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01 FEB 10 | Actualización
Pitiriasis rosada y sus diagnósticos diferenciales
La pitiriasis rosada es una condición de la piel que se observa en niños y adultos. Es benigna, y es importante distinguirla de otros exantemas de la infancia.

Dr. John C. Browning.
Curr Opin Pediatr. 2009 Aug;21(4):481-485.
 

Desarrollo

La pitiriasis rosada es un rash común que se observa en niños y adultos.  Fue descripto en 1798 por Robert Willan (1757-1812) con el nombre de roseola anular.  En 1860, Camilla Melchior Gilbert la llamó pitiriasis rosada.

Predomina entre los 10 y 35 años, aunque también ha sido descripta en infantes, niños jóvenes, y ancianos. Ocurre frecuentemente en primavera, no hay predilección racial ni de sexo.

Clásicamente, la pitiriasis rosada comienza como un parche eritematoescamoso en el tronco, lo que se conoce como placa heráldica.  Luego aparecen máculas más pequeñas y numerosas.  La placa heráldica tiene varios centímetros de tamaño, comparada con las lesiones típicas de 1 cm (fig 1).  La placa heráldica se puede confundir con tinea corporis, aunque un exámen con KOH puede excluir el diagnóstico.  Días o semanas posteriores de la presencia de la placa heráldica aparecen parches numerosos más pequeños escamosos en tronco a manera de árbol de navidad.  Las lesiones individuales tienen un color rosado con escama fina.  La pitiriasis rosada desaparece a las 6-8 semanas, aunque han sido descriptos cursos mayores y más cortos.

Fig 1.  Numerosas máculas eritematoescamosas en la espalda.

En algunas personas la pitiriasis rosada afecta la cara y extremidades más que al tronco y se denomina pitiriasis rosada inversa (fig 2).  La pitiriasis rosada en pacientes con piel oscura generalmente tiene un patrón inverso y puede involucrar el cuero cabelludo y la cara, dejando pigmentación residual en la mayoría de los casos.  Raramente, la pitiriasis rosada puede presentarse como una erupción vesicular o similar al eritema multiforme.  Aunque raro puede afectar las mucosas.  Hay reportes de pitiriasis rosada purpúrica y de pitiriasis rosada unilateral.  La pitiriasis rosada generalmente es levemente pruriginosa, aunque algunos casos pueden ser muy pruriginosos o asintomáticos.

Fig 2.  Niño Afro-americano con pitiriasis rosada inversa que involucra la piel peri-axilar.

La pitiriasis rosada se puede confundir con otros exantemas, como las pitiriasis liquenoides, psoriasis guttata, sífilis secundaria, lupus cutáneo, capilaritis, pitiriasis versicolor y eccema numular.  Rara vez se confunde con linfoma cutáneo de células T.

La causa de pitiriasis rosada es desconocida y la hipótesis es que es ocasionada por un agente infeccioso.  Hay evidencia creciente en implicar al HHV-6 y HHV-7 como agentes causales de pitiriasis rosada.  Existen algunas drogas que pueden causar una reacción símil pitiriasis rosada.  Algunas de ellas son bismuto, captopril, barbitúricos, oro, metronidazol y otros.  Recientemente, adalimumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis tumoral alfa usado en el tratamiento de psoriasis y otras condiciones inflamatorias, se reportó como inductor de pitiriasis rosada.

Un estudio reciente ha demostrado que la pitiriasis rosada durante el embarazo puede ser peligrosa.  Puede ocasionar parto prematuro o muerte fetal.  De 38 mujeres embarazadas con pitiriasis rosada, 9 tuvieron partos prematuros y 5 abortos.  El mayor riesgo para el feto ocurre cuando la pitiriasis rosada se desarrolla en las primeras 15 semanas de gestación.  Es importante que las mujeres embarazadas sean derivadas a especialistas de alto riesgo si desarrollan pitiriasis rosada.  Debido a las dificultades para distinguir pitiriasis rosada de sífilis secundaria a toda embarazada con pitiriasis rosada debe realizarse test serológico para sífilis.

El diagnóstico de pitiriasis rosada se realiza casi siempre por la historia y exámen físico.  En casos atípicos, la biopsia de piel puede ser útil para diferenciar pitiriasis rosada de otros exantemas.

Histológicamente, se observa acantosis con hiperplasia psoriasiforme y paraqueratosis focal.

El tratamiento no es necesario porque resuelve en 1-3 meses.  La pitiriasis rosada es una enfermedad benigna, con la excepción del riego potencial durante el embarazo.  Sin embargo, en ciertos casos se requiere tratamiento para el prurito.  Uno de los puntos más importantes del tratamiento es informar al paciente y su familia el curso de 1- 3 meses de duración, las características benignas y no contagiosa de la enfermedad y que no es necesario faltar a la escuela u otras actividades.  Hay alguna evidencia que el aciclovir puede ser útil.  No obstante, a pesar de la efectividad contra el herpes virus simple, varios estudios han mostrado que el aciclovir es inefectivo contra HHV-6 y HHV-7 y han mostrado efectivos al ganciclovir y foscarnet.  Esto es lógico ya que el HHV-7 carece del gen timidita quinasa y el aciclovir es timidina quinasa dependiente.  Existe el reporte de un caso de pitiriasis rosada durante la terapia con aciclovir.  No hay estudios que investiguen el uso de foscarnet o ganciclovir en el tratamiento de la pitiriasis rosada.  En el pasado se apoyó el uso de eritromicina como tratamiento de la pitiriasis rosada.  La hipótesis es que el efecto anti-inflamatorio de la eritromicina, en vez del efecto antibiótico, sería útil en reducir la inflamación de la pitiriasis rosada.  Sin embargo, recientemente otro estudio no encontró efectividad al administrar eritromicina en el tratamiento de la pitiriasis rosada.  Un estudio separado no mostró beneficios con el uso de azitromicina.  Se ha apoyado el uso de fototerapia con UVB de banda angosta como así también la luz natural.  La luz ultravioleta actúa suprimiendo el sistema inmune cutáneo.

Los esteroides tópicos ofrecen beneficios limitados pero pueden ser útiles cuando está presente el prurito.  Los esteroides sistémicos no han demostrado ser efectivos, y el riesgo de los esteroides sistémicos excluye su uso en ésta condición benigna.

Los antihistamínicos pueden ser beneficiosos cuando está presente el prurito.

Diagnóstico diferencial

La pitiriasis liquenoide crónica (PLC) tiene distribución y morfología similar a la pitiriasis rosada pero no resuelve en el mismo tiempo.  La PLC puede durar meses o años antes de la resolución total.  A diferencia de la pitiriasis rosada, la PLC no comienza con una placa heráldica, aunque tiende a involucrar primariamente el tronco (fig 3).  Histológicamente, la PLC puede diferenciarse de la pitiriasis rosada por biopsia, cuando es necesario.  La PLC se caracteriza histológicamente por un infiltrado linfocitario superficial, degeneración ocasional de queratinocitos, y eritrocitos extravasados ocasionales.  La fototerapia UVB de banda angosta ha mostrado ser útil en el tratamiento de PLC.  La forma aguda de pitiriasis liquenoide conocida como pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA) tiene una menor duración que la PLC.  El PLEVA se caracteriza por presentarse como pápulas eritematosas con costras; que no se confunden con pitiriasis rosada.

Fig 3.  Pitiriasis liquenoide crónica.

La psoriasis guttata es una forma de psoriasis que se observa generalmente en niños posterior a una infección estreptocóccica.  Se caracteriza por presentarse como lesiones redondeadas u ovales eritematosas con escamas.  Guttata, significa en gotas porque las máculas tienen la apariencia de gotas.  Puede diferenciarse de la pitiriasis rosada por la historia (falta de placa heráldica) y por el exámen, ya que las máculas de la psoriasis tienen una escama más gruesa.  La escama se puede levantar para revelar el sangrado de los capilares dérmicos, conocido como signo de Auspitz.

La sífilis secundaria se caracteriza por parches escamosos en tronco similares a la pitiriasia rosada.  Sin embargo, la sífilis afecta plantas y palmas y no comienza con la placa heráldica, diferenciándola de la pitiriasis rosada.  La sífilis secundaria puede distinguirse histológicamente por la presencia numerosas células plasmáticas en la piel.  Un test treponémico y de reaginas (RPR) son útiles para el diagnóstico.

El lupus cutáneo puede ocurrir sólo o asociado al lupus eritematoso sistémico.  Un subtipo de lupus cutáneo- el lupus eritematosos cutáneo subagudo (SCLE)- tiene una apariencia similar a la pitiriasis rosada.  Se presenta como placas eritematoescamosas en áreas fotoexpuestas de cara, cuello y hombros.  Los anticuerpos anti SS-A/Ro y anti SS-B/La están fuertemente asociados al SCLE.  El SCLE puede distinguirse de la pitiriasis rosada por la distribución en áreas fotoexpuestas. No afecta áreas cubiertas como tronco y espalda a diferencia de la pitiriasis rosada que si lo hace.  Las dos enfermedades pueden distinguirse por biopsia.  Histológicamente, el SCLE muestra cambios vacuolares, atrofia epidérmica y ocasionales cuerpos de Civatte.

La capillaritis es una condición idiopática en la que la inflamación de los capilares puede conducir a extravasación de eritrocitos a la piel.  Clínicamente se caracteriza por presentarse como parches eritematosos que no desaparecen a la vitropresión.  Hay dos tipos que pueden confundirse con pitiriasis rosada: la enfermedad de Schamberg y púrpura eccematoide de Doucas y Kapetanakis.  La enfermedad de Schamberg se presenta como placas eritematosas que no se blanquean con apariencia de pimienta de cayena en extremidades.  La púrpura eccematoide de Doucas y Kapetanakis es similar a la enfermedad de Schamberg pero tiene escamas y prurito.  La biopsia de piel puede distinguir fácilmente a la pitiriasis rosada de la capilaritis.

La pitiriasis versicolor, es causada por la Malasezia furfur.  Se presenta como máculas hipopigmentadas o hiperpigmentadas con escamas finas en la parte superior del tórax, hombros, cuello y cara.  Es más común en los meses de verano y en climas tropicales, ya que el calor y humedad facilita el crecimiento de la levadura.  La remisión puede lograrse con tratamiento con antifúngicos orales y tópicos, aunque la recurrencia es común.  Además de la respuesta al tratamiento, la pitiriasis versicolor puede distinguirse de la pitiriasis rosada por su distribución (parte superior de tronco, cuello, y cara), color (hiperpigmentado o hipopigmentado en lugar de eritematoso), y la presencia de una escama más fina que en la pitiriasis rosada.  La presencia de levaduras en el estrato córneo puede demostrarse fácilmente en una biopsia de la pitiriasis versicolor.

El eccema numular puede confundirse con la pitiriasis rosada por la forma de moneda o lesiones numulares  similares en apariencia a la pitiriasis rosada.  El eccema numular involucra primariamente las extremidades, mientras que la pitiriasis rosada clásica involucra el tronco.  El eccema numular es pruriginoso y mejora con corticoides tópicos y emolientes.  La biopsia demuestra espongiosis en la epidermis en el eccema numular pero no en pitiriasis rosada.

El linfoma cutáneo de células T, o micosis fungoide comienza inicialmente con un estadío en parche que puede confundirse con pitiriasis rosada.  Como la pitiriasis rosada el linfoma cutáneo de células T puede ser levemente pruriginoso y es resistente a los esteroides tópicos.  Se caracteriza por presentarse como numerosos parches escamosos en tronco y extremidades.  La biopsia puede ser útil, pero no siempre.  Generalmente, se requieren múltiples biopsias antes de realizar el diagnóstico de linfoma cutáneo de células T.  El linfoma cutáneo de células T es más común en adultos que en niños.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

La pitiriasis rosada es una condición de la piel que se observa en niños y adultos.  Es benigna, y es importante distinguirla de otros exantemas de la infancia.

La pitiriasis rosada se puede presentar de distintas maneras.  La mayoría de las veces la placa heráldica precede a la erupción generalizada.  Puede ocasionar resultados indeseables cuando afecta a mujeres embarazadas.

La pitiriasis rosada es autolimitada, dura 1-3 meses y debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras dermatosis con características clínicas similares.



♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra Geraldina Rodriguez Rivello

 


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Jaime Sobalvarro   hace más de un año
No soy muy inclinado a la Dermatología, pero este escrito que considero muy interesante, me será de gran aayuda cuando esté en presencia de estos problemas dermatólogicos.-
Creo conveniente ponerle atención al comentario del Dr José Arnedo en relación con los resultados que con amoxicilina ,
obtienen los habitantes de la región que el trabaja.

Dr. Jaime Sobalvarro
Boaco-Nicaragua

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Dr. Fernando José Arnedo   hace más de un año
En el Valle de Traslasierra, Córdoba y màs precisamente gente proveniente la zona de Nono llama la atención la recurrencia de la enfermedad con lo cual deduzco que no deja inmunidad permanente y se ve el cuadro tanto en niños como en adultos y siempre diferenciada hasta por los pacientes la placa heráldica, sobre todo de piel y ojos claros. Me llamó la atención también que en estos tiempos de automedicación que los pacientes me comuniquen la desaparición absoluta e instantánea luego de la toma de Ampicilina oral, eventualidad que pude objetivar en una sola paciente (hija de un intendente muy importante de la zona) con lo cual me gané - sin buscarlo ya que la adolescente ante la ansiedad que le produjo el brote se automedicó con lo primero que encontró en el botiquín del baño (Ampicilina) horas antes de la consulta - el respeto la cúpula mayor antes de lo que correspondía ya que hacía unos pocos meses que me había mudado para esta zona.
Valga la experiencia para todos los que amamos la clínica dermatológica.
Mis respetos a todos mis colegas y gracias por esta página tan interesante.
Mi mail: dr_fjarnedo@yahoo.com.ar

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Dra. Rosa Miguelina Clissa Araujo   hace más de un año
Es muy bueno que le recuerden a uno estas cosas ya que son del diario vivir sobre todo cuando es uno medico de familia. Muy buena la información.

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Dr. Marcial Zamora Riva   hace más de un año
Gracias por el excelente recordaris

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