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09 AGO 10 | Estudio Clínico
Uso de injerto óseo en bloque de banco de tejidos con fines implantológicos
Un injerto óseo en bloque tiene como principal objetivo resolver un defecto óseo que el organismo no puede reparar por sí solo.

Ricardo Bruno Accietto, Gómez de Ferraris, Facultad de Odontología UNC; Rodolfo Artola, Grupo Biotar
Revista Mexicana de Odontología Clínica
Año 3/ Num.2/ 2009
 
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Desarrollo
Refrencias bibliográficas
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Desarrollo

Resumen

Un injerto óseo en bloque tiene como principal objetivo resolver un defecto óseo que el organismo no puede reparar por sí solo y devolver el soporte y la anatomía con la neoformación de hueso en cantidad y calidad suficiente para la instalación correcta de implantes dentales.

En este trabajo se evaluaron clínica e histológicamente injertos óseos en bloques de hueso humano liofilizado procedente de banco de tejidos en diferentes casos clínicos de gran reabsorción ósea (por extracciones laboriosas y prematuras o prótesis mal adaptadas) con el propósito de poder instalar implantes dentales. En todos los casos tratados se observaron óptimos resultados clínicos y radiográficos de los injertos óseos, confirmados por biopsias del hueso neoformado a los seis meses después de realizados los injertos. La valoración clínica e histológica del injerto en bloque demostró tener muy buena tolerancia biológica y un soporte óseo adecuado que permitió la correcta fijación primaria de los implantes dentales, con una estética aceptable.

Palabras clave. Injerto óseo en bloque, hueso humano liofilizado de banco de tejidos, implantes dentales.

Introducción

Los injertos óseos en bloque son procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo para injertar un trozo de hueso en un área ósea que presenta un defecto óseo que debe subsanarse para devolver el soporte morfológico y corregir así el defecto estructural.1 El bloque de hueso se puede obtener de un hueso del mismo paciente (autoinjertos o autólogos), de hueso humano donado a través del banco de tejidos (aloinjertos o heterólogos) o de un individuo de otra especie (xenoinjertos).

La principal indicación clínica es corregir defectos creados por extirpación de patologías, extracciones laboriosas o prematuras, prótesis mal adaptadas o de vieja data que produjeron marcada reabsorción, defectos hereditarios, de desarrollo y que normalmente no pueden ser resueltos por el propio organismo. Generalmente en el maxilar superior en zona anterior y en maxilar inferior en zona posterior existen defectos por las causas citadas anteriormente que implican un ancho y un alto insuficiente o un balcón pronunciado que hace necesario revertir dicha situación para devolver la anatomía y contar así con hueso suficiente (tanto en alto como en ancho) para retener correctamente una prótesis o instalar implantes dentales.1

El factor más importante para obtener la regeneración ósea mediante un bloque de hueso parece ser: la perfecta adaptación del injerto en la zona receptora, su inmovilidad y el cierre exitoso de los tejidos blandos sobre el defecto, lo cual provee la base para la proliferación del periostio vecino no alterado.2

Los injertos óseos no son funcionales inicialmente (no soportan la carga mécanica) aunque desde un punto de vista estructural no permanecen inactivos debido a que la matriz extracelular es repoblada por células que la invaden desde el ambiente óseo vecino, en el que es adaptado el injerto conocido como creeping substitution, cosa que no sucede en injertos de tejidos blandos, cuyo éxito depende de la supervivencia de la población celular inicial.3

Los injertos óseos se van integrando con una fase de remodelación y reabsorción en la que existe cierta pérdida de volumen óseo, dependiendo ésta del tamaño y tipo de hueso injertado, de las condiciones de la zona receptora, las características biomecánicas y la correcta fijación del injerto. Los injertos por lo general son colocados en contacto íntimo con hueso cortical, que es avascular y posee muy pocas células viables en su superficie. El injerto óseo debe ser remplazado por hueso estructuralmente similar a la zona receptora para facilitar el mecanismo de regeneración; se realiza un cribado de la tabla del hueso receptor con la finalidad de promover el sangrado hacia el injerto.

Durante la primera semana se produce una proliferación de angioblastos y pequeños capilares que invaden al injerto, transportando los elementos necesarios para formar el nuevo hueso que remplazará al injerto. En esta primera parte los osteoclastos actúan sobre la periferia del injerto, que va siendo sustituido gradualmente desde la periferia a la zona central hasta sustituirlo totalmente (entre tres y seis meses dependiendo del tamaño del injerto, zona receptora) y desaparece lentamente la hipervascularización.5

El tejido de neoformación constituido por células osteoblásticas y angioblastos continúa con la formación de tejido osteoide inmaduro que paulatinamente va siendo remplazado por hueso maduro, proceso que tiene lugar desde la periferia a la zona central del injerto; en la medida en que aparece el hueso maduro, va desapareciendo el hueso avascular injertado.6

La osteogénesis se manifiesta cuando el mismo injerto es quien aporta células osteogénicas (osteoblastos), por ejemplo cuando se trata de un injerto antólogo, con gran proporción de hueso medular, ya que éste posee mayor cantidad de células indiferenciadas (por ejemplo, de cresta iliaca que es muy rica en células osteogénicas por tratarse de un hueso esponjoso, cuyos osteoblastos si se manipulan correctamente pueden sobrevivir más de tres horas.2 La osteoinducción se manifiesta cuando el tejido injertado activa a los tejidos de la zona receptora a través de factores de señalización capaces de estimular la actividad osteoblástica para la formación de nuevo hueso.

La osteoconducción se manifiesta cuando las células mesenquimáticas indiferenciadas invaden al injerto óseo, que actúa como andamiaje para permitir a esa matriz la formación del nuevo hueso; los mecanismos formadores de hueso compiten con los mecanismos formadores de tejidos blandos.7

Los injertos con huesos corticales presentan mayor resistencia a la reabsorción y mejor rigidez estructural para mantener el espacio tridimensional, y es a través de la regeneración ósea guiada, mediante el uso de membranas (PTFE o biodegradables), que preservan el espacio para la neoformación ósea, la cual puede ser combinada con injertos autólogos o sustitutos óseos.8

En el caso de los huesos maxilares esta técnica se emplea generalmente como preparación previa del terreno para una posterior instalación de implantes o en ocasiones para una mejoría del reborde alveolar con el fin de retener las prótesis completas o parciales.1 Con base en todo lo expuesto en este trabajo se evaluaron clínica e histológicamente injertos óseos en bloques en diferentes casos clínicos con el fin de poder instalar posteriormente implantes dentales.

Materiales y métodos

En cuatro casos clínicos se usaron bloques de hueso humano liofilizado (corticoesponjoso) proveniente del banco de tejidos Grupo Biotar de la ciudad de Rosario, Santa Fe, Argentina. La fijación se efectuó con minitornillos de 1.5 mm de diámetro y 12 mm de largo en número necesario para lograr la correcta fijación del bloque a la zona receptora. Se instalaron implantes autorroscantes de titanio grado 2, con superficie rugosa por doble grabado ácido.

Se empleó sutura atraumática con aguja curva de punta redonda e hilo de seda negra trenzada 4-0. En todos los casos se contó con el consentimiento informado según los normas de la Asamblea Médica Internacional de Helsinki (1964) refrendada en Hong-Kong (1989), donde se establece que los procedimientos quirúrgicos no deben afectar la integridad física ni mental de los individuos involucrados, quienes participan voluntariamente y lo autorizan mediante consentimiento informado.

El procedimiento operatorio se llevó a cabo en condiciones de absoluta esterilidad, con incisión amplia horizontal y compensadoras verticales para exponer el defecto a reparar con una buena visibilidad. El levantamiento del colgajo se hizo en forma prolija y delicada (interponiendo gasa entre colgajo y periostótomo) para mantener la integridad mucoperióstica. Se preparó la zona receptora con cribados de su tabla externa para facilitar el sangrado hacia el injerto y se lavó abundantemente con solución fisiológica. Al injerto se le adaptó por medio de tallado con fresas y perforación para los tornillos de fijación, se embebió en PRP (Plasma Rico en Plaquetas) durante cinco minutos en vaso dappen, luego fue llevado a la zona a reponer y fijado por medio de los minitornillos en cantidad suficiente para lograr la perfecta fijación e inmovilidad. Se rebatió el colgajo y se suturó tratando de obtener la mayor hermeticidad quirúrgica posible. Pasado el tiempo aconsejado (de tres a seis meses), se realizó la instalaci ón de los implantes con técnica convencional y se tuvieron que retirar en algunos casos los minitornillos para permitir la correcta instalación del implante.

Reporte de uno de los casos clínicos

Paciente femenina de 62 años de edad que acude a la consulta con la finalidad de solucionar su problema de retención protésica en maxilar superior e inferior. Mediante el estudio clínico se observó que presentaba los elementos 33 y 43 con tratamiento endodóntico y dos pernos colados con bolas de retención de vieja data con movilidad en ambos elementos. El maxilar superior mostraba escaso reborde, especialmente en ancho insuficiente para retener su prótesis completa (Foto 1).

Foto 1. Panorámica preoperatoria

Se indicaron los análisis prequirúrgicos de rutina (todos dentro de límites normales), se medicó con antibióticos de amplio espectro y analgésico antiinflamatorio no esteroideo desde 12 horas previas a la cirugía y hasta cinco posteriores a la misma.

Se efectuó el campo quirúrgico correspondiente, anestesia infiltrativa en fondo de surco a nivel de zona canina e infiltración a nivel del agujero esfenopalatino; se prosiguió con una incisión horizontal amplia sobre el reborde en zona anterosuperior con dos compensadoras verticales hasta fondo de surco a nivel distal de zona de caninos. Se levantó el colgajo (Foto 2) con suma delicadeza tratando de preservar la integridad del periostio y se lavó con solución fisiológica.

Foto 2. Colgajo mucoperióstico

Se cribó la tabla externa con fresa redonda pequeña en la zona que recibiría el injerto y se prepararon los injertos tallándolos con fresas hasta lograr una muy buena adaptación a la zona receptora. En ellos se realizaron las perforaciones correspondientes para los minitornillos de fijación, luego se colocaron los injertos con PRP y gluconato de calcio al 10% en cantidad suficiente para lograr el coagulado del plasma (en vaso dappen), donde permanecieron por espacio de cinco minutos. A continuación se llevaron los mismos a la zona deseada y se fijaron firmemente con dos minitornillos cada uno a la tabla externa de la zona receptora; entre ambos injertos se rellenó con hueso humano liofilizado (partículas de hueso cortical de 0.2 a 1 mm, también embebidos en PRP). Se rebatió el colgajo y se suturó tratando de lograr buen sellado quirúrgico.

A los seis meses se instalaron por técnica convencional los implantes, los cuales luego de otros seis meses (periodo de oseointegración) fueron activados para la instalación de una prótesis implantorretenida por medio de una barra con dos ball attach. En el maxilar inferior se colocaron dos implantes inmediatos a las extracciones dentarias y posteriormente se rehabilitó con una prótesis implantorretenida por medio de dos ball atach.

Foto 3. Bloque de hueso

Foto 4. Preparación del injerto

Foto 5. Perforación para minitornillos

Foto 6. Cribado de tabla externa

La valoración clínica e histológica del injerto demostró: 1) tener muy buena tolerancia y un soporte óseo adecuado, 2) por su calidad estructural los implantes dentales lograron una correcta fijación primaria, 3) los implantes dentales se oseointegraron adecuadamente a los seis meses, 4) la rehabilitación protésica tuvo buena retención tanto por medio de los implantes como por el soporte obtenido y con una estética aceptable.

Foto 7.a.

Foto 7.b. Injertos fijados en posición con minitornillos

Foto 8. Hueso humano en partículas

Foto 9. Sutura

Foto 10. Situación clínica a los seis meses

Foto 11. Panorámica a los seis meses

Foto 12.a.

Foto 12.b. Lechos para instalación de los implantes

Foto 13. a. 40X HE

Foto 13.b. 10X HE Histología a los seis meses de realizado
el injerto (material tomado durante la cirugía para instalar
los implantes)

Foto 14. Panorámica a los 12 meses

Foto 15. Cicatrizales

Foto 16. Periapicales con cicatrizales instalados

Foto 17. Barra en posición

Foto 18. Prótesis con o''ring

Foto 19.a.

Foto 19.b. Caso terminado

Foto 20. Control a los 12 meses de haber activado los implantes


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Ricardo Alberto Camacho   hace más de un año
Considero que es mas adecuado la colocacion de mas de 2 implantes por maxilar, con la finalidad de disminuir la posibilidad de fracaso del tratamiento.

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Dr. Rolando Santillan Velazquez   hace más de un año
Dr. Rolando Santillan
Los injertos se integraron muy bien, yo no agrego tanto hueso particulado a menos que coloque sobre él una membrana para evitar que se forme tejido blando.
Quizás hubiera elegido colocar implantes mas largos en superior y la barra en la arcada inferior pues arriba el paladar nos provee soporte, en cambio en inferior no lo tenemos.

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Dr. oscar decco   hace más de un año
Una pregunta, ya que no se observa muy bien la rx, el implante colocado en zona 23 tiene zona radiolúcida en la interface?

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Dr. Ernesto Cupido   hace más de un año
Buena tecnica clásica,yo le coloco iodopovidona en vez de PRP,tiene buenos resultados,siempre lo que hay que evitar es el trauma temprano.

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