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30 NOV 09 | Epiplón y Cirugía
El epiplón: aspectos anatómicos, metabólicos y quirúrgicos
Este artículo revisa las aplicaciones quirúrgicas existentes y potenciales del epiplón mayor.

Dres. Collins D, Hogan AM, O’Shea D, Winter DC
J Gastrointest Surg 2009; 13: 1138-1146
 

Introducción

El epiplón es conocido como el “policía del abdomen”, un agente protector que se mueve alrededor de la cavidad peritoneal hacia las áreas donde “se está fraguando el delito” [1]. Una vez considerado como sólo una gran cantidad de grasa redundante cubriendo los intestinos, las actitudes de los cirujanos en relación con el epiplón han cambiado. Ha sido reconocido como un órgano por derecho propio, con muchas y diversas funciones, que van desde su habilidad para atenuar la diseminación de la sepsis en la peritonitis, hasta su actuación como una fuente de factores angiogénicos y hemostáticos involucrados en la reparación y curación tisular. El epiplón ha sido identificado como una fuente de células madre adultas, lo que puede tener perspectivas futuras en los campos de la ingeniería tisular y de la síntesis de injertos vasculares. Sus propiedades regenerativas han sido explotadas en virtualmente todos los campos de la cirugía, desde la reconstrucción de heridas complejas hasta la protección de anastomosis gastrointestinales.

Anatomía y embriología

El reconocimiento del epiplón data desde los tiempos egipcios y fue llamado el “gran epiplón” por Aristóteles [2]. Se origina embriológicamente del mesogastrio dorsal y está dividido anatómicamente en el epiplón mayor y menor. El epiplón mayor es una doble hoja de peritoneo que desciende desde la curvatura mayor del estómago, recubre el intestino delgado y luego se dobla sobre si mismo para fusionarse con el peritoneo de la cara anterior del colon transverso. El epiplón menor se extiende entre el hígado y la curvatura menor del estómago formando el límite anterior de la bursa omentalis (Fig. 1). El aporte sanguíneo al epiplón proviene de las arterias epiploicas derecha, izquierda y media, que se originan de las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda. La arteria epiploica derecha, más grande, irriga la superficie anterior, mientras que la arteria epiploica izquierda, más pequeña, abastece a la cara posterior [3].

• Figura 1: a) Imagen laparoscópica del epiplón mayor, estómago y lóbulo derecho del hígado; b) tinción con hematoxilina y eosina del epiplón (magnificación x-4); c) adipocitos epiploicos (magnificación x-40).

Ultraestructura

El epiplón consiste en dos capas mesoteliales que encierran adipocitos y tejido conectivo laxo, con el agregado de células mononucleares fagocíticas.

Microscópicamente está compuesto por dos tipos tisulares distintos: membranas delgadas, fenestradas y traslúcidas y áreas ricas en adipocitos [4,5]. La función de las áreas translúcidas no ha sido completamente evaluada; sin embargo, se piensa que están involucradas en el transporte de líquidos y solutos así como en la adherencia del epiplón a las áreas de inflamación. La región adiposa del epiplón es el hogar de las así llamadas manchas lácteas o “taches laiteuses “ descriptas por Ranvier [6], que juegan un papel en la depuración de las bacterias y brindan también un sitio para la proliferación y maduración de macrófagos y células B [7].

Manchas lácteas

A nivel microscópico, las manchas lácteas contienen una red capilar glomerular de vasos sanguíneos, que permite el intercambio de fluidos entre la cavidad peritoneal, la corriente sanguínea y el tejido epiploico circundante [8]. La microscopía electrónica muestra que las manchas lácteas epiploicas están caracterizadas por capas discontinuas de células mesoteliales y leucocitos. La presencia de poros o estomas dentro de la capa de tejido conectivo de las manchas lácteas, permite la comunicación directa con la cavidad peritoneal [9]. Las manchas lácteas consisten en acumulaciones vascularizadas relativamente uniformes de células mononucleares, comprendiendo macrófagos (70%), células B (10%), células T (10%) y células mastoides [10]. Durante el desarrollo las manchas lácteas contiene macrófagos en diferentes estados de maduración formados durante las 20º a 35º semanas de gestación [11.12]. Son consideradas como el sitio en donde se originan y diferencias los macrófagos peritoneales [13-15].

Epiplón activado

El epiplón es el órgano de  defensa primaria peritoneal responsable de la absorción y depuración de bacterias y desechos de la cavidad peritoneal. Aunque no es intrínsecamente móvil, los modelos experimentales han mostrado que, en respuesta a materia extraña o inflamación, se adhiere y separa el área del elemento agresor. Cuando es expuesto a estímulos extraños, el flujo sanguíneo del epiplón aumenta y la proporción de tejido estromal se expande [16]. El estroma produce células expresando marcadores de células madres [17-19] así como sustancias inflamatorias, hemostáticas y quimiotácticas [20], tales como el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF) [21]. Estas células estromales activadas se implantan en los sitios lesionados [22], llevando al reclutamiento de células antiinflamatorias [23] dentro de la cavidad peritoneal, promoviendo de esta manera la reparación tisular.

El mecanismo para la adherencia del epiplón involucra la formación de exudado de fibrina en el sitio de la lesión, formando un puente entre el epiplón y dicho sitio. El andamio de fibrina estimula la migración de los leucocitos, especialmente macrófagos, neutrófilos y fibroblastos hacia el sitio de la lesión, llevando a la deposición de colágeno alrededor de la zona lesionada [24]. El uso de un parche de epiplón, por ejemplo, en el tratamiento de las úlceras duodenales perforadas, causa una curación acelerada de la úlcera e inhibe su recidiva. Modelos experimentales de herida muestran que la transposición del epiplón promueve la cicatrización debido a la transformación del factor de crecimiento-b1 y a la angiogénesis mediada por bFGF [25,26]. Interesantemente, la misma vía fisiológica está comprometida en la formación de adherencias epiploicas después de inflamación o cirugía. Desde un punto de vista terapéutico, la inhibición selectiva de las citoquinas involucradas puede mantener la promesa en la prevención de la formación de adherencias [27-30].

El epiplón en el cáncer y la génesis tumoral

Los tumores primitivos del epiplón son raros; no obstante, es un sitio bien conocido de metástasis de carcinomas de los ovarios, estómago y colon. La omentectomía es frecuentemente realizada en los carcinomas epiteliales ováricos, como un medio para la estadificación de la enfermedad, así como para prevenir la recidiva local [31] y ha sido recomendada para los tumores que metastatizan a través de la cavidad peritoneal [32,33].

Aunque el epiplón juega un papel mayor en la diseminación de la célula tumoral mediante el reconocimiento y atrapamiento de la célula en las manchas lácteas, se han realizado pocos estudios que diluciden las reacciones celulares y el mecanismo involucrado.

Intraperitonealmente, células tumorales inyectadas, ubicadas preferencialmente en las manchas lácteas [34], en un número de horas fueron encontradas por macrófagos del huésped con capacidades tumoricidas [35,36]. Por lo tanto, se ha propuesto que la omentectomía debería ser evitada para permitir las acciones citotóxicas de esas células. No obstante, en modelos animales de enfermedad residual mínima, los macrófagos del epiplón fueron incapaces de eliminar efectivamente las células tumorales de la cavidad peritoneal [37]. Como la proliferación de las células tumorales en las manchas lácteas es el primer paso en la progresión a la carcinomatosis peritoneal [38-41], ¿debería la omentectomía ser aconsejada para el manejo de todos los tumores abdominales? O la remoción innecesaria del epiplón alteraría los mecanismos de defensa peritoneal?

Papel del epiplón en la obesidad

La obesidad intraabdominal es reconocida como un factor independiente de riesgo para la enfermedad cardiovascular, diabetes y ciertos cánceres [42,43]. La hipótesis propuesta es que la obesidad causa un estado de inflamación de bajo grado que lleva a la trombosis, aterosclerosis y resistencia a la insulina [44]. La hipótesis inmuno-inflamatoria es adicionalmente apoyada por evidencia de que la grasa del epiplón contiene más macrófagos que otros depósitos grasos [45]. La grasa visceral es funcional y metabólicamente distinta de otros depósitos de tejidos adiposos [46] y los pacientes con grasa intraabdominal tienen niveles plasmáticos más elevados de glucosa y triglicéridos que los pacientes con grasa predominantemente subcutánea [47,48]. En estudios comparativos de tejido adiposo tomado del epiplón y de sitios periféricos, se ha demostrado que la grasa visceral secreta mediadores proinflamatorios, tales como el inhibidor-1 del activador plaquetario, el factor-a de necrosis tumoral (TNF-a), el factor-b de transformación del crecimiento [49,50], complemento [51] y II-18 [52]. A nivel genómico, los estudios de microarray han identificado diferencias en la expresión de genes en la grasa del epiplón, incluyendo un descenso de los genes involucrados en la activación de la lipólisis [53].

Además, el tejido adiposo epiploico es capaz de incrementar los glucocorticoides circulantes, lo que predispone a la obesidad y a la resistencia a la insulina, un proceso que ha sido llamado “enfermedad de Cushing del epiplón” [54].

Se requiere investigación adicional sobre cómo el tejido adiposo intraabdominal causa disfunción metabólica en los humanos. Trabajos recientes demuestran que el epiplón es una fuente de adipoquinas tales como leptina, RANTES [55] y resistina [56], que pueden brindar el eslabón sobre como la obesidad intraabdominal causa disfunción metabólica.

Alternativamente, la producción aumentada de ácidos grasos libres entrando en el sistema portal, puede alterar los efectos del hígado sobre la regulación de la insulina [57], llevando a la resistencia a la misma.

Además, las células endoteliales microvasculares del epiplón (CEMV) brindan una fuente de pre-adipocitos capaces de diferenciarse en adipocitos. La función de esas células madre dentro del tejido epiploico es desconocida; no obstante, proporciona una fuente continua de adipocitos al epiplón.

Es interesante señalar que el “síndrome de la grasa visceral”  puede ser tratado quirúrgicamente. La omentectomía elimina un depósito frecuentemente masivo de grasa visceral metabólicamente perjudicial. Se ha sugerido que la omentectomía en combinación con un bypass gástrico en Y de Roux mejora la resistencia a la insulina y la diabetes, aunque los resultados son conflictivos. Thörme y col., realizaron un estudio piloto de 50 pacientes y encontraron una mejora significativa en el control de la glucemia en el grupo con omentectomía [58]; sin embargo, en un ensayo randomizado de 70 pacientes, Csendes y col., no demostraron un beneficio en un seguimiento alejado a 2 años [59]. Dado el bajo número de pacientes asociado con esos estudios, así como el factor de confusión representando por el bypass yeyunal, es difícil atribuir las mejoras en el control metabólico sólo a la omentectomía.

Cirugía gastrointestinal

En las operaciones gastrointestinales el epiplón es usado para proteger la anastomosis colónica, en el manejo de la úlcera gástrica y duodenal perforada y como un tejido reconstructivo en las resecciones abdominoperineales. Además, sus propiedades hemostáticas han sido empleadas en la cirugía hepático-pancreática para minimizar el sangrado postoperatorio después de una hepatectomía o de una duodenopancreatectomía [60].

Anastomosis gastrointestinal

Existe controversia sobre si reforzar la anastomosis colónica usando el epiplón disminuye la incidencia de filtración anastomótica. A finales de la década de 1980, Senn concluyó que la protección de las heridas quirúrgicas con epiplón era simplemente imitar el proceso natural de protección de la cavidad peritoneal contra la perforación y acelerar la curación de la herida visceral [61]. Estudios en modelos con animales han demostrado que envolver el epiplón alrededor de una anastomosis puede promover la cicatrización [62,63], pero en los estudios clínicos, la envoltura con epiplón sólo promovió beneficios en la cirugía gastrointestinal alta [64]. En las anastomosis rectales bajas, el uso del epiplón para excluir el espacio muerto pelviano intuitivamente parecería disminuir la tasa de complicaciones, así como desviar cualquier asa del intestino delgado lejos de los potenciales campos de radioterapia [65-67]. Tocchi y col. [68], hallaron una incidencia disminuida en las filtraciones anastomóticas clínicas en los pacientes que fueron sometidos a omentopexia para las anastomosis colorrectales, en un estudio prospectivo de 112 pacientes. Sin embargo, en un ensayo prospectivo y randomizado de 712 pacientes sometidos a anastomosis colónicas se encontró que la omentoplastia no disminuyó la tasas de falla anastomótica [69].

El uso de la omentopexia en la resección abdominoperineal

La resección abdominoperineal (RAP), especialmente después de radioterapia, ha sido reportada como teniendo una tasa de complicación de la herida perineal en el orden del 35-41% [70,71]. Uno de los principales factores contribuyentes es que la pelvis actúa como un espacio muerto fisiológico, donde se pueden acumular líquidos y brinda un medio para el crecimiento bacteriano y la subsiguiente formación de un absceso. Se ha sugerido que la omentoplastia en la RAP puede conferir un beneficio, pero esta evidencia proviene de una serie de casos o de estudios con cohortes pequeñas, sin un adecuado control. En una revisión de la omentoplastia en la RAP [72], Nilsson reportó una mejora estadísticamente significativa en la tasa de curación perineal con la omentoplastia; no obstante, la falta de un adecuado ensayo randomizado controlado significa que no se puede sacar una conclusión significativa.

¿Altera la omentectomía las defensas peritoneales?

En un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a proctocolectomía con anastomosis ileo-anal, aquellos a los que se les realizó una omentectomía concomitantemente tuvieron un resultado pobre en relación con la sepsis postoperatoria y con sepsis que requirió reoperación. Se concluyó que el epiplón debería ser mantenido en este tipo de operación [73].

En modelos con roedores, sin embargo, la omentectomía no disminuyó la actividad bactericida del líquido peritoneal [74] y no hubo aumento del recuento de bacterias en un modelo con perforación cecal [75]. El mismo grupo consideró el efecto de la omentectomía sobre la fase inflamatoria de la cicatrización anastomótica y encontró que no hubo diferencia entre las ratas sujetas a omentectomía [76]. En efecto, demostraron que después de la omentectomía, mecanismos sistémicos compensadores condujeron al reclutamiento de leucocitos periféricos que mediaron en el proceso de cicatrización.

Reconstrucción

La propiedades regenerativas del epiplón han sido explotadas por los cirujanos por más de una centuria, yendo desde la protección de la anastomosis en la cirugía gastrointestinal, revascularización de úlceras arteriales, a la reconstrucción de deformaciones en cabeza y cuello [77]. La ventaja del epiplón es que es una fuente accesible y versátil de factores de crecimiento, factores angiogénicos y leucocitos. Puede ser alargado considerablemente mediante disección cuidadosa para producir un órgano móvil [78]. El epiplón puede ser transformado en un colgajo pediculado, basado tanto en la arteria gastroepiploica derecha como izquierda. De esta manera, puede ser injertado en sitios distantes, tales como la pared torácica, periné o muslo. De manera resumida, el epiplón es despegado del colon transverso y de la curvatura mayor gástrica. Puede ser adicionalmente alargado mediante división a lo largo de varias pequeñas arcadas vasculares [79-81]. Las complicaciones del sitio donante (infección de la herida, hernia) ocurren en hasta el 18% de los pacientes, pero generalmente ocasionan baja morbilidad [82]. La obtención del epiplón usualmente requiere laparotomía, pero con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, la morbilidad de la toma de injertos de epiplón ha disminuido [83].

Heridas complejas

Recientemente, injertos pediculados de epiplón han sido usados exitosamente en el manejo de heridas complejas extraperitoneales, tales como grandes defectos en la pared torácica [84]. Schrager y col., ha reportado una tasa de éxito del 88% con el uso de los injertos epiploicos tanto para la protección de anastomosis de alto riesgo como para la reconstrucción de heridas infectadas de la pared torácica [85].

En otras disciplinas quirúrgicas. Se han descrito tasas exitosas de transposición epiploica en los campos de la neurocirugía, ginecología, urología y cirugía vascular [86-94].

Perspectivas futuras

Con la expansión del conocimiento en los campos de investigación de las células madres y de reconstrucción tisular, el epiplón puede probar ser una opción excitante para la cosecha de células madre adultas así como un medio para la ingeniería de tejidos. Las CEMV aisladas y cultivadas del epiplón humano han sido usadas para construir un recubrimiento endotelial para injertos vasculares sintéticos [95]. De manera similar, esas capacidades angiogénicas pueden ser implementadas para el transplante de células de los islotes pancreáticos [96-98]. Asimismo, el epiplón puede ser usado como un andamio para la formación de nuevos órganos. Aunque está en su infancia, se ha demostrado que el epiplón puede actuar como un biorreactor en vivo para la reconstrucción de la vejiga [99].

Conclusión

En esta era de cirugía molecular, nuestro entendimiento de las diversas funciones del epiplón, tanto como un órgano linfoide así como un regulador del metabolismo, está evolucionando. Su función en el control de la diseminación de los tumores intraabdominales queda por ser definido. Los macrófagos de las manchas lácteas y las células B han demostrado acciones citotóxicas in vitro y pueden representar un nuevo objetivo para la terapia anticancerosa. Desde una perspectiva quirúrgica, juega un papel importante en la curación de los tejidos y esas propiedades pueden implementarse en la ingeniería tisular y transplantes. Finalmente, a medida que se revelen las propiedades de los adipocitos, la cirugía podrá probar ser importante en el manejo de los desórdenes metabólicos relacionados con la obesidad.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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