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17 AGO 09 | Ileo postoperatorio
Manejo farmacológico del íleo postoperatorio
En esta revisión, los autores definen el íleo postoperatorio, describen su patogénesis y discuten brevemente el manejo clínico, antes de detallar las opciones potenciales de manejo farmacológico.

Dres. Zeinali F, Stulberg JJ, Delaney CP.
Can J Surg 2009; 52(2): 153-157
 

Introducción

En los sistemas que tratan de minimizar la estadía hospitalaria después de la cirugía abdominal, uno de los principales factores limitantes es la recuperación de una función intestinal adecuada, lo que puede demorar el egreso o llevar al reingreso de los pacientes. Íleo postoperatorio (IPO) es el término dado al cese de la función intestinal después de la cirugía. Aunque todos los procedimientos quirúrgicos ponen al paciente en riesgo de un IPO, las cirugías del tracto gastrointestinal, en particular, están asociadas con un cese temporario de la función intestinal.

La duración del IPO varía, yendo desde unas pocas horas hasta varias semanas. El IPO prolongado, también conocido como IPO patológico, puede ser causado por una miríada de procesos patológicos, que son tratados con un éxito limitado, mediante manejo clínico y farmacológico. Estudios provenientes de grandes bases de datos administrativos muestran que, en promedio, los pacientes con diagnóstico de IPO permanecen 5 días más en el hospital, después de una cirugía abdominal, que los pacientes sin IPO [1]. En la década pasada, se han hecho esfuerzos sustanciales para minimizar la duración del IPO, los que no parecen haberse asociado con beneficios fisiológicos y, en la actualidad, es el factor primario que demora la recuperación en la mayoría de los pacientes. En esta revisión, los autores definen el IPO, describen la patogénesis y discuten resumidamente el manejo clínico antes de detallar las opciones actuales para el manejo farmacológico.

Definiciones

El IPO ha sido definido de distintas maneras, pero involucra un cese temporario de la función intestinal con una reducción variable en la actividad, suficiente como para evitar el tránsito efectivo del contenido intestinal. Su patogénesis está relacionada con una serie compleja de interrelaciones entre reflejos neurales inhibitorios, liberación de neurotransmisores y mediadores inflamatorios y opioides endógenos y exógenos [2]. Hasta recientemente, no había descripciones estándar de la duración apropiada del IPO y los estudios han sido inconsistentes en la selección de variables para definir la cesación de un íleo. Una definición de trabajo razonable del IPO es “el tiempo desde la cirugía hasta el pasaje de gases o heces con tolerancia de la dieta oral, de ser apropiado”. El calificador “de ser apropiado” es necesario porque a algunos pacientes puede no ofrecérseles una dieta oral, debido al tipo de cirugía a la que fueron sometidos (por ejemplo, cirugía duodenal, yeyunostomía alta) o a causa de complicaciones tales como una fístula enterocutánea. Los autores han descrito la tolerancia a la dieta en otra parte [3], como la “tolerancia de parte o todo de 3 comidas sucesivas sin náuseas o vómitos sugerentes de IPO”.

Recientemente, una definición estandarizada del IPO fue propuesta en una reunión de consenso; la condición fue definida como “un cese transitorio de la motilidad intestinal coordinada después de una intervención quirúrgica, que impide el tránsito efectivo del contenido intestinal y/o la tolerancia a la ingesta oral” [1].

Una forma única e importante de IPO que se ha vuelto un problema clínico relevante ocurre cuando los síntomas están ausentes o parecen resolverse, pero se vuelven evidentes 1 o más días después. Cuando esta serie de eventos ocurre luego de que el paciente ha egresado del hospital, frecuentemente se presenta como una cesación de los gases o heces, con eructos y/o náuseas y vómitos, requiriendo la readmisión para descartar una obstrucción mecánica del intestino delgado y para asistir en la rehabilitación de la función intestinal y el alivio sintomático.

Es importante ser capaces de identificar a los pacientes que tienen un IPO que dura lo suficiente como para se considerado clínicamente inaceptable o problemático. Aunque no existe una definición estándar, un ejemplo podría ser un IPO que dure más de 5 días después de la laparotomía – aunque esto podría ocurrir en cerca del 40% de los pacientes sometidos a laparotomía en los Estados Unidos – o de 3 días después de cirugía laparoscópica [1]. Muchos cirujanos consideran que los pacientes que no han tenido función intestinal después de esos períodos de tiempo, están entrando en la fase de IPO prolongado clínicamente relevante. Tres formas clínicas de IPO han sido descritas en la literatura: el panintestinal en donde hay alteración de la motilidad en el intestino delgado y grueso; el gastrointestinal superior, en donde la dismotilidad afecta sólo al intestino delgado y el gastrointestinal inferior, con dismotilidad sólo en el intestino grueso.

Patogénesis

La función intestinal normal requiere la coordinación de la motilidad gastrointestinal, transporte mucoso y reflejos de defecación, y esas acciones están influenciadas por mecanismos neurogénicos, inflamatorios y farmacológicos [1]. Tanto la anestesia como la cirugía, alteran la actividad de esos modificadores y, por lo tanto, pueden tener efectos profundos sobre la motilidad intestinal. Limitar los efectos de esas vías alteradas forma la base de muchas opciones terapéuticas para disminuir la gravedad y duración del IPO y es necesario, por lo tanto, entender la patogénesis antes de entender las opciones de tratamiento [1].

Mecanismos neurogénicos

Los mecanismos neurogénicos parecen jugar el papel más importante en el IPO temprano. La estimulación simpática inhibe la motilidad gastrointestinal, mientras que la actividad parasimpática primariamente la estimula. Después de la cirugía, el sistema simpático tiende a ser sustancialmente más activo que el sistema parasimpático, llevando a una motilidad disminuida e íleo [4]. Sin embargo, está claro que otros mecanismos contribuyen al IPO prolongado.

Mecanismos inflamatorios

Los mecanismos inflamatorios probablemente juegan un rol importante, pero la naturaleza exacta y la extensión de su compromiso son pobremente entendidas [4]. Los investigadores, trabajando con modelos en animales, han propuesto un eslabón de causalidad entre la migración de los leucocitos dentro de la mucosa intestinal y la parálisis del intestino. Esto puede ser precipitado por la manipulación directa del intestino, particularmente durante la cirugía abierta. También hay estudios que sugieren que el trauma tisular, que lleva a la liberación de prostaglandinas, óxido nítrico y varias citoquinas, incluyendo el factor alfa de necrosis tumoral, interleukina-1b e interleukina-6, actúa directamente sobre el sistema nervioso entérico (SNE) y altera la motilidad gastrointestinal normal [1].

Mecanismos farmacológicos

Los mecanismos farmacológicos también han mostrado que juegan un papel importante en el IPO prolongado a través de opioides endógenos y exógenos, para disminuir la actividad motora gastrointestinal [1,5]. Hay 3 tipos diferentes de receptores opioides encontrados a lo largo del cuerpo y del sistema gastrointestinal, llamados д, µ y κ , y el efecto de un opioide sobre el tracto gastrointestinal es receptor-específico. Se piensa que los receptores opioides-µ juegan un rol central en la regulación de la motilidad intestinal y, por lo tanto, se han vuelto el objetivo de los nuevos tratamientos terapéuticos [5].

Manejo clínico

Hasta recientemente, las opciones disponibles de tratamiento para el IPO prolongado consistían primariamente en la inserción de sondas nasogástricas, corrección de anomalías electrolíticas y administración de fluidos intravenosos. Varios estudios nuevos han cuestionado la eficacia de la colocación rutinaria de la sonda nasogástrica para la prevención de un IPO sospechado y sugieren que esta práctica común puede, en realidad, prolongar la duración del IPO [1]. La deambulación y alimentación postoperatoria tempranas han sido sugeridas como métodos para disminuir la duración del IPO, pero los resultados de ensayos clínicos han sido conflictivos. Se necesitan ensayos más rigurosamente diseñados para investigar los verdaderos efectos y obtener conclusiones sólidas, pero en este momento ambas técnicas pareces ser seguras, aunque la deambulación temprana no parece disminuir la duración del IPO, mientras que comenzar precozmente con una dieta de líquidos claros después de la cirugía, sí parece hacerlo [1].

La prevención del IPO puede ser el abordaje terapéutico centrado en el paciente más costo-efectivo; no obstante, no hay disponible en la actualidad ninguna técnica para prevenir el íleo. Se pueden usar varias estrategias para reducir las consecuencias clínicas del íleo, incluyendo minimizar el trauma intestinal durante la cirugía, el uso de anestesia epidural medio-torácica y reducir la necesidad de opioides para el manejo del dolor; todas estas estrategias han demostrado reducir el riesgo de un IPO prolongado [1]. Una discusión detallada de los datos detrás de esas técnicas está fuera del alcance de este trabajo; sin embargo, debería notarse que las técnicas farmacológicas que aquí se discuten son más efectivas cuando se las usa como parte de una estrategia multimodal, que combina técnicas de manejo clínico y farmacológico como parte de un esfuerzo concertado para disminuir la duración del IPO. El resto de esta revisión se enfocará sobre el manejo farmacológico del IPO, que puede ser usado como parte de una estrategia completa multimodal para su prevención y tratamiento [6].

Manejo farmacológico

Muchas de las técnicas de manejo farmacológico disponibles para el cirujano están aún bajo investigación activa en relación con su efectividad y están basadas ampliamente en las conocidas influencias fisiopatológicas destacadas previamente. La minimización de la inhibición simpática de la motilidad gastrointestinal, disminución de la inflamación y estimulación de los receptores opioides-µ gastrointestinales, son las metas finales del manejo farmacológico, y éstas pueden ser alcanzadas con éxito variable por un puñado de agentes.

Minimizar la inhibición simpática

La minimización de la inhibición simpática de la motilidad gastrointestinal ha alcanzado el éxito más grande mediante la prevención de la activación simpática con un adecuado manejo del dolor, mínimo trauma quirúrgico y apropiada selección de la anestesia intraoperatoria. Cuando se sospecha que una actividad inhibitoria simpática eferente aumentada está influenciando el IPO, los antagonistas de los receptores α y ß, parasimpaticomiméticos, bloqueo epidural medio-torácico o anestésicos locales, han sido usados exitosamente para acelerar la duración del íleo [7,8].

Tanto el propanolol, un antagonista del receptor-ß no específico, como la dehidroergotamina, una antagonista del receptor α, han sido investigados para el tratamiento del IPO; sin embargo, demostraron resultados variables [8]. A pesar de algunos resultados promisorios en unos pocos ensayos, los efectos de esos agentes no han sido adecuadamente estudiados y, por lo tanto, no son usados en el tratamiento del IPO prolongado.

La neostigmina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que ocasiona un aumento en la actividad colinérgica (parasimpática) en la pared del intestino, lo que se cree que consecuentemente estimula la motilidad colónica. Algunos estudios han mostrado una moderada efectividad en el alivio de la seudo obstrucción colónica aguda, pero la utilidad clínica de la neostigmina en los pacientes postoperatorios puede estar limitada por sus efectos adversos, incluyendo calambres abdominales, salivación excesiva, vómitos y bradicardia [8].

El uso del cloruro de edrofonio y del cloruro de betanecol, que inhiben competitivamente a la acetilcolina en el sitio de unión de la acetilcolinesterasa, ha sido reportado como mostrando mejoría del IPO [9]. No obstante, al igual que con otros inhibidores de la acetilcolina, los efectos adversos tales como los cólicos abdominales, exceso de salivación, vómitos y bradicardia, limitan su utilidad clínica.

El cisapride es un receptor antagonista de la serotonina que promueve la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas postgangliónicas en el plexo mesentérico y se piensa que indirectamente mejora la motilidad gastrointestinal [8]. Aunque varios estudios han demostrado su efectividad en el manejo del IPO prolongado, ha sido retirado del mercado debido a sus inaceptables altos niveles de eventos adversos cardiovasculares y no debería ser más considerado como una opción apropiada de tratamiento.

Se sospecha que la metoclopramida aumenta la motilidad gastrointestinal sin estimular la secreción gástrica, pero su uso no ha sido corroborado para el IPO. La mayoría de los ensayos clínicos que evaluaron los efectos de la metoclopramida en la disminución del IPO no han mostrado diferencias cuando se los comparó con pacientes que recibieron placebos, en relación con los gases, ruidos intestinales y movimientos del intestino [8].

Disminuir la inflamación

La disminución de la inflamación puede estar indicado en pacientes que están por ser sometidos a una cirugía intestinal mayor, dado que se considera que esto es un factor importante que contribuye al IPO [10]. La inflamación también origina IPO secundario (por ejemplo, la inflamación causada por un absceso abdominal o pelviano, sepsis por una infección de la herida; trauma quirúrgico del intestino ocasionando parálisis intestinal). Los agentes antiinflamatorios no esteroides (AINES) pueden ser usados en conjunción con los analgésicos opioides por sus efectos duales sobre el control del dolor y la inhibición de la inflamación. Ensayos clínicos aislados mostrando los efectos de los AINES sobre el IPO están faltando, pero su uso como parte de la vía multimodal de atención está bien establecido [3]. La liberación de mediadores inflamatorios como parte de la respuesta al estrés de la cirugía es considerada como un importante mediador de la motilidad del intestino y puede apoyar el uso de los agentes antiinflamatorios, aún en ausencia de infección.

Estimulación de los receptores opioides-µ gastrointestinales

La estimulación de los receptores opioides-µ gastrointestinales puede teóricamente influenciar directamente la motilidad gastrointestinal; por lo tanto, el bloqueo los efectos gastrointestinales periféricos de los opioides de acción central usados para la analgesia puede ayudar  a prevenir el IPO. Dos drogas nuevas están siendo investigadas por esta razón: alvimopan y metilnaltrexona. Ambas drogas son antagonistas de los receptores opioides-µ y ambas parecen ofrecer resultados promisorios para prevenir el IPO prolongado. La terapia opioide postoperatoria del dolor crónico está frecuentemente asociada con efectos adversos, siendo los más comunes la limitación de la dosis y el debilitamiento de la función intestinal, de manera que el alvimopan y la metilnaltrexona pueden también ser útiles en el tratamiento de la disfunción intestinal crónica por opioides.

Tanto la activación exógena como endógena de los receptores opioides-µ en el tracto gastrointestinal está conectada con la inhibición de la motilidad intestinal; por lo tanto, la inhibición de esa activación se vuelve un objetivo óptimo para la disfunción intestinal inducida por opioides [11,12]. Desafortunadamente, los antagonistas opioides actualmente disponibles, tales como la naloxona, son de uso limitado porque también actúan sobre los receptores opioides centrales revirtiendo la analgesia y estimulando el retiro de los opioides.

El alvimopan y la metilnaltrexona son antagonistas de los receptores opioides-µ de acción periférica que han sido estudiados en pacientes sometidos a cirugía abdominal y pélvica y que han mostrado en varios estudios que aceleran significativamente la recuperación gastrointestinal [12]. No cruzan la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, no afectan las propiedades analgésicas de los agonistas de los receptores opioides de acción central. En una revisión reciente de tres ensayos multicéntricos de fase III [11,13,14], el alvimopan aceleró significativamente la recuperación gastrointestinal después de resección intestinal segmentaria, con un aceleramiento de la recuperación de cerca de 18-22 horas en los diferentes ensayos. Los pacientes que recibieron el alvimopan también tuvieron disminución en la morbilidad postoperatoria, estadías hospitalarias más cortas y disminución de la incidencia de readmisión, en comparación con los que recibieron placebo [12]. Además, los eventos adversos comunes tales como náuseas, vómitos y diarrea, parecieron todos ellos ser menos frecuentes en los pacientes que recibieron antagonistas de los receptores opioides-µ de acción periférica, que en aquellos que recibieron placebo [12]. El alvimopan recibió la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento del IPO el 20 de mayo de 2008 y una lista completa de sus efectos colaterales así como de los costos e información de seguridad pueden encontrarse en el sitio de Adolor en Internet (www.adolor.com) [15].

Medicamentos alternativos

Los medicamentos alternativos están menos estudiados en el tratamiento del IPO. Por ejemplo, varios laxantes son comúnmente usados para tratar la constipación, pero su valor en el tratamiento del IPO es desconocido. En un ensayo randomizado de la administración del bisacodil versus placebo dos veces al día, comenzando en el 1º día postoperatorio, los pacientes que recibieron el bisacodil tuvieron movimiento intestinal significativamente más temprano que aquellos que recibieron placebo (25 hs vs 56 hs), pero se necesitan estudios adicionales para evaluar el efecto de los laxantes sobre el IPO [4].

Conclusión

Reducir la duración del IPO es reducir la estadía hospitalaria postoperatoria del paciente y, en consecuencia, puede tener un profundo efecto sobre la satisfacción del paciente, eficiencia del hospital y carga económica de la cirugía abdominal mayor sobre el sistema de salud. Aunque la duración del IPO es variable, ahora tenemos un mejor entendimiento del impacto de la analgesia opioide perioperatoria, los beneficios de la analgesia epidural torácica con anestesia local y los beneficios de evitar la colocación de la sonda nasogástrica. Varias vías de atención multimodal han sido efectivas en reducir substancialmente la longitud de la estadía hospitalaria después de la cirugía abdominal mayor y los resultados de esos estudios muestran el beneficio promisorio de un manejo postoperatorio agresivo para la prevención y tratamiento del íleo. Nuevos agentes farmacológicos, tales como los antagonistas de los receptores opioides-µ, están siendo desarrollados y muestran resultados alentadores en la aceleración de la recuperación del IPO de los pacientes y en el retorno a dietas normales en un marco de tiempo más corto después de la cirugía.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi


Bibliografía

1.Delaney C, Kehlet H, Senagore A, et al. Postoperative ileus: profiles, risk factors, and definitions—a framework for optimizing surgical outcomes in patients undergoing major abdominal colorectal surgery. In: Bosker G, editor. Clinical consensus update in general surgery. Roswell (GA): Pharmatecture, LLC); 2006. Available: www.clinicalwebcasts .com/pdfs/GenSurg_WEB.pdf (accessed 2008 May 15).
2.Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg 2000;87:1480-93.
3.Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, et al. Prospective randomized controlled trial between a pathway of Controlled Rehabilitation with Early Ambulation and Diet (CREAD) and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum 2003;46:851-9.
4.Mattei P, Romgeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus. World J Surg 2006;30:1382-91.
5.Delaney CP. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates. Neurogastroenterol Motil 2004;16(Suppl 2):1-4.
6.Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al. Fast-track post-operative management protocol for patients with high comorbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg 2001;88: 1533-8.
7.Kehlet H, Holte K. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183:630-41.
8. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: progress towards effective management. Drugs 2002;62:2603-15.
9.Luckey A, Livingston E, Tache Y. Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg 2003;138:206-14.
10.Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil 2004;16(suppl 2):54-60.
11.Wolff BG, Michelassi F, Gerkin TM, et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu-opioid antagonist. Ann Surg 2004;240: 728-35.
12.Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER, et al. Alvimopan, for postoperative ileus following bowel resection: a pooled analysis of phase III studies. Ann Surg 2007;245:355-63.
13.Delaney CP, Weese JL, Hyman NH, et al. Phase III trial of alvimopan, a novel, peripherally acting, mu opioid antagonist, for postoperative ileus after major abdominal surgery. Dis Colon Rectum 2005;48:1114-25.
14.Viscusi ER, et al. Alvimopan, a peripherally acting mu-opioid receptor antagonist, compared with placebo in postoperative ileus after major abdominal surgery: results of a randomized, double-blind, controlled study. Surg Endosc 2006;20:64-70.
15.Adolor Corporation and GlaxoSmithKline. Adolor and GlaxoSmith-Kline announce FDA approval of Entereg(R) (alvimopan) for the management of postoperative ileus (POI) [press release]. Available: http://phx.corporate-ir.net/phoenix.zhtml?c=120919&p =irol-newsArticle&t=Regular&id=1148660& (accessed 2008 May 20).


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Eduardo Augusto Villacis Guzman   hace más de un año
Gracias por su articulo, me gustaria saber si lo explicado tambien puede ser aplicado en los pacientes pediatricos, mi experiencia personal es que el IPO es minimo y quiza por ello no le damos mucha importacia.
Atte, E. Villacis
CIRUJANO PEDIATRA

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Dr. Osvaldo Pilli   hace más de un año
existe ????
encirugia el intestino delgado sigue con su peristalsis normal

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Dr. Jhonnys Heraoui   hace más de un año
interesante articulo que considero completo y diafano, es evidente que cada uno de los aspectos mencionados pudiera crear ciertas controversias, sin embargo es un panorama amplio para que cada cirujano evalue y basado en la evidencia decida

gracias por el articulo

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