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Diagnóstico diferencial con afecciones ginecológicas similares | 08 FEB 10
Cistitis intersticial
La cistitis intersticial (CI) es un síndrome crónico caracterizado por urgencia/frecuencia urinaria, dolor pélvico y nocturia, en ausencia de infección bacteriana o cualquier otra patología identificable.
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Autor: Dres. Jeffrey R. Dell, Mark L. Mokrzycki, Christopher J. Jayne European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 144 (2009) 105–109

Introducción

La cistitis intersticial (CI) es un síndrome crónico caracterizado por urgencia/frecuencia urinaria, dolor pélvico y nocturia, en ausencia de infección bacteriana o cualquier otra patología identificable. Para incluir más a los pacientes con este complejo sintomático, la nomenclatura ha ido cambiando hasta incorporar el síndrome de dolor vesical o síndrome de la vejiga dolorosa (SVD). Aunque la CI fue al principio considerara rara, dada la prevalencia de pacientes con enfermedad grave, incluyendo las úlceras de Hunner, recientes estudios han llegado a la conclusión que la CI puede ser más común que lo que se pensaba hasta ahora. Los síntomas característicos de la CI ocurren en más del 2% de las mujeres. Los síntomas crónicos y recurrentes de CI pueden ser intolerables para muchos pacientes y tener un impacto negativo sobre la calidad de vida.  La patogénesis de la CI no se conoce por completo pero se la considera multifactorial. Una teoría cada vez más aceptada es la que sostiene la existencia de una disfunción del recubrimiento urotelial de la vejiga, normalmente impermeable. Las anormalidades del recubrimiento aumentan la permeabilidad, permitiendo el pasaje de toxinas e irritantes urinarios como el potasio. La difusión crónica de irritantes a través del urotelio puede inducir una reacción inflamatoria caracterizada por la proliferación y activación de los mastocitos. La inflamación neurogénica y la regulación neural hacia arriba también pueden representar un papel en el dolor crónico como así en la urgencia y la frecuencia que caracterizan a la CI.

La CI tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas. Al comienzo o en el estadio medio de la CI, los síntomas suelen ser variables y episódicos. En algunos casos, los pacientes llegan a presentar todos los síntomas, lo cual convierte a la CI en una enfermedad crónica y severa. La identificación precoz de la CI es difícil, ya que la presentación clínica es similar a la de otras afecciones comunes, como la infección del tracto urinario (ITU), la endometriosis, el dolor pélvico crónico (DPC), la vulvodinia y la vejiga hiperactiva. El diagnóstico correcto puede retrasarse varios años por lo que es importante comprender los cuadros superpuestos de CI y esas otras afecciones para poder diferenciarlas mejor y elegir el tratamiento apropiado.

¿Cistitis intersticial o infección recurrente del tracto urinario?

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son muy comunes en las mujeres. Más de la mitad sufrirá una infección del tracto urinario a lo largo de su vida. Los síntomas característicos de ITU son el dolor suprapúbico, la polaquiuria, la urgencia urinaria y la disuria. La ITU recurrente puede definirse como el segundo episodio de ITU ocurrido dentro de los 6 meses del primero.   

El diagnóstico de ITU se confirma por la presencia de bacteriuria en una muestra de orina correspondiente a la mitad del chorro. En el pasado, se consideraba bacteriuria importante a la presencia de 105 unidades formadores de colonias (UFC) por mililitro. Sin embargo, una gran proporción de mujeres asintomáticas pueden tener una cistitis de bajo grado con “cultivo negativo” y UFC por debajo de este nivel. Las guías actuales recomiendan un umbral de 103 UFC/mL.

En los pacientes que presentan síntomas urinarios en forma repetida ya se puede hacer el diagnóstico de ITU recurrente solamente sobre la base de los síntomas y ser tratados empíricamente con antibióticos. Algunos de esos pacientes pueden tener cultivos negativos y de todos modos presentar una ITU. Los síntomas de CI suelen ocurrir en episodios desencadenados por el coito semejando la presentación de una ITU. En un estudio de cohorte de 231 mujeres atendidas por médicos de familia con síntomas indicadores de ITU solo 123 (53,3%) tuvieron urocultivo positivo.

Muchos pacientes con CI tienen antecedentes de ITU. En un estudio de 30 mujeres con diagnóstico de CI, casi el 60% había tenido un diagnóstico previo de ITU. Aunque muchos casos de ITU inicial habían sido documentados mediante el urocultivo positivo, a menudo los síntomas ocurrieron con urocultivos negativos repetidos. También hay evidencia de que en ciertos casos, al comienzo de la CI, está presente la ITU, indicando que una ITU puede ser el cuadro inicial causante de la CI mediante la alteración del proceso curativo y de la inflamación neurogénica. De las 314 mujeres con un comienzo reciente de CI/SVD, el 18-36% tenía evidencia de ITU basada en el urocultivo positivo o el análisis de orina.

El cultivo de orina y la piuria en el análisis de orina pueden ayudar a diferenciar la CI de la ITU. La disuria no las diferencia. Un urocultivo positivo no necesariamente descarta la CI dado que ambas afecciones pueden coexistir. Cualquier paciente con síntomas persistentes o recurrentes de dolor pélvico o urgencia/frecuencia de la micción debe ser estudiado para descartar otros diagnósticos, incluyendo la CI/SVD.

¿Cistitis intersticial o endometriosis?

La endometriosis, es decir, la presencia de glándulas o estroma endometriales fuera del útero, es una afección ginecológica común que ocurre en más del 50% de las mujeres premenopáusicas y en el 71-87% de las mujeres con DPC. La etiología se desconoce, pero hay varias teorías como la menstruación retrógrada, el transporte linfático o vascular o, la transformación del epitelio celómico en tejido símil endometrio. Independientemente del origen del tejido, los defectos inmunológicos pueden favorecer la continuidad y crecimiento del tejido endometrial.

Las pacientes con endometriosis pueden presentar DPC además de los síntomas urinarios (polaquiuria, disuria y hematuria), en particular si está comprometida la pared de la vejiga. La dispareunia es otro síntoma común. El dolor de la endometriosis se caracteriza por ser cíclico, coincidiendo con el comienzo de la menstruación. Dada la similitud de los síntomas de la CI y la endometriosis, cuando la paciente se presenta con síntomas de DPC es importante sospechar la CI y diferenciarla de la endometriosis. 

El diagnóstico de endometriosis se basa en los antecedentes, el examen físico y laparoscópico y la confirmación histológica. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica, la supresión hormonal y el manejo del dolor. Una proporción importante de pacientes continúa con los síntomas lo que indica que la CI y la endometriosis suelen coexistir.

¿Cistitis intersticial o dolor pélvico crónico?

El DPC se define como:

•  Dolor localizado en la pelvis anatómica, la pared abdominal anterior o zona infraumbilical, la zona lumbosacra o las nalgas. 
•  Dolor de suficiente intensidad como para requerir atención médica o provocar alteración funcional
•  Permanece durante 6 meses o más.

No hay datos epidemiológicos claros sobre el DPC pero se calcula que lo sufren el 15-20% de las mujeres de 18-50 años. El diagnóstico etiológico de esta afección es complejo y difícil, ya que son muchas las causas que en la actualidad lo motivan. 

Condiciones ginecológicas o urológicas que pueden causar o exacerbar dolor pélvico crónico

Ginecológicas

Leiomiomatosis
Adenomiosis
Endometriosis 
Enfermedad pélvica inflamatoria
Adherencias
Endometritis crónica
Quistes anexial
Dolor ovulatorio
Dismenorrea atípica o dolor ovulatorio
Estenosis cervical
Relajación pélvica sintomática (prolapso  genital)  
Tumores malignos ginecológicos
Dispositivo anticonceptivo intrauterino 
Embarazo ectópico crónico
Pólipos de endometrio o del cuello uterino
Endosalpingiosis
Ovario residual accesorio 
Síndrome de retención ovárica 
Restos de ovario
Congestión pélvica
Salpingitis tuberculosa
Mesotelioma quístico benigno
Quiste peritoneal postoperatorio

Urológicas 

Neoplasia de vejiga
Cistitis intersticial 
Cistitis por radiación 
Síndrome uretral 
Disinergia del detrusor 
Divertículo uretral 
Infección crónica del tracto urinario 
Cistitis aguda recurrente
Uretritis aguda recurrent
Urolitiasis
Carúncula uretra
l

En el cuadro de DPC la vejiga es un foco frecuente de dolor. Se debe sospechar CI en cualquier mujer que presente DPC. La guía del American College of Obstetricians and Gynecologists informa que el 38-85% de las mujeres con DPC pueden tener CI. La CI no diagnosticada puede dar lugar a cirugías diagnósticas o terapéuticas innecesarias y sin resultados al ser confundida con un cuadro de DPC. En un estudio de control de casos se hicieron más histerectomías y laparoscopias en mujeres con CI comparado con otras cirugías pélvicas. La mayoría de las histerectomías (79%) se hicieron antes o en el mismo año del diagnóstico de CI y solo el 21% fueron hechas después de haber diagnosticado la CI, lo que indica que las histerectomías pueden haber sido realizadas por dolor relacionado con una CI no diagnosticada, como también lo demuestran otros estudios.

¿Cistitis intersticial o vulvodinia?

La vulvodinia se define como la sensación crónica de quemazón, punzadas o dolor vulvar en ausencia de una patología clara. Los datos epidemiológicos existentes indican una prevalencia de 10 al 28% durante toda la vida de la mujer. Las pacientes con CI o vulvodinia pueden presentar síntomas de DPC, dolor vulvar y/o dispareunia. Varios estudios de casos describieron pacientes que sufrían ambas condiciones en forma concomitante. Puede haber etiologías comunes a ambas enfermedades. Tanto la vulva como la vejiga derivan del seno urogenital embrionario y comparten la inervación del nervio sacro. Las afecciones que afectan a la vejiga también pueden provocar síntomas en la vulva y viceversa. La inflamación neurogénica puede representar un papel en el dolor referido de una zona hacia la otra. En todas las pacientes con vulvodinia debe sospecharse la CI.

¿Cistitis intersticial o vejiga hiperactiva?

La vejiga hiperactiva se caracteriza por urgencia urinaria con o sin incontinencia de orina de urgencia y comúnmente se acompaña de polaquiuria y nocturia, en ausencia de patología evidente. Como en la CI, la fisiopatología de la vejiga hiperactiva no está claramente establecida pero también puede haber un compromiso de la actividad nerviosa, incluyendo patrones anormales de inervación en la pared vesical o hipersensibilidad de las vías de excitación secundarias. 

En un estudio se comprobó la prevalencia elevada de CI en mujeres con síntomas de hiperactividad vesical refractarias al tratamiento anticolinérgico. Mediante la urodinamia y otros criterios se hizo el diagnóstico de hiperactividad idiopática del detrusor de la vejiga. La hiperactividad vesical refractaria fue definida como <50% de mejoría de los síntomas urinarios con el tratamiento anticolinérgico. Las personas sometidas al test de sensibilidad al potasio, el cual mide la sensibilidad anormal al potasio instilado en la vejiga. De 25 mujeres con diagnóstico de actividad del detrusor sin respuesta satisfactoria a los anticolinérgicos, 24 (96%) tenían el test de sensibilidad al potasio positivo. Estos resultados indican que la CI y la hiperactividad vesical deben ser diagnósticos presuntivos en pacientes con síntomas de urgencia/frecuencia. Ambas afecciones pueden diferenciarse por la presencia de dolor en la CI, aunque no todos los pacientes con CI relatan dolor, especialmente al comienzo. Un test de sensibilidad al potasio puede desencadenar los síntomas de dolor y urgencia en pacientes con CI en respuesta a la instilación de solución de potasio versus agua o solución salina normal. Los pacientes con hiperactividad vesical relatan con más frecuencia urgencia verdadera, definida como el deseo súbito e irrefrenable de orinar que no puede postergarse fácilmente y que hace que el paciente orine voluntariamente por temor a la incontinencia. En la CI, la urgencia suele asociarse con dolor y los pacientes orinan para aliviarlo. Los estudios hemodinámicos pueden ser útiles para establecer la presencia de hiperactividad del detrusor en los pacientes con hiperactividad vesical. Un registro de las micciones puede poner en evidencia síntomas como la polaquiuria o el dolor con la vejiga llena, lo cual permite diferenciar la CI de otras afecciones.

Opciones diagnósticas para la cistitis intersticial

La CI y el SVD son más comunes que antes y pueden ser difíciles de diferenciar de otras afecciones con síntomas superpuestos. Las mujeres con DPC consultan más al ginecólogo que a cualquier otro especialista y pueden no recibir otro tipo atención médica primaria, por lo tanto, los ginecólogos deben tener in mente la CI en su población de pacientes y pesquisar y tratar a esta afección potencialmente discapacitante.

En el pasado, el diagnóstico de CI se hacía siguiendo los criterios del National Institutes of Arthritis Diabetes Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). En un principio estaban diseñados para la investigación y basados en un consenso de expertos y no en evidencia clínica. En la actualidad, se ha comprobado que esos criterios puede generar un error diagnóstico en el 60% de los pacientes con CI confirmada o sospechada sobre la base del criterio clínico. Otros estudios comprobaron que los pacientes con CI que no cumplían con los criterios de NIDDK muestran una pequeña diferencia con los pacientes que sí lo hacían por los síntomas, los marcadores urinarios, la capacidad vesical o las características de la biopsia. Ahora se acepta que el diagnóstico de CI debe basarse en los síntomas luego de excluir otras afecciones similares.

La European Society para el Estudio de la CI/SVD propone que el diagnóstico de CI se base en la presencia de DPC (>6 meses), presión o malestar acompañados de al menos de 1 síntoma urinario como urgencia o polaquiuria. Por otra parte, se deben excluir las enfermedades con síntomas similares. Otras enfermedades pueden ser excluidas por la historia clínica, el examen físico, el análisis de orina y el urocultivo, la urodinamia o la cistoscopia con hidrodistensión. La biopsia o la cistoscopia con hidrodistensión no son necesarias para el diagnóstico de CI, aunque pueden ayudar a documentar su presencia o clasificarla por tipos.

La evaluación de una mujer con dolor pélvico, urgencia miccional o polaquiruria, vulvodinia o dispareunia comienza con una historia detallada para establecer el comienzo, la frecuencia y la localización del dolor, el cual, en un paciente con CI suele presentarse con la vejiga llena y aliviarse luego de su vaciamiento. El dolor y otros síntomas empeoran antes de la menstruación, mientras que en la endometriosis el dolor empeora durante la menstruación. El registro de las micciones puede ayudar a establecer la frecuencia, la nocturia y la presencia de disparadores como alergias, ciertos alimentos y/o el coito. Para obtener esta información también puede ser útil el cuestionario sobre dolor, urgencia y frecuencia y los índices de síntomas y problemas de cistitis de O’Leary-Sant.

Mediante el examen físico se descartarán la vaginitis, las lesiones vulvares y los divertículos uretrales como así otras patologías. El dolor en la uretra y la base de la vejiga son típicos de CI. El análisis y el cultivo de orina descartarán la hematuria y la infección. Un urocultivo positivo que indique la necesidad de un tratamiento no descarta la coexistencia de CI, particularmente en pacientes con síntomas recurrentes. La hematuria persistente, el tabaquismo, la edad >40 años u otros factores de riesgo de carcinoma vesical hacen sospechar el cáncer de vejiga. Están indicadas la citología urinaria y la cistoscopia.

Otras pruebas opcionales incluyen el test de sensibilidad al potasio y la estimulación intravesical anestésica. Mediante la instilación de cloruro de potasio intravesical se comparan los síntomas provocados (dolor y urgencia) con los síntomas que aparecen luego de la instilación de solución salina normal o agua. Los sujetos con una cubierta normal no responden a ninguna de las soluciones mientras que los sujetos con epitelio vesical anormal experimentan dolor y/o urgencia en respuesta al potasio. Esta prueba puede ayudar a localizar el dolor en la vejiga, aunque no es específica para la CI; los pacientes con vejiga hiperactiva o ITU también pueden tener una respuesta positiva. La instilación vesical anestésica también puede ayudar a localizar el origen del dolor en la vejiga. La cistoscopia permitirá descartar el cáncer de vejiga y acompañada o no de hidrodistensión pueden confirmar la presencia de CI. Los pacientes con CI a veces presentan úlceras de Hunner. La falta de hallazgos con la cistoscopia no descarta la CI.

Manejo del paciente con cistitis intersticial

Los tratamientos propuestos son varios: modificación del estilo de vida (dieta), tratamiento oral, tratamiento intravesical, fisioterapia y cirugía. Una revisión reciente concluyó que los tratamientos más recomendados son el pentosan polisulfato de sodio, la amitriptilina, la hidroxicina, la ciclosporina A, el dimetil sulfóxido intravesical, la resección transuretral de las úlceras de Hunner y, la cirugía mayor reconstructiva. Dada la variedad amplitud de síntomas asociados con la CI y la posible etiología multifactorial, el mejor abordaje es un tratamiento multimodal que pueda ser adaptado a cada paciente.

Los únicos tratamientos aprobados por la FDA para la CI son el pentosan polisulfato de sodio y el dimetil sulfóxido intravesical. El mecanismo de acción de este último se desconoce aunque se cree que posee propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Muchos estudios clínicos han comprobado la eficacia del pentosan polisulfato de sodio para mejorar los síntomas de CI y está indicado para aliviar el dolor o malestar vesical de la CI. Aunque su mecanismo de acción no es claro, se cree que este compuesto símil heparina ayuda a restaurar la función de barrera del epitelio vesical. Debido a que el pentosan polisulfato de sodio puede mejorar la CI, debe estar incluida en los planes terapéuticos de los pacientes con diagnóstico de CI.

Otros agentes también utilizados para aliviar los síntomas de CI son los antihistamínicos y los antidepresivos tricíclicos (con efectos analgésico, antihistamínico y anticolinérgico). La instilación intravesical de diversos agentes, casi siempre combinada con un cocktail de anestésicos locales y reemplazos exógenos de la barrera de glucosaminoglucano, son efectivos para reducir los síntomas al comienzo del tratamiento o durante la reaparición de los mismos.

Conclusiones

La cistitis intersticial tiene muchos cuadros clínicos en común con otras afecciones uroginecológicas. La evidencia indica que la CI puede ser no ser diagnosticada o coexistir con otras afecciones. La falta de diagnóstico de CI podría justificar la existencia de casos con otros diagnósticos que son refractarios al tratamiento. Los hallazgos básicos pueden ayudar al médico a identificar la CI y diferenciarla de otras condiciones parecidas.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

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