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Diagnóstico y tratamiento | 26 JUL 10
Infección de la prótesis articular
El reemplazo articular es un procedimiento seguro, con buena relación costo efectividad y ampliamente utilizado.
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Autor: Dres. Philippa C Matthews, Anthony R Berendt, Martin A McNally, Ivor Byren BMJ 2009;338:b1773. 6 junio 2009

El reemplazo articular es un procedimiento seguro, con buena relación costo efectividad y ampliamente utilizado. La mayoría de los reemplazos articulares protésicos son de cadera y rodilla pero la infección en la prótesis de rodilla no es frecuente (0,6-2%). Sin embargo, esta complicación se asocia con una morbilidad y un costo económico  importantes. El diagnóstico de la infección es difícil porque los síntomas,  los signos y los estudios son inespecíficos. Los criterios de definición diagnóstica y el manejo óptimo son complicados por la heterogeneidad de los pacientes y el número pequeño de pacientes de muchos de los estudios publicados. Sin embargo, su diagnóstico precoz facilita la intervención a tiempo para salvar la rodilla infectada, preservar su función, prevenir la morbilidad y reducir los costos.

¿Cuál es el cuadro clínico de la infección de la articulación protésica?

Al principio, la infección de la prótesis articular protésica (IAP) se presenta con inflamación de la herida, derrame articular, pérdida de la función y dolor, con o sin dehiscencia de la sutura ni secreción. Más tarde, aparece dolor o disfunción mecánica. El cuadro general (fiebre, náuseas y malestar) es poco sensible e inespecífico. El comienzo de los síntomas puede ser agudo o insidioso, con dolor progresivo o pérdida de la función. 

¿Cuál es el riesgo de infección de la articulación protésica y cuándo está presente?

Las tasas de infección varían de acuerdo con la articulación reemplazada, indicación de artroplastia, presencia de comorbilidades y estrategias profilácticas. La obesidad y la diabetes son las enfermedades más asociadas a la infección precoz. En estudios con cohortes pequeñas no se ha comprobado que el trasplante renal o la infección por VIH aumenten la IAP pero como la artroplastia se utiliza cada vez más, el riesgo va en aumento. En publicaciones de la Clínica Mayo, el 25% de las infecciones de la herida se asociaron con IAP y la presencia de cualquier complicación de la herida se asoció significativamente con una infección profunda. En un estudio prospectivo con control de casos, el drenaje persistente por la herida durante más de 5 días posteriores a la cirugía y el hematoma de la herida se asociaron con IAP (riesgo relativo 1,3 y 11,8, respectivamente). Estos estudios ponen en evidencia la necesidad de un control cuidadoso de las complicaciones de la herida correspondiente a la artroplastia.

La proporción de articulaciones protésicas que se infectan dentro de los 3 meses de la artroplastia varía mucho—29 a 69% en cohortes del Reino Unido. La infección precoz suele adquirirse en el momento de la cirugía o como consecuencia de la infección de la herida, mientras que las infecciones más tardías se producen por diseminación hematógena o porque los patógenos tienen baja virulencia y son lentos para provocar los síntomas. 

¿Cuáles son los organismos que comúnmente causan infección de la articulación protésica?

Los más comunes son los organismos gram positivos, en especial los estafilococos (comensales cutáneos). En la infección precoz, los patógenos suelen ser más virulentos (por ej., Staphylococcus aureus) mientras que más tarde predominan los organismos más indolentes (estafilococos coagulasa negativos, Propionibacterium acnes). Sin embargo, un estudio reciente del Reino Unido halló con más frecuencia infecciones precoces causadas por estafilococos coagulasa negativos. En esta cohorte, las infecciones resistentes a muchos antibióticos y polimicrobianas se presentaron dentro de los 3 meses de la artroplastia. La infección con organismos resistentes a los antibióticos entraña un problema creciente, y es que en algunas series el S. aureus meticilina resistente (MRSA) ha sido más común que el S. aureus meticilina sensible.  

¿Cuáles son los estudios de laboratorios necesarios?

En el Reino Unido, para los casos de artritis séptica se recomienda hacer análisis de sangre con marcadores inflamatorios básicos (proteína C reactiva, eritrosedimentación, recuento de leucocitos). Sin embargo, estos parámetros recién aumentan 2 semanas después de la cirugía de manera que son inespecíficos para la infección precoz.  Las determinaciones seriadas pueden ser útiles, porque los marcadores inflamatorios persistentes o progresivamente elevados pueden ayudar a distinguir la infección articular de un curso posoperatorio no complicado. Los resultados normales no excluyen la infección articular, en particular la provocada por organismos indolentes.

Los hemocultivos deben hacerse antes de que el paciente con sospecha de infección aguda comience a tomar antibióticos, aunque en general, los cultivos son negativos. El tratamiento empírico precoz reduce el rendimiento diagnóstico de los cultivos: más de la mitad de los casos con cultivo negativo de la Clínica Mayo previamente habían recibido antibióticos. La imposibilidad de identificar el patógeno causal y el perfil de sensibilidad antimicrobiana pueden poner en peligro los resultados. Sin embargo, puede ser imposible tomar muestras profundas para los cultivos antes de iniciar los antibióticos en pacientes con sepsis sistémica o una infección local rápidamente evolutiva. Los hisopados superficiales reflejan solamente la flora colonizadora, y por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con precaución. En ocasiones, el resultado de los hisopados puede ayudar a elegir empíricamente el antibiótico—por ejemplo, identificando la portación de organismos resistentes. No obstante, para el diagnóstico definitivo se requieren muestras profundas del líquido y tejido sinovial tomadas mediante artrotomía, artroscopia o aspiración. Estos cultivos fueron positivos en el 85% de 297 pacientes con IAP. En este estudio, la identificación de organismos indistinguibles al menos en 3 muestras para cultivo fue altamente predictiva de infección; para optimizar la sensibilidad y la especificidad diagnóstica, los autores recomendaron el envío de 5-6 muestras para cultivo. 

La histopatología puede ser un complemento importante de la microbiología en el diagnóstico de la infección. Este test posee una sensibilidad del 94-98% y se suma significativamente al número de casos diagnosticados solo mediante el cultivo. Los recuentos de leucocitos y neutrófilos en el líquido sinovial son también marcadores sensibles.

¿Cuáles son los estudios por imágenes útiles?

La radiografía simple es inespecífica en las infecciones precoces pero puede ser muy útil para monitorear los cambios en forma seriada. El aflojamiento o la pérdida de hueso alrededor del implante previamente bien fijado se asoció con IAP crónica. La ecografía sirve para confirmar el derrame y facilitar la aspiración aséptica. En el centellograma marcado con Tc 99 de pacientes con infecciones protésicas precoces se hallaron diversas anormalidades pero el estudio no analizó la baja especificidad del test. La tomografía computarizada y la resonancia nuclear magnética pueden ser útiles para evaluar los casos complejos, pero los implantes metálicos interfieren con estos estudios y las anormalidades pueden ser inespecíficas. 

¿Qué problema de manejo tiene la infección de la articulación protésica?

El manejo de la infección en la artroplastia entraña un problema doble, la erradicación de la infección y la preservación de la función mecánica de la articulación. El biofilm se asocia casi siempre con la infección del material protésico, particularmente en los casos crónicos, lo que justifica la necesidad de hacer desbridamientos y prolongar el tratamiento con una combinación de antibióticos.

Como en todas las complicaciones iatrogénicas luego de una intervención electiva se hace difícil aceptar la IAP, tanto por parte del paciente como del equipo clínico. El paciente puede tener una internación prolongada, sufrir procedimientos quirúrgicos repetidos y un tratamiento prolongado con antibióticos, todo lo cual se acompaña con más morbilidad, dolor y ansiedad. Aunque estos aspectos de la IAP no han sido formalmente estudiados es importante brindar un ambiente multidisciplinario en el cual los pacientes estén apoyados e informados acerca de su manejo.

¿Cuáles son los principios del manejo?

Los resultados a largo plazo son mucho mejores cuando el manejo sigue las pautas establecidas. Las consideraciones más importantes son acerca de si se retiene el implante, cuál es la estrategia quirúrgica que deberá utilizarse y cuál es el tratamiento antimicrobiano de elección. La decisión está influenciada por la duración de la enfermedad, el patógeno causante, la extensión del compromiso óseo y del tejido blando, las comorbilidades, la habilidad técnica del equipo quirúrgico y los deseos del paciente.

¿Cuáles son las opciones quirúrgicas disponibles?

El objetivo quirúrgico inicial es drenar abscesos y eliminar el tejido muerto para confirmar el diagnóstico con varias muestras de tejido y lograr un cierre primario del tejido blando sobre los drenajes. Las opciones de manejo pueden por lo tanto dividirse en tres amplias categorías:

  • Desbridamiento y retención de una prótesis bien fijada.
  • Remoción de la prótesis con la  reimplantación inmediata de una prótesis nueva (revisión en un paso) o, la reimplantación postergada, 6-8 semanas después (revisión en dos pasos).
  • Se requieren estrategias paliativas para una minoría de casos, en general, pacientes con comorbilidades graves.

Desbridamiento, antibióticos y retención del implante

Este enfoque incorpora el desbridamiento minucioso del tejido infectado que rodea a la articulación, el intercambio de las partes reemplazables de la prótesis, el cierre de los tejidos blandos, y el tratamiento con antibióticos. Un estudio reciente comprobó que la artrotomía abierta fue superior al lavado artroscópico. Ciertos patógenos como el estreptococo sensible a la penicilina se asocian con buenos resultados. Este manejo puede erradicar la infección al mismo tiempo que preserva la función articular; es una opción particularmente atractiva para la infección precoz.

Revisión de la artroplastia

La remoción de una prótesis infectada junto con el hueso, los tejidos blandos y el cemento es un procedimiento complicado que requiere de una gran experiencia quirúrgica. En el preoperatorio, los pacientes deben recibir asesoramiento y optimizar su estado general. En muchos centros asistenciales, el procedimiento más comúnmente utilizado para la IAP crónica es la revisión en 2 etapas, con la opción de administrar antibióticos locales mediante espaciadores de cemento. Sin embargo, este procedimiento es caro, prolongado y puede provocar más daño tisular. Según su experiencia, los autores afirman que muchos pacientes también tienen dificultades para hacer frente a la movilidad restringida previa al reimplante.

Aunque la revisión en un solo paso es menos común, en algunos centros es el procedimiento estándar y puede dar buenos resultados. Los resultados probablemente están relacionados con el rigor de la resección quirúrgica, independientemente de si la reconstrucción se hace en uno o dos pasos.

Los defectos graves del tejido blando pueden causar una infección local agresiva o pueden ser secundarios al desbridamiento quirúrgico. En particular, alrededor de la rodilla puede ser necesaria la cirugía plástica para brindar una cobertura de tejido blando al hueso o la prótesis expuestos.

¿Cuál es la mejor estrategia antimicrobiana?

La elección de los antibióticos debe estar basada en los resultados del cultivo; los antibióticos tienen que alcanzan concentraciones elevadas en los tejidos y ser activos contra los organismos de crecimiento lento y biofilms. Se aconseja trabajar en colaboración con el servicio de microbiología. Los autores presentan una descripción general de los agentes antimicrobianos comúnmente seleccionados y su vía de administración;  la duración del tratamiento varía mucho.

Administración empírica de los antibióticos

Es posible que mientras se esperan los resultados del cultivo se administren antibióticos en forma empírica como así para el tratamiento de las infecciones con cultivos negativos. Las políticas locales basadas en la prevalencia de los organismos resistentes guían la elección del agente. Si se indica tratamiento parenteral, a menudo se incluye un glucopéptido para cubrir el MRSA. Los gram negativos se pueden cubrir agregando una cefalosporina intravenosa o carbapenem, especialmente si se sospecha una infección polimicrobiana. En presencia de diarrea por Clsotridium difficile una elección alternativa es un aminoglucósido.

Tratamiento intravenoso

Determinados pacientes pueden continuar con los antibióticos intravenosos en la comunidad bajo supervisión de un programa de tratamiento antibiótico parenteral para pacientes ambulatorios. Se pueden usar antibióticos de vida media larga, como la teicoplanina o la ceftriaxona, dentro del régimen de antibióticos una vez por día.

Tratamiento oral

Los antibióticos orales pueden prolongar el tratamiento asequible seguro. La rifampicina posee una actividad biofilm excelente pero utilizada en monoterapia la resistencia aparece rápidamente. La evidencia más contundente proviene de un estudio controlado y aleatorizado con rifampicina más una fluoroquinolona versus fluoroquinolona sola; el éxito de este régimen está confirmado por otros estudios de infección estafilocócica. La rifampicina más ácido fusídico es una combinación alternativa para el tratamiento de los organismos resistentes a la fluoroquinolona. En un estudio de 40 episodios de infección de la rodilla protésica, cualquier régimen conteniendo rifampicina tuvo más del 90% de éxito.

Duración del tratamiento antibiótico

La duración del tratamiento antibiótico varía de acuerdo con el manejo quirúrgico. Si la prótesis infectada no se remueve, muchos clínicos prefieren hacer el tratamiento parenteral durante 6 semanas. Si se hace la revisión de la prótesis, algunos centros reducen la duración de los antibióticos intravenosos a 2-4 semanas. Faltan datos importantes y la práctica clínica es variada. Los antibióticos orales suelen prescribirse por un mínimo de 3-6 meses para las prótesis retenidas y 6 semanas para la revisión de la artroplastia, sin tratamiento parenteral prolongado.

En los pocos pacientes en los que se descarta la cirugía se puede optar por la administración oral de antibióticos en  forma indefinida (>1 año) con el propósito de suprimir la infección y no de curar. A pesar de estas recomendaciones generales, la prescripción de antibióticos varía considerablemente. Un estudio estadounidense no halló relación entre la duración del tratamiento parenteral y el riesgo de recaída mientras que datos recientes del Reino Unido indican que el tratamiento oral de más de 6 meses no aumenta la tasa de curación.

Consejos para no especialistas

• En los pacientes con artroplastia que presentan secreción o eritema de la herida sobre la articulación o que muestran tumefacción, dolor o restricción del movimiento se debe sospechar de inmediato la infección de la articulación protésica.
 Derivar inmediatamente a estos pacientes al equipo de ortopedia. En el hospital, hacer análisis de sangre básicos (marcadores inflamatorios y cultivos) y tomar imágenes aspirar el líquido de la articulación. Las radiografías simples pueden ser normales, pero el aflojamiento de la prótesis hace sospechar infección.
 Colaborar con el microbiólogo o el infectólogo al iniciar el manejo del paciente.
 Evitar la administración de antibióticos empíricos hasta tomar muestras para cultivo a menos que el paciente esté mal sistémicamente o tenga signos locales de una infección de progresión rápida.
 Si se intenta retener la prótesis, se recomienda el desbridamiento quirúrgico del tejido blando infectado alrededor de la articulación más 3-6 meses de antibióticos, usando rifampicina para la infección estafilocócica.

¿Cuáles son las estrategias preventivas existentes? 

La incidencia de IAP ha ido disminuyendo progresivamente a raíz de las mejoras en el aire ambiente, la preparación preoperatoria, la técnica quirúrgica, los antibióticos profilácticos, el cuidado de la herida y la higiene de las manos. En el Reino Unido, la  limitación de camas para los pacientes de ortopedia electiva redujo la tasa de infecciones MRSA en un 70%. En algunos centros, la descolonización de los pacientes colonizados con MRSA antes de la cirugía electiva redujo el riesgo de infección del implante pero las recomendaciones locales varían. Muchos cirujanos ortopedistas aconsejan el uso de la profilaxis antibiótica para los pacientes con artroplastias que van a ser sometidos a operaciones odontológicas, aunque esta práctica no está avalada por una evidencia clara. Si la tasa de infecciones no desciende es importante utilizar protocolos quirúrgicos rigurosos.  

¿Cuáles son los nuevos desarrollos en este campo?

Se requieren estudios aleatorizados y en colaboración multicéntrica para responder a los interrogantes acerca del diagnóstico y el tratamiento óptimos de las IAP. Por ahora, la mejor opción terapéutica es la que responde a los principios quirúrgicos y de antibioticoterapia producto de un equipo multidisciplinario coordinado.

Resumen de los puntos principales

 El diagnóstico precoz de la infección articular protésica reduce la morbilidad y mejora los resultados
 La infección se erradica con preservación articular en la mayoría de los pacientes que reciben el tratamiento combinado apropiado (quirúrgico y médico)
 Se suele necesitar un equipo multidisciplinario para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación óptimos; puede requerirse la derivación al especialista.
 Los implantes bien fijados pueden ser salvados mediante un desbridamiento agresivo, antibióticos y retención del implante.
 Si la prótesis es retenida, los antibióticos suelen continuarse durante 3 a 6 meses y si se procede a la revisión de la artroplastia, la duración es de 6 semanas.



♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.


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Comentarios

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Dr. Mario Mendoza Orozco   Hace más de un año
Dos comentarios:
1) La rifampicina NUNCA debe utilizarse como monoterapia contra estafilococos, ya que muy rápidamente se crea resistencia. Siempre hay que utilizarla con otro antibiótico activo contra la cepa aislada (oxacilina, vancomicina, TMP/SMZ, una quinolona, etc.)
2) En lo posible hay que desaconsejar las terapias empíricas en infecciones de prótesis articulares (y osteomielitis crónica). Los tratamientos son muy prolongados y no se pueden establecer con certeza si no se ha aislado el microorganismo y se ha establecido su sensibilidad a los antimicrobianos.
Cordial saludo,
Mario Mendoza Orozco, MD.
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