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17 AGO 09 | Reporte de Caso
Efectividad de Nitazoxanida en el tratamiento de hidatidosis hepática
Se plantea el caso de una paciente de 44 años que es medicada con Nitazoxanida debido a que tiene como antecedente, hepatitis secundaria por Albendazol.

Dr. Riera, Marcelo A.*
 

Introducción

La hidatidosis es una zoonosis producida por quistes hidatídicos, metacestodo de las especies del género Echinococcus que parasita el intestino del perro. Es una ciclozoonosis de distribución mundial, relacionada con la ganadería en régimen extensivo o con infraestructuras sanitarias deficientes, asociadas generalmente a bajos niveles socioeconómicos y a la ausencia de educación sanitaria. Alcanza una alta incidencia en países como Argentina, Uruguay, Chile, Australia, Nueva Zelanda, y en Europa, fundamentalmente en Grecia, Italia, Portugal y España.

La hidatidosis tiene un gran interés sanitario, social y económico. La importancia en la salud pública está relacionada no sólo con el elevado índice de morbilidad y mortalidad humana, sino también con las pérdidas por rendimiento laboral, gastos de hospitalización, intervenciones e incapacidades. Esta entidad se encuentra dentro de la enfermedades de denuncia obligatoria, aún así en nuestros días es llamativo observar dos problemáticas el subregistro, producto del desconocimiento en el diagnostico, manejo y seguimiento y por ende la subnotificación que se denotan en las áreas de epidemiologías, responsable de la vigilancia de este y otros eventos transmisibles y no transmisibles.

Epidemiología

La difusión y el mantenimiento de la hidatidosis se realiza con la intervención de animales domésticos o silvestres, aparte de otros factores de tipo sociológico relacionados con determinadas prácticas zootécnicas, de forma que la tasa de infección es más elevada cuando se practica el pastoreo trashumante, lo cual supone un estrecho contacto perro/oveja – perro/cabra. Intervienen, asimismo, otros factores de tipo social que limitan la puesta en práctica de medidas de control, aparte de condiciones Intrínsecas del propio parásito, tales como su intenso potencial biótico, la supervivencia de los vermes adultos o la alta resistencia de los huevos.

Diagnóstico

Para el diagnóstico humano de la Hidatidosis se utilizan técnicas serológicas (ELISA, Western Blot). Los estudios ambientales para detectar la presencia del parasito (pastos, agua, suelo y materia fecal seca de perro) representan en la actualidad elementos necesarios a la hora de generar programas de control. La propuesta de unir el diagnostico en humanos (hospedero intermediario accidental) riesgo al que se expone el ganado (hospedero intermediario obligatorio) y presencia del parasito en el perro (hospedero definitivo) integra el correcto manejo del ciclo biológico y sus posibilidades de conocimiento para el manejo orientado a modelos preventivos sujetos a exposición a riesgo.

Terapéutica

El tratamiento de esta afección y de sus complicaciones es básicamente quirúrgico.

Cada localización tiene sus técnicas específicas de acuerdo con el órgano y las características que toma en cada uno de ellos la enfermedad hidatídica.

Pese a esto, existen maniobras destinadas a evitar la diseminación de la enfermedad durante la cirugía, conocidas como hidatidotecnia, las que tienen principios comunes. En efecto, una vez abordado el quiste, se procede a aislar el campo operatorio y evacuar luego las membranas y el contenido evitando su propagación hacia otros tejidos, para lo cual es conveniente disponer de un sistema de aspiración apropiado. La esterilización del contenido del quiste con solución de cloruro de sodio hipertónico, formol diluido u otras soluciones no ha demostrado ser de utilidad con los volúmenes y el tiempo de exposición empleados, ocasionando en algunas circunstancias complicaciones generales o locales graves como: coma hiperosmolar, esclerosis de la vía biliar por formol, etcétera.

La adventicia deberá ser resecada en forma parcial o total de acuerdo con el órgano donde se localiza la lesión y las características de ésta (espesor, presencia de calcificaciones, infección, etc.). El tratamiento médico de esta enfermedad ha obtenido cierto grado de desarrollo con los antiparasitarios del grupo de los benzoimidazólicos. Estos fármacos tienen dos dificultades, dadas por la absorción intestinal no constante así como también por una penetración variable a través de las paredes del quiste. Los mejores resultados en el tratamiento médico han sido obtenidos con el albendazol. En la actualidad se deberá plantear esta terapéutica cuando la amplia diseminación de la enfermedad hidatídica o la existencia de enfermedades asociadas contraindican la cirugía o nos encontramos frente a la presencia de quistes Garbhy tipo I, II o III, en las cuales el tamaño es menor de 5 cm.

Ahora bien existes pacientes, que indicada la terapéutica con  benzimidazolicos, presentan reacciones adversas que motivan la suspensión del fármaco, esto ocurre con la hepatitis toxica inducida por el mismo.

Nitazoxanida en estudios in-Vitro realizados demostró efectividad, si bien el cuestionamiento es el efecto parasitisida del mismo.

A continuación se presenta el caso de una paciente, sexo femenino de 44 años de edad oriunda de la localidad de las Chacras, Juana Koslay – Dpto. la Capital – San Luis – Argentina. La misma fue medicada con nitazoxanida 1 g/día en ciclos alternos. Citada intervención terapéutica se realizo bajo el consentimiento informado acorde a la legislación vigente.

Se efectuaron estrictos controles de laboratorio, seguimiento medico y ecografico.
Como antecedente: Hepatitis secundaria ALBENDAZOL (dosis utilizada 15mg/Kg./día) en dos tomas.

La descripción y sus respectivas imágenes se detallan a continuación, de manera cronológica.


04-04-2008.- Quiste Simple de 72,7 mm X 55 mm, compatible con Quiste Hidatidico Gharbi I

20-08 – 2008.  Quiste Hidatídico tipo Gharbi I con reducción de tamaño post ciclo de Albendazol (15 mg/Kg/día en 2 tomas, durante 30 días). Medidas: 66.4 mm X 65 mm.

Control de laboratorio del 20-08-2008:
Hemograma:
GR: 4.69 x 10.6/ul,
GB: 7.33 x 10.3/ul,
HTO: 40%, Hb:14 g/dl.
Formula conservada.
VSG: 8 mm,
AST: 55 (VR: < 32)
ALT: 106 (VR: < 31)
FAL: 144 (VR: 65 - 300).

Luego de los valores de laboratorio mencionados se retira la medicación (Albendazol) de la paciente hasta el próximo control del 30-10-2008.

Valores recibidos

AST: 32 (VR: < 32)
ALT: 22 (VR: < 31)
FAL: 186 (VR: 65 - 300).
TP 100%. 

27-11-2008.- Quiste Hidatidico Gharbi tipo II. El mismo se presento luego de la primera intervención terapéutica con Nitazoxanida (Nixoran) Primer ciclo.

16-01-2009.- Quiste Hidatidico Gharbi tipo IV. Respuesta terapéutica evidenciada luego del segundo ciclo con Nitazoxanida .

Rango de Dosis
: 7.5 mg/Kg/dia en 2 tomas durante 7 dias, discontinuando siete dias, y repitiendo a igual dosis y esquema 7 dias mas.

Conclusiones

El presente caso, permite evidenciar que fármacos antiparasitarios que hoy disponemos en nuestro país constituyen alternativas validas y seguras. Los bajos costos son un elemento mas a contemplar. En función del tiempo para lograr la respuesta esperada, Nitazoxanida en el presente caso demostró reducir en 60 días las resultados comparado con Albendazol. Contemplar esta alternativa en intervenciones futuras en relación a la Hidatidosis es un gran desafío a través de estudios controlado.

Nitazoxanida, es en nuestros días una terapéutica segura, de bajo costo y con efectos adversos que no impiden discontinuar su utilización. Herramienta a considerar en la parasitologia actual.

* Docente Universidad Católica de Cuyo.
Coordinador Programa de Parasitosis Humana. Pcia de San Luis.-
Referente Provincial del PNDM.-

 

Bibliografía

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2. Siles-Lucas, M. & Hemphill, A. (2002).Cestode parasites: application of in vivo and in vitro models for studies on the hostparasite relationship. Advances in Parasitology 51, 133–230.
3. Kern, P. (2003). Echinococcus granulosus infection: clinical presentation, medical treatment and outcome. Langenbecks Archives in Surgery 388, 413–20.
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Bernardo Frider   hace más de un año
Lamentablemente las imagenes presentadas no tienen la calidad que uno pretendería para decidir si efectivamente se trata de un quiste hidatidico o de un quiste simple no hidatidico. Tampoco son lo suficientemente claras para aceptar que el contenido sea un desprendimiento de las membranas ( acción característica de la accion del albendazol) o que el contenido se deba a la presencia de fibrina luego de una hemorragia intraquística. la preesentación habla más de las generalidades de la hidatidosis que la del caso en especial. Hay bibliografía sobre la nitoxamida y su no efectividad en algunos estudios que no está citados. en el caso de tratarse efectivament de un quiste hidatídico de mas de 5 cm la conducta acepata es la cirugía y no el tratamiento médico. No se especifica si el caso presentado es un caso sintomático o asintomático. No se presenta ninguna tomografía computada o RM que pueda ayudar a evaluar la pared del quiste y sacar alguna conclusión sobre las membranas y su pared.

Dr. Bernardo Frider

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