepitantes bilaterales o de hipoxemia severa .
Habrìa sido muy útil tambièn establecer la capacidad funcional del paciente previa al inicio del cuadro clìnico actual,por medio de un interrogatorio clìnico simple,para determinaciòn de pronòstico, y registrar los antecedentes patològicos personales.

Dr. Fernando Meneses Teràn
QUITO-ECUADOR

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Dr. David Budia Martinez   hace más de un año
Desde luego que datos clinicos que faltan para mejor orientación clinica, pero el ECG parece tener un PR por debajo para su edad con BIRD con T (-) de V1a V3, sera un trastorno de conducción primario tipo fasculos accesorios?

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Dr. Luis Fernando Meneses Teràn   hace más de un año
PRIMERA ENTREGA
Buenas noches:
Interpretación:
- Ritmo: Sinusal.
- P: 100 milisegundos ; 0,2 milivoltios.
- PR: 160 milisegundos.
- QRS: 80 milisegundos (V1-V2).
- QT: 380 milisegundos.
- Eje QRS: + 90 grados.
- Eje P: + 50 grados.
- Eje T: + 70 grados.
- TAV (Deflexiòn intrinsecoide): 55 milisegundos (V5-V6).
- Sokolow: 30 milìmetros.
- Cornell: 18 milìmetros.
- Producto Cornell: 1440 mm x milisegundos.
- P mellada en D2 y bifàsica en V1,con componente negativo terminal importante en V1.
- S1,S2 y S3.
- S en V1 de 1,5 mm. S en V5 de 8 milìmetros.
- RV1 + SV5: 11 milìmetros.
- R altas en V2 y V5. R de 35 mm. en V4.
- T negativas asimètricas en aVL,V1-V3,con profundidad de màs de 2 mm. en V1-V3.
- rsR prima s prima en V1.

CONCLUSION: 1) CRECIMIENTO BIVENTRICULAR.
2) BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA.
3) A DESCARTAR ISQUEMIA SUBEPICARDICA ANTERO-SEPTAL Y LATERAL ALTA.
4) PROBABLE CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO.

Dr. Fernando Meneses Teràn
QUITO-ECUADOR
CONTINUARA

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Dr. alberto Forlano   hace más de un año
Hay signos de sobrecarga biauricular y el complejo QRS de V1-V2 sugiere mas que un trastorno de conducción primario,una hipertrofia y sobrecarga de V.D.Podría corresponder a una congénita que afecte dichas cavidades.No estoy convencido de que sea una estenosis mitral ya que por la edad y el grado de HVD.es probable que estuviera con una F.A. o al menos con cierta extrasistolia ya que el o la paciente cursa un abdomen agudo(no lo podemos saber porque no hay tira de ritmo).De todas maneras me quedan pocas dudas de que se trata de signos de una hipertensión pulmonar secundaria.

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Dr. Hugo Rubio   hace más de un año
El caso es interesante, pero los datos clínicos son muy escuetos ,por tanto planteo la siguiente hipotesis.
Pte. de 56 años con un ECG en ritmo sinusal, con hipertrofia de aurícula izquierda y de ventrículo izquierdo, y un bloqueo incompleto de rama derecha, y discutible hipertrofia del V. derecho. Si tiene por el ECG signos compatibles con cardiopatía hipertensiva, y actualmente va al quirófano de urgencia con tensión arterial 100/70 , creo (a pesar de la falta de datos) que una posibilidad sería pensar si este paciente no está sufriendo una disección aguda de aorta abdominal, o también si no sufre de un infarto de intestino mesentérico.
Así razonaría yo.

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Dr. Misael Yesid Salcedo Pereira   hace más de un año
Importate para dar un Dx.. seria conocer antecedentes personales en general y padecimientos anteriores.

Propongo los siguientes Diagnosticos electrocardiograficos:

1. Isquemia subepicardica de cara anteroseptal.
2. Bloqueo completo de rama derecha.

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Dr. Mauricio Andres Schmidt   hace más de un año
En el ECG se observa sobrecarga bi-auricular con BIRDHH con ondas T negativas de V1 a V3 que pueden ser secundarias al bloqueo, Si le sumamos la presencia de ondas S en V5 y V6 este patrón podría corresponder a sobrecarga del VD.
Por lo tanto por inferencia, habria que descartar en 1er lugar una estenosis mitral.

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Dr. José Diego Carlos Ríos Juárez   hace más de un año
Observo ondas P bifásicas en Dll, Dlll y aVF, ondas P bimodales en V1, V2 y V4. Doble espiga R en V2 y V3, con incremento de voltaje en V3 y V4.
T aumentada de voltaje en aVF, V5 y V6 y negativas en V1,V2 y V3. Por lo tanto creo que el paciente cursa con hipertrofia auricular derecha, con bloqueo de rama izquierda, asi como hipertrofía ventrícular y riesgo de IAM, por la elevacion de T en V3,V5 y V6.
Otro aspecto que me llama la atención es la poca actividad eléctrica que se observa en aVL, lo cual hablaría de izquemia izquierda. Este es mi punto de vista

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Dr. Hernán Antonio Ramal Aguilar   hace más de un año
se evidencia ritmo sinusal, QRS aparentemente > 0.12s, onda P mellada y > 0.12s, en DII, DIII y aVF, y también bifásica en V1 y V2 con ligero predominio de la fase positiva; ademas T (-) en aVL, V1-V3. eje desviado a la derecha
se podria sospechar de:
hipertrofia biauricular con aparente predominio derecho, quizás por alguna valvulopatía, D/C cardiopatia isquemica y hemibloqueo d rama derecha de haz de hiz..

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Dr. Juan Cruz Flores   hace más de un año
paciente que presenta electrocardiograficamente bloqueo incompleto de rama derecha, trastornos secundarios de la repolarizacion. impresiona ademas sobrecarga auricular izquierda por una probable estenosis mitral

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Dra. maria soledad rumiz   hace más de un año
sinusal
bloqueo completo derama derecha
agrandamiento de AI
con isquemia de cara anteroseptal por la profundización de las ondas t de v1 a V3

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Dr. Felix Ernesto Yarleque Zapata   hace más de un año
Es bastante dificil inferir el dx exacto con tan pocos datos, ya que no tenemos antecedentes de factores de riesgo cardiovascular del paciente, tampoco un examen fisico que señale alguna patologia cardiaca como soplos, y si la PA es la habitual o esta disminuida por hipovolemia por la taquicardia referida, o por otra causa que pueda condicionar disminucion del flujo coronario y/ o Hipoxemia con repercusion cardiaca y cambios electrocardiograficos.
Hallazgos: RS/PR:0,12/QRS:0.08/QT:0.036/Eje:75°
p mellada en II y AVF, isobifasica en V1, patron de hemibloqueo de rama derecha. Ondas T negativas simetrica en V2 y AVL, y asimetricas en V1 y V3,ondas R altas.
DX: D/C Valvulopatia mitral D/C EStenosis o Insufuiciencia o doble lesion
D/C Cardiopatia isquemica cronica vs aguda

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Sr. Pedro Gabriel Ferrada   hace más de un año
Teniendo en cuenta que son muy pocos los datos aportados , se puede describir al ecg:
1.RS
2.NO HAY TAQUICARDIA SINUSAL ( uno esperaria eso , por el dolor y la hipotension arterial asociada )
3. AUMENTO DE LA R EN LA CARA ANTEROSEPTAL , ASOCIADA A TRANSTORNOS DE LA REPOL.
4. T ( - ) EN aVL SIMETRICA
5. EJE ELECTRICO DESVIADO HACIA LA DERECHA ( EJE DE HBPI )
6.PEQUEÑAS ONDAS Q EN V5 Y V6.
7. PROBABLE SOBRECARGA BIAURICULAR
Desconociendo todo el caso , solo que es un abdomen agudo y de resolucion quirurgica , podria pensarse en patologias relacionadas tanto como en la afeccion abdominal , como en una cardiaca no expresada.
Si se tratara de una isquemia mesentrica , bien podria tener asociada una isquemia cardiaca , que afecte la cara posterior y lateral.
Es solo una especulacion

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Dr. Israel Nuñez Barron   hace más de un año
BRDHH, Con trasnicion brusca de voltaje V2,V3, podria ser una imagen en espejo en derivaciones posteriores, aunque no cumple criterios de d1,d2, sin embargo hay isquemia anteroseptal, saludos

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Lic. Elier Carrera González   hace más de un año
Aquí vemos en el ECG, Ritmo sinusal, Ps Bimodal en II y III anchas más de 0,12 s o al margen y Bifásicas con predominio positivo en V1 y V2, QRS estrechos y T negativas en V1, V2 y V3...y no se pero de V1 a V3 veo como una melladura en la R o algo así..
Por ahora creo ver un Paciente con crecimiento Bi auricular y isquemia septal.
Pudiera tener una insuficiencia mitral no estoy muy seguro....

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