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22 FEB 10 | Un problema crítico
Fracturas de cadera
Las fracturas de la cadera, particularmente en gente mayor, representan un serio problema de salud mundial.

Dr. Alfredo Aybar M.
 

Las fracturas de la cadera, particularmente en gente mayor, representan un serio problema de salud mundial. Cada vez aumentan más las personas de edad avanzada, y es precisamente en este grupo, donde prevalecen con características preocupantes. Por lo general son ancianos portadores de otras enfermedades y muchos no tienen la suerte de vivir dentro del entorno familiar que les puedan brindar cuando menos atenciones domésticas. Obviamente, además, todo esto arrastra altísimos costos que los gobiernos deben asumir. En países con economías precarias que no cuentan con presupuestos suficientes, entonces, la situación se torna mucho más dramática. Se dice que en Estados Unidos para la atención de estos pacientes se gasta un billón de dólares por año (1), y en Holanda, 213 millones de Euros por año para un promedio de 16,800 fracturas de cadera (1 por cada 1,000 habitantes) (2). Casi siempre son de largas estancias  hospitalarias y ronda en ellos un buen porcentaje de fallecimientos en el primer año post operatorio, cuando no quedan discapacitados. Por tanto, resulta primordial lograr su pronta y segura recuperación. Un crítico problema para los cirujanos de fracturas.

Los tratamientos clásicos consisten, bien sea, en reemplazos parciales o totales en los casos de fracturas mediales (subcapitales, cervicales) o, las reducciones con el uso de implantes de fijación interna (cirugía) de variados modelos para las fracturas laterales (trocantéricas). El objetivo es reducir bien y mantener de manera estable lo que se ha reducido. Casi todas las técnicas actuales de implantes internos han demostrado ser buenas y también con todas siempre se presentan complicaciones. Cuando se aplican estos implantes, la estructura ósea (grado de osteoporosis) es un factor determinante para la falla de la fijación. Son cirugías a veces sangrantes, de largo tiempo operatorio y de monitoreo cardiológico intra operatorio.

Irwin Scott en 1946 de USA (3) al parecer, fue el primero que realizó una fijación externa en cadera (zona trocantérica). Hoy, en la literatura mundial encontramos muchos trabajos (4, 5, 6, 7). En 1984, con la experiencia acumulada en los tratamientos con “fijación externa”, y bajo el criterio de encontrar un recurso mas, “solo transitorio”, para pacientes "especiales", considerados no aptos para la cirugía convencional, por ejemplo pacientes muy ancianos o para aquellos en muy mal estado general que no soportarían la cirugía tradicional, también para politraumatizados o para fracturas abiertas por arma de fuego (PAF), incluso para pacientes de tendencias religiosas que no aceptan transfusiones sanguíneas, nos propusimos hacer un trabajo prospectivo del manejo de estas fracturas pero sin abordaje quirúrgico, con anestesia local o peridural, suave sedación y corto tiempo de hospitalización.

Entre Junio de 1984 y Octubre de 1994 fueron operados 62 pacientes (Acta Ortopédica Latinoamericana, Vol. 17, No 5, Marzo, 1997). En ocho pacientes hubo necesidad de hacer cirugía y en los cincuenta y cuatro restantes se manejaron sin abordaje quirúrgico. Sus edades fluctuaron entre 13 y 94 años. Treinta y cinco mujeres y 27 hombres. Cuarenta y siete fracturas laterales (Clasificación Kyle-Gustilo, I: 11, II: 16, III: 13 y IV: 7) y quince mediales (Garden, II: 2, III: 10 y IV: 3). Siete pacientes muy ancianos (edad media: 86 años) fallecieron durante su evolución -por otras causas- entre 22 y 90 días post operatorios. Entre los primeros casos operados fueron dos ancianas de 84 y 86 años con fractura medial,  la intención fue inmovilizarlas “provisionalmente”, una, a los dos meses se le hizo una prótesis total con buena evolución, la otra paciente falleció a la tercera semana (Fig. 1 y 2).

Fig. 1. Primera paciente operada (Junio 1984). Fractura medial desplazada. Fue tratada al segundo día del accidente, sin abordaje quirúrgico. Compárese sus radiografías  pre y post. Control a la semana. Dos meses después se le colocó una prótesis total.


Fig. 2. Caso No. 7. Paciente de 86 años. Fue tratada al día siguiente del accidente. Post operatorio a las 24 horas. Falleció a la tercera semana  por insuficiencia cardiaca.

Un caso subcapital (varón de 40 años, accidente PAF, operado a foco abierto -con cirugía- a los 32 días del accidente) no consolidó. Cincuenta y tres fracturas consolidaron en una media de 6.85 meses. Nueve casos con el eje desviado en varo (entre 110 y 125 grados). Los casos de fracturas mediales correspondieron a pacientes entre adolescentes, jóvenes, y adultos menores de 60 años (edad media de 35 años). En general, las fracturas trocantéricas tomaron menos tiempo para consolidar (media de 5.8 m) (Fig. 3), y las mediales (Fig. 4) y las subtrocantéricas a múltiples trazos demoraron mas (8.6 y 8.3 m. respectivamente). Todos con buena movilidad de la rodilla. Casi siempre estuvo presente erosiones peri clavos a predominio de los proximales. Actualmente  (2009) tenemos más de 200 casos operados pero no hemos llevado el registro prospectivo individual.

Fig. 3. Caso No. 13. Anciana de 81 años. Radiografías pre y post operatoria y a los 36 meses del accidente.


Fig. 4 Caso No. 11. Varón de 20 años. Fractura medial. Tratado a los cinco días del accidente, sin abordaje quirúrgico. Obsérvese sus radiografías pre y post, incluso en proyección axial, y su control a los seis meses ya sin clavos.

Ahora, tras varios años de experiencia (24 años) observamos que más han sido las satisfacciones que los fracasos. Fig. 5.

 

Fig. 5. Caso 48. Anciana de 91 años. Fractura lateral. Tratada a la semana del accidente. Obsérvese las radiografías pre y post operatorias (intra y a los 90 días). Curiosamente, a los cinco meses, ya consolidada la fractura cuando estábamos por retirarle los clavos, se  volvió a caer complicando con fractura subcapital.

En ocasiones combinamos fijar con tornillos de esponjosa percutáneos en la porción proximal para evitar las erosiones peri clavos (Fig. 6 y 7). Hoy día sentimos que para toda clase de pacientes, ancianos debilitados, adultos normales, adolescentes o niños, la fijación externa para fracturas de cadera, es competente como alternativa a los tradicionales medios de osteosíntesis. Trabajando con “intensificador de imágenes” en mesa operatoria común, es cirugía rápida, sin sangrado. Con el sistema “descartable” es de muy bajo costo (Fig. 8). Es mínimamente invasivo, poca anestesia y al día siguiente pueden regresar a su domicilio.

Fig. 6. Caso tratado en el 2007 (no corresponde a la presente casuística prospectiva). Para evitar la erosión peri clavo proximal se colocaron dos tornillos percutáneos. Obsérvese la dirección de los clavos durante la operación. Sentada en su domicilio al día siguiente y radiografía final después del retiro del fijador externo.


 

Fig. 7. En algunos pacientes, particularmente en obesos y muy movidos, se observa erosión peri clavo, en cambio en los delgados tranquilos, la evolución es mejor.


Fig. 8. Es bastante tolerable el “fijador descartable”. Si se le indica al paciente los cuidados de limpieza, la evolución siempre es favorable.

No obstante, reconocemos que si el cirujano no tiene los conocimientos suficientes de los pasos de técnica operatoria, no dispone del instrumental necesario, no sabe del manejo post operatorio y de los probables riesgos, recomendamos no aplicarla.


Bibliografía

1. Lieberman Jay R., Romano Patrick S,  Mahendra Geeta, Keyzer Janet, and Chilcott Marisha, “The Treatment of Hip Fractures. Variations in Care”,  Clinical Orthopaedics and Related Research, Number 442, pp. 239–244, January 2006
2. M.P. van de Kerkhove, P.S. Antheunis, J.S.K. Luitse, J.C. Goslings, Hip fractures in nonagenarians: Perioperative  mortality and survival, Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 244—248
3. Scott I.H., External skeletal fixation of fractures, Amer.Jour. of Surgery, vol LXXII, 5:723-733, Nov., 1946
4. Y. Tomak, M. Kocaoglu, A. Piskin, C. Yildiz, B. Gulman, L. Tomak, Treatment of intertrochanteric fractures in geriatric patients with a modified external fixator, Injury, Int. J. Care Injured (2005) 36, 635—643
5. N. K. Karn, G. K. Singh, P. Kumar, B. P. Shrestha, M. P. Singh, M. Jayaram Gowda, “Comparison between external fixation and sliding hip screw in the management of trochanteric fracture of the femur in Nepal”, J Bone Joint Surg [Br] Oct  2006;88-B:1347-50.
6. Baumgaertner MR. The pertrochanteric external fixator reduced pain, hospital stay, and mechanical complications in comparison with the sliding hip screw. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84-A:1488.
7. Moroni A, Faldini C, Pegreffi F, et al. Dynamic hip screw compared with external fixation treatment of osteoporotic pertrochanteric fractures: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg [Am] 2005;87-A:753-9.

 


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. MIGUEL DE JESUS MEILLON CASTRILLON   hace más de un año
SU ARTICULO ¡ ME ENCANTO ! YO A TODO PACIENTE GERIATRICO CON FRACTURA DE CADERA QUE SEA CANDIDATO A PODER ESTABILIZAR CON FIJADOR EXTERNO , HAGO ESTE PROCEDIMIENTO.
AUNADO FORTEO ( TERIPARTIDA ) formación de hueso nuevo, FOSAMAX D semanal como antiresorsibo y se coloca PARCHE de DUODERM desde fin de cirugia para PROTECCION de ROCE por fijador y/ o clavo.
LA MOVILIDAD TEMPRANA EN PROCEDIMIENTO NOP INVASIVO, EVITAN
TROMBMOFLEBITIS = TROMBOEMBOLIA = (siempre uso medias anti fleb, antitromboticos incial CLEXANE

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Dr. MARCO TULIO FLORES GUTIERREZ   hace más de un año
Es una herramienta mas en el tratamiento de las fracturas de cadera, con indicaciones muy específicas y uso limitado.

Se debe individualizar el tratamiento de acuerdo con el tipo de fractura, calidad ósea, actividad del paciente, salud general o riesgo de complicaciones y sus espectativas.

La fijación externa no es el estandar de oro, lo primero es reducir la fractura de manera estable con un buen soporte medial y fijacion con DHS o PCCP. Algunos casos hasta se pueden manejar con reemplazo total de cadera inicialmente, cuando hay necesidad de movilizarlos rápido y el tipo de fractura permita una fijacion estable de los implantes con reconstrucción del trocanter mayor y gluteos medio y menor.
Dr. Marco Tulio Flores
Monterrey, N.L. México

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Dr. Santiago Franco   hace más de un año
QUISE DECIR METODO

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Dr. Santiago Franco   hace más de un año
EL TRABAJO ES ESCELENTE, NO TENGO EXPERIENCIA EN ESTE MEODO, ME QUEDO CON LA PLACA TIPO DHS PARA LAS FRACTURAS LATERALES Y TORNILLOS CANULADOS PARA LAS MEDIALES SEGUN LA EDAD Y TRAZO DE FX. EN MANOS DE UN BUEN CIRUJANO LA PLACA DHS SE COLOCA EN 25 MIN DE PIEL A PIEL, POCO SANGRADO, EL PCTE YA PUEDE DEAMBULAR A POCA CARGA EN 2 A 4 SEMANAS, LO MISMO QUE EN LA FIJACION EXTERNA SEGURO, QUE ES CONDICIONADA POR LA CALIDAD OSEA, PERO LA PLACA BIOMECANICAMENTE ES MEJOR.

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Dr. Jose Fernandez Caycho   hace más de un año
Sobre la aplicación de la fijación externa en fracturas intertrocantéricas ,no dudo en utilizarlo especialmente en pacientes de alto riesgo con la diferencia de que con los clavos tomo las corticales del cuello,y considero que si es una alternativa de tratamiento.
Aunque no me corresponde ,discrepo con la opinión del Doctor Pedro Robles,la fijación externa puede SI PUEDE SER USADA COMO TRATMIENTO DEFINITIVO y la hemos utilizado desde hacen mas de 20 años.Que la tendencia actual la use como tratamiento preliminar no es una regla,además cuando se hace transportación , a las complicaciones que se refiere deben ser por aflojamiento ,lo cual es facilmente soluconable ,solo se deben aplicar conceptos de biomecánica.
M parece que el colega se extralimitó al decir que no usa la fijación externa como tratamiento definitivo en ningún caso.Estamos llanos a intercambiar experiencias y opiniones

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Dr. Pedro Robles   hace más de un año
Sinceramente creo que no es el tratamiento de eleccion para estas patologias. Los fijadores externos fueron creados y disenados para tratar patologias oseas donde es necesario estabilizar fracturas transitoriamente para el bienestar del paciente y esperar el momento oportuno para la cirugia definitiva. La unica excepcion es el transportador oseo que se coloca por largo tiempo y todos sabemos las complicaciones a las que nos enfrentamos con su uso. Por lo tanto no recimiendo los fijadores como tratamiento definitivo en ningun caso, salvo muy escasas excepciones que pueden ser contadas con los dedos de una mano.

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Dr. Fernando Marcelo Mucci   hace más de un año
La evidencai indica que el uso de Tutores Externos en las fracturas de cuello de fémur es una excepción a la regla.
En enfermos ancianos, la gran osteoporosis que es la causa de fractura, indica que muchas veces haya que colocar injerto de Banco para resolver la pérdida ósea que genera la fractura( el hueso estalla) y no hace viable un fijador externo.
En el caso de un paciente joven,se sabe que los clavos del fijador deben retirarse a las cuatro semanas por el aflojamiento y además contaminan el canal en caso que este falle y tengamos que colocar una osteosíntesis; teniendo que esperar otras tres o cuatro semanas y en el mientras tanto?
Por otro lado faltan los estudios prospectivos.

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Sr. jorge hugo bertran vall   hace más de un año
magnifico el articulo toda paciente , pasando los 55 años debiera hacer una consuta , para verificar si hay signos de osteopenia , y tener una imagen del deterioro y falta de minerales en sus huesos, y hacer un seguimiento anual.////
bertranvall - jorge hugo bertran vall

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