Presentación del caso
Una mujer de 42 años, fumadora, consulta por padecer tos de 3 meses de antigüedad, que apareció durante una enfermedad con coriza. La tos empeora a la mañana y rara vez produce esputo. No tiene disnea y ha estado tomando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) durante 2 años para el tratamiento de su hipertensión.
Problema diagnóstico
La tos crónica se define arbitrariamente como una tos de 8 semanas de duración y es una causa frecuente de consulta en el consultorio de atención primaria.
El problema diagnóstico es diferencias entre las causas comunes de tos crónica —asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, goteo posnasal, enfermedad por reflujo gastroesofágico y tos inducida por fármacos—y no diagnosticar causas raras pero graves de tos.
En atención primaria, a causa de tos crónica suele ser incierta siendo el asma el diagnóstico más común. En un estudio de 78 pacientes adultos, no fumadores, atendidos en el segundo nivel, y con una radiografía de tórax normal, en 73 (94%) se consideró que la tos estaba causada por una “triada patogénica”, asma, reflujo gastroesofágico y síndrome de goteo posnasal. En 48 pacientes (62%) se halló más de 1 causa. Los estudios realizados por especialistas clínicos, la causa pudo ser establecida en el 89-100% de los casos, haciendo superfluo el diagnóstico popular previo de “tos psicógena”. En los fumadores, la tos crónica es común y también puede ser la presentación de un cuadro de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de carcinoma broncogénico.
Signos de alarma
Tanto en fumadores como en no fumadores ciertos cuadros requieren estudios precoces:
Aproximación diagnóstica: la prueba terapéutica
Si no hay signos de alarma, la “prueba terapéutica” puede ser una herramienta útil en atención primaria—si el paciente está satisfecho con el resultado del tratamiento, el diagnóstico pasa a tener una importancia secundaria, siempre que no hayan desestimado trastornos graves. Si el paciente recae al suspender el tratamiento, es más fácil hacer un diagnóstico alternativo e intentar otro tratamiento. En una serie de 131 pacientes atendidos en el segundo nivel con tos crónica inexplicada, este enfoque tuvo una relación costo efectiva mejor que estudios más costosos como la broncoscopia.
Inicialmente, la evaluación debe recabar la información siguiente:
Método diagnóstico a partir de la “prueba terapéutica”
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Cesación de fumar
Aunque este tópico no tiene relación con el caso aquí presentado, los autores mencionan que los estudios longitudinales muestran que la cesación de fumar reduce la tos (pero, en general, no la resuelve). Los fumadores tienen un riesgo elevado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer y están indicadas la radiografía de tórax y la espirometría para confirmar o descartar esas enfermedades en los fumadores
Suspensión de los IECA
El tratamiento con IECA produce tos crónica en el 15% de los pacientes. la tos puede comenzar luego de algunos años de tratamiento y suele desparecer en 1 a 4 semanas después de haber suspendido el tratamiento pero puede persistir durante aproximadamente 3 meses.
Estudios necesarios
En atención primaria no siempre están indicados estudios sencillos como la radiografía de tórax, la espirometría y la velocidad del pico flujo espiratorio en los pacientes con tos crónica pero luego de un tratamiento de prueba en los no fumadores hay que tener muy en cuenta los signos de alarma¾asma, empeoramiento con la exposición al polvo o irritantes o, tos recurrente.
Prueba terapéutica para el asma y sus variantes
El asma suele diagnosticarse sobre la base de los síntomas (tos, especialmente nocturna o durante el ejercicio, y disnea) y la presencia de obstrucción reversible de la vía aérea. Sin embargo, puede manifestarse solamente como tos sin reversibilidad de la vía aérea (asma variante tos). Estos pacientes tienen hiperreactividad bronquial en los tests de provocación con metacolina o histamina inhaladas, pero no presentan variación en el pico flujo. Otro grupo se caracteriza por tos con esputo eosinofílico sin hiperreactividad en el test de provocación (bronquitis eosinofílica sin asma). Una buena estrategia es considerar que estas variantes responden a los corticosteroides. Los corticosteroides inhalados deben ser administrados durante 8 semanas. Cierta evidencia muestra que aunque el asma clásica puede responder ya a las 2 semanas de tratamiento, el asma variante tos y la bronquitis eosinofílica pueden tardar hasta 8 semanas en responder.
El asma puede ser descartada si la realización seriada de la velocidad del pico flujo espiratorio o la espirometría antes y después del tratamiento con broncodilatadores muestra una reversibilidad superior al 20%. Sin embargo, un resultado negativo no descarta el diagnóstico, ya que muchos asmáticos no manifiestan obstrucción reversible de la vía aérea en un momento dado. Un estudio retrospectivo de 590 pacientes con asma asistidos en una clínica de atención terciaria mostró que solo el 9% tenía más del 15% de reversibildiad de la vía aérea. En general, los pacientes con bronquitis eosinofílica no muestran reversibilidad. Por lo tanto, la reversibilidad en la espirometría tiene un 100% de especificidad para el asma pero una baja sensibilidad (posiblemente solo el 9%). El asma y sus variantes son el diagnóstico final en el 20-30% de los pacientes con tos que son derivados para su atención en clínicas de neumonología. La evidencia que indica que la tos crónica por asma es la más común en el consultorio de atención primaria es limitada, lo que puede resultar en un sobre diagnóstico de asma y el error de no reconocer otras causas, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Comentarios
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