Los quistes de mesenterio (QM) son patologías cuyo origen embriológico es múltiple y la presentación clínica no es clara, la mayoría de las veces se diagnostica en forma incidental o por exclusión de otras entidades. Por lo menos la tercera parte se diagnostica antes de los 15 años de edad y tiende a ser de naturaleza benigna, pero la recurrencia es alta cuando el tratamiento quirúrgico no reseca la totalidad de la lesión.

Existen escasas series reportadas en la literatura en los últimos años que intentan clasificar y conocer el comportamiento clínico de la entidad así como los hallazgos quirúrgicos y los tipos histológicos sin poder agrupar series mayores a cuatro pacientes. El presente trabajo pretende informar sobre un paciente pediátrico de cuatro años de edad que ingresó al Hospital General de Zona núm. 4, Coordinación de Educación en Salud, IMSS Celaya, Guanajuato por un cuadro de abdomen agudo cuyo diagnóstico de certeza fue de un QM, y realizar una revisión de la literatura en especial en México.

Introducción

El quiste de mesenterio es una entidad de escasa frecuencia. Fue descrito en 1507 por Beneviene en Florencia, durante una necroscopia,1 y se ha estimado que hasta el año de 1994 no existían más de 800 casos publicados en la literatura. En nuestro país se han publicado en el 2001 un caso en el Hospital Juárez de México de la Secretaría de Salud y en el 2003 una serie de tres casos en el Hospital “Gabriel Mancera” del Instituto Mexicano del Seguro Social y una revisión en la Revista de Gastroenterología de México por el mismo autor.2

La frecuencia de QM es de un caso por cada 250 000 ingresos hospitalarios y aproximadamente en 50% de ellos la presentación clínica es el abdomen agudo.3 No existe gran diferencia del QM entre los grupos étnicos, y la relación M/H se ha establecido de 2:1. Dentro de la distribución anatómica del QM 67% se localizan en el mesenterio del intestino delgado en el segmento ileal y 33% en el mesocolon2 y por lo menos 25% son pacientes menores de 10 años.1

Objetivo

Reportar un caso de abdomen agudo cuya etiología fue un quiste mesentérico y la revisión de la literatura en el país.

Caso clínico

Paciente del género masculino de cuatro años de edad, el cual es ingresado a urgencias por un cuadro caracterizado por dolor abdominal de 12 horas acompañado de vómito de contenido gástrico y evacuaciones disminuidas de consistencia sin moco o sangre. En su admisión fue manejado con antiespasmódicos imidazoles y sulfonamidas. La radiología convencional de ingreso muestra borramiento de la línea preperitoneal bilateral, distensión de asas intestinales, sin niveles hidroaéreos. La evolución en las siguientes horas sigue con persistencia del dolor, distensión abdominal, pérdida del peristaltismo y datos de irritación peritoneal, motivo por el cual es valorado por el servicio de cirugía, donde se considera manejo quirúrgico de urgencia.

Se realiza celiotomía exploradora y se detecta quiste mesentérico de 15 x 15 cm (Foto 1) en el mesenterio apendicular, sobre distensión de asas intestinales de yeyuno e íleon; se efectúa resección intestinal de la región yeyuno-ileal de aproximadamente 30 cm y entero anastomosis término-terminal y apendicetomía incidental sin complicaciones (Foto 2). La patogenia de los QM demuestra que son únicos o múltiples (Foto 3). El paciente cursó un posoperatorio satisfactorio y egresó al sexto día en buenas condiciones clínicas.

Foto 1. Imagen de múltiples quistes de la raíz del mesenterio. Los del
extremo superior con compromiso isquémico

Foto 2. Extracción total del QM

Discusión

El mesenterio consiste en dos hojas que se fijan a las asas intestinales en la pared posterior del abdomen, entre ellas existen algunas estructuras como tejido conectivo, adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos, así como fibras musculares lisas, nervios y restos embriológicos, los cuales se han considerado el posible origen de los tumores del mesenterio.2

En la literatura mundial hay pocos reportes y escasas series que nos pueden ayudar a conocer mejor el comportamiento de los QM. Quizá la serie con mayor número de casos es la reportada por Martínez-Ramos y colaboradores en el 2005 en España y únicamente con cuatro casos en un estudio retrospectivo de 15 años.4

Foto 3. Los QM se presentan en forma única o múltiple

Existen algunas hipótesis en relación con el origen de los quistes mesentéricos:

1) Ruptura de vasos linfáticos, extravasación de linfa y formación de tejido de granulación.
2) Localización anómala del tejido linfático y carencia de vía de drenaje.
3) Falla en la fusión de las hojas mesentéricas durante el desarrollo embriológico.
4) Traumatismos abdominales.
5) Degeneración linfática.

Diversas clasificaciones para los QM han sido utilizadas, la más reconocida es la de Bearhs, publicada en 1950 (Tabla 1).5 Al igual que la de Perrot, es sencilla pero con algunas diferencias sustanciales entre una y otra (Tabla 2).6

En la patología los QM pueden ser únicos o múltiples y loculados; estos últimos son los más frecuentes y habitualmente el contenido es quilo, líquido seroso, fibrinoso o hemático. Histológicamente el linfangioma es el tipo más común de los QM, y algunos otros hallazgos dependen de la capa embrionaria que los origina.1, 2

Microscópicamente los QM están recubiertos de un epitelio de células mesoteliales aplanadas o endoteliales, algunos carecen de fibras musculares o tejido linfoide. La inmunohistoquímica presenta reacción a citoqueratinas AE1/AE3 o para D2-40, que es un marcador de endotelio vascular linfático y para actina del músculo liso (SMA).4

Se ha reportado que aproximadamente 3% de estas lesiones son malignas y el más frecuente es el linfangioendoteliomas y más rara vez los sarcomas y carcinomas. No existe un cuadro clínico característico para los QM, pero se han establecido tres formas clínicas:

a) Incidental.
b) Dolor abdominal crónico.
c) Abdomen agudo.

Este último punto, el cual corresponde a la presentación de este caso, se debe a complicaciones como hemorragia, torsión o ruptura; es menos común la lesión de los órganos adyacentes. La isquemia intestinal aguda debe incluirse en el cuadro clínico así como el vólvulos del sigmoides.1,3

El diagnóstico de los QM se establece adecuadamente con ecografía (USG), pero si se documenta con imagen de tomografía axial computada (TAC) o incluso por imagen de resonancia magnética (IRM), como lo establece Huis7, para la planeación de la resolución quirúrgica con resección total o parcial del quiste con o sin resección intestinal, ya que la sola aspiración y resección incompleta condena a la recidiva;2, 3 la mortalidad de los QM de acuerdo a diversos autores no excede el 20%.

Recientemente la cirugía laparoscópica se ha convertido en el manejo de elección en este grupo de pacientes cuando se trata de cirugías programadas o de urgencias, esto fue descrito por primera vez por Dequanter en Bélgica en el 2002 en un caso de abdomen agudo,8 seguido por Asoglu en Estambul en el 2003 con tres casos, quien reporta un seguimiento de 36 meses sin recidiva.9

Conclusiones

El quiste mesentérico como causa de abdomen agudo es extremadamente raro, a lo largo de las décadas los conocimientos sobre su etiopatogenia y abordaje no se han modificado mucho, a excepción de que algunos métodos de diagnóstico como son la TAC y la IRM nos permiten una mejor planeación del manejo quirúrgico, ya que actualmente los ensayos clínicos han demostrado eficacia con la cirugía laparoscópica.

Las series siguen siendo con escasos pacientes, los seguimientos son cortos y algunas técnicas nuevas como el empleo de inmunohistoquímica ayuda a tipificar claramente las variables histológicas de los QM, pero aún no modifica la actitud terapéutica ante la enfermedad y no está disponible en todos los centros.

Este caso concuerda con lo reportado en la literatura en general, paciente de la edad pediátrica y con un cuadro no característico de QM, ya que el diagnóstico final fue por el hallazgo quirúrgico y el reporte de patología. Su incidencia sigue siendo escasa y en este hospital es el primer caso reportado.