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Estudio transversal | 14 JUL 09
Secuelas neurológicas postmeningitis y su relación con los diferentes agentes etiológicos
Aproximadamente un 25% de los pacientes que se recuperan de una meningitis desarrollarán secuelas, principalmente hipoacusia, convulsiones, hidrocefalia y trastornos motores.
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Autor: Dres. Damián Clemente, Andrea Valerio, Betiana Gallegos, Liliana Secreto y Lilian Ibarra 

Introducción

La meningitis bacteriana  probablemente es una de las infecciones mas graves que afectan a lactantes y niños, ocupando un lugar importante dentro de las infecciones agudas del sistema nervioso central.

Los agentes causales de meningitis bacteriana suelen relacionarse con la edad, las condiciones del huésped, los procedimientos invasivos  implementados anteriormente, y los factores  epidemiológicos del medio.1

Según datos del Ministerio de Salud de le Nación, en el año 2003 en la Argentina se notificaron 1999 casos de meningoencefalitis, de las cuales 51,3 % fueron agudas purulentas. En 496 casos no se documentó agente etiológico; del total de 1503 meningitis notificadas se obtuvo documentación de bacterias en el 66,9%. Hay una declinación del total de casos de meningitis agudas purulentas a expensas de la de la disminución de los casos por Haemophilus influenzae debido a la introducción de la vacuna al Calendario Nacional y de Neisseria meningitidis por la ausencia de brotes epidémicos.2

El análisis bacteriológico mostró como primer agente causal  Neisseria meningitidis (28 %), seguido por Streptococcus pneumoniae (25 %) y sólo se han registrado 23 casos causados por Haemophilus influenzae (2,2 %).2

En la actualidad, a pesar del diagnostico precoz y el tratamiento antibiótico adecuado, se presentan complicaciones neurológicas y aun la muerte. La mortalidad varía entre  2 % y  10% en  lactantes y niños. En los que sobreviven, las secuelas neurológicas pueden presentarse en alrededor de un tercio.3

Las secuelas más frecuentemente registradas son las relacionadas con la audición, (hipoacusia o pérdida auditiva sensorial), convulsiones, paresias, hidrocefalia y retraso madurativo. Las secuelas suelen ser mas frecuentes en las meningitis causadas por Streptococcus pneumoniae y enterobacterias.4-5-6     

Con el objetivo de evaluar si existe asociación entre el germen involucrado y la presencia y tipo de secuela neurológica post meningitis desarrollamos el presente trabajo.
Además evaluamos si existía asociación entre la edad y el tipo de agente involucrado.

Población, material y métodos

Diseño: estudio transversal.

Se registraron todos los egresos del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde con diagnóstico de meningitis bacteriana por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2004 (N = 228). Es norma del hospital que todos los pacientes continúen el seguimiento, al alta en el servicio de neurología y otros. A partir de allí se identificaron las historias clínicas de los que concurrieron a control por los consultorios externos de neurología (N = 114). Fueron excluídos 10 pacientes por no completar el seguimiento.

Se incluyeron de ambos sexos, con edades comprendidas entre un mes y diez años; se excluyeron aquellos con antecedentes de nacimiento pretérmino y/o bajo peso para edad gestacional o con cuadros neurológicos previos.

En todos se registró: edad al momento del diagnóstico de meningitis (expresada en meses), sexo, bacteria aislada en cultivo de LCR y secuelas neurológicas, según las siguientes categorías:

• Auditiva: hipoacusia neurosensorial profunda o severa. Según diagnostico del servicio de otorrinolaringología del Hospital Pedro de Elizalde.

Hidrocefalia: según diagnostico del servicio de Neurocirugía del Hospital Pedro de Elizalde.

Motriz: Presencia de paresias, plejías y alteraciones de la marcha.

Convulsión: Episodio comicial paroxístico documentado en la historia clínica.

Análisis

 Las variables cualitativas se describieron  a través de proporciones sin referir intervalos de confianza.

La variable cuantitativa edad no ajustó a distribución normal (Kolmogorov-Smirnov, p < 0,05) por lo que se describe a través de mediana y rango intercuartílico.

Se determinó la significación de las diferencias entre proporciones a partir de la prueba de Chi cuadrado, y entre variables cuantitativas por medio del análisis de varianza no paramétrico de Kruskal Wallis.

La significación estadística se estableció para un valor p < 0,05.

La muestra es no aleatoria, no probabilística y consecutiva.

Resultados

De los 104 pacientes incluidos el 65% (rango: 0,55 – 0,73) fueron varones. La mediana para la edad fue de 2,26 años (rango intercuartílico: 0,46 – 3).

El 22 % de la población presentó Haemophilus influenzae como agente etiológico (sólo 4 casos reportados luego de 1998), el 27 % Neisseria meningitidis  y el 51 % Streptococcus pneumoniae.

En 34 pacientes se hallaron secuelas (5 hipoacusia, 6 hidrocefalia, 11 convulsiones y 12 lesiones motrices); de estos 7 correspondió a Haemophilus  influenzae, 10 a Streptococcus pneumoniae y  17 a Neisseria  meningitidis.

No se encontró asociación entre germen y secuelas en general (p = 0,4). Tabla 1

Tampoco se encontró asociación entre germen y tipo de secuela: motora (p = 0,34), hipoacusia (p = 0,622), convulsiones (p>0,01) e hidrocefalia (p>0,05). Tabla 1

Tabla 1: Secuelas por meningitis según agente etiológico, en general y en particular

.

Sin secuelas

Con secuelas

N=104 Totales Hipoacusia Alteración motriz Convulsiones Hidrocefalia
Haemophilus Influenzae tipo b 16 7 2 1 1 3
Streptococcus pneumoniae 43 10 1 5 1 3
Neisseria meningitidis 11 17 2 6 9 0
Totales

70

34 5 12 11 6

Se hallaron diferencias significativas entre la edad y el tipo de germen (p = 0,004); encontrándose para Haemophilus influenzae una edad mediana de 0,66 (rango intercuarilico de 0,33 – 1,91); para Neisseria meningitidis 2 (rango intercuartílico de 0,93 – 4,75) y para Streptococcus pneumoniae 1,16 (rango intercuartílico de 0,66 – 2).

Conclusión

En nuestro trabajo no encontramos asociación significativa entre los diversos agentes  y secuelas neurológicas en niños con meningitis bacteriana.

Se observó una asociación entre tipo de germen y edad.

Discusión

La meningitis bacteriana es una causa importante de morbilidad y mortalidad, siendo Streptococcus penumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae los principales agentes etiológicos fuera del período neonatal.

La mortalidad en los niños que superan el período neonatal varía entre un 5 % y 10 %. No obstante, el 25 a 50 % de los sobrevivientes padece alguna secuela de la enfermedad.5
En nuestro trabajo  32,7 % de la población presentó secuelas, cifras similares al estudio de  Pomeroy y col.7. Así mismo Abate H. y col. 3 hallaron en su análisis, en niños con meningitis bacteriana a Streptococcus pneumoniae mayor porcentaje de complicaciones neurológicas, a diferencia de nuestros resultados en los que el 50.2 % de las secuelas correspondió a  Neisseria. meningitidis.

El metanálisis efectuado por Baraff y colaboradores8 incluye estudios que mostraron entre 14 y 57 % de secuelas en general; entre ellas se destacó la hipoacusia neurosensorial con una frecuencia entre 17 y 45 %, siendo la secuela mas estudiada y mas frecuente.

Hasta el advenimiento de la vacunación masiva contra Haemophilus influenzae tipo b, éste era el agente mas frecuentemente relacionado con sordera, prevaleciendo en la actualidad el Streptococcus pneumoniae. 5 Muy probablemente este sea el motivo por el cual es el germen de menor frecuencia en nuestra muestra.

El 4,8 % de nuestra población incluída presentó hipoacusia como secuela; cifra significativamente menor a Wold, Kaplan y col. 9, que hallaron en el 12,7% de su población como secuela a la hipoacusia neurosensorial bilateral.

Hodgson y col. 1 encontraron en su estudio realizado en pacientes con meningitis meningocóccica a la hipoacusia como secuela más frecuente, reportándola en 6 % de los casos; esta cifra es muy similar a la hallada en nuestro trabajo (5,9 %).

Otros déficit neurológicos que aparecen como las convulsiones, hemiparesias, espasticidad y ataxia, suelen tener una evolución más favorable. Feigin RD, Dodge PR et al.7 encontraron un 38 % de niños con estas alteraciones en la fase aguda mientras que solo se detectaron en el 11,1 % a los 5 años. El 7 % de estos niños incluídos presentó una o más convulsiones tardías no asociadas con fiebre; y en nuestra muestra 10,6 % presentó convulsiones; no hallándose asociación con los gérmenes analizados.

En nuestro trabajo las secuelas motrices se presentaron en el 35,3% del total de pacientes con secuelas, siendo la mas frecuente. De estos el 5,9% correspondieron a Haemophilus. influenzae, a diferencia de otros estudios como el  de Letson y col. 10 en el cual el 29 % de la población presento anormalidades motrices y el 7 % hidrocefalia como secuela en meningitis por este germen.. En cuanto a la hidrocefalia se refiere con mayor frecuencia asociada a meningitis por Streptococcus pneumoniae 10, lo cual no fue verificado en nuestra población.

Hemos observado una asociación entre la edad de presentación de la meningitis y el germen responsable, resultando Haemophilus influenzae mas frecuente en menores de un año; Streptococcus pneumoniae entre uno y dos años; y Neisseria meningitidis en mayores de dos años. Esta característica parece ser una constante ya descripta por numerosos autores.4-7.

Debe contemplarse como potencial debilidad de nuestro estudio que sólo la mitad de los pacientes con diagnóstico de egreso de meningitis bacteriana concurrieron al control posterior en el servicio de neurología.

Dado la elevada proporción de pacientes que presentan secuelas luego de una meningitis bacteriana, es fundamental reforzar la necesidad de seguimiento estricto al alta. De esta manera se podrán identificar precozmente las mismas y adoptar las medidas necesarias para limitar su impacto.

Bibliografía

1- Hodgson A, Smith T et al. Survival and sequelae of meningococcal meningitis in Ghana. Int J Epidemiol 2001 Dec; 30 (6): 1440-1446.
2- Comité Nacional de Infectología Pediátrica. Meningitis – meningoencefalitis. Guía para pediatras. Diagnóstico, Tratamiento y Prevención. Buenos Aires: FUNDASAP; 2004:1-54.
3- Abate H, Apra E, Barros F, et al. Morbimortalidad de las meningitis bacterianas infantiles no neonatales. Arch Argent Pediatr 1999; 97 (5)300-304.
4- Schuchat A et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Engl J  Med. 1997; 337: 970-976.
5- Paganini HR. Infectología Pediátrica. 1º ed Buenos Aires: Científica Interamericana SACI. 2007; 12: 509-517.
6- Tunkel AR, HartmanBJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267
7- Pomeroy SL, Holmes SJ, Dodge PR, Feigin RD. Seizures and other neurologic sequelae of bacterial meningitis in children. N Engl J  Med 1990; 323(24): 1651-1657.
8- Baraff LJ, Lee S, Schriger D. Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J  1993; 12:389-394.
9- Wald ER, Kaplan SL, Mason EO et al. Dexamethasone therapy for children with bacterial meningitis. Meningitis Study Group. 1995. Pediatrics 1995 Jan; 95: 21-28.
10- Letson GW, Gellin BG, Bulkow LR et al. Severity and frecuency of sequelae of bacterial meningitis in Alaska Nativa infants. Am J Dis Child 1992; 146(5): 560-566.

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Comentarios

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Dr. Damián Andrés Clemente   Hace más de un año
Excelente trabajo de investigacion
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