La resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico? IX

Presentación del caso clínico
Dra. Maritxu Larraza
 
Motivo de consulta: disnea
 
Enfermedad actual:

Paciente mujer de 57 años que comienza 24 horas previas al ingreso con exacerbación de su disnea habitual de grado II, que aumenta progresivamente hasta hacerse de reposo horas previas al ingreso.
Del mismo tiempo de evolución tos con expectoración hemoptoica y sensación febril.
 
Antecedentes personales
 
     Insuficiencia renal crónica de causa no filiada, diagnosticada hace 6 años, en diálisis trisemanal. 
 
     Hipertensión arterial sin tratamiento.
 
     Internaciones previas en nuestro hospital:
 
-  Hace 6 años: cuadro de tos con expectoración y disnea súbita que fue interpretado como edema agudo de pulmón por sobrecarga hídrica     
         
-  Hace 4 años: cuadro de disnea, tos con esputo hemoptoico y sensación febril. Presentó opacidad homogénea en base pulmonar derecha en la radiografía de tórax. Se interpretó como neumonía aguda de la comunidad y realizó tratamiento con ampicilina-sulbactam.

Repite cuadro de similares características en reiteradas oportunidades

Laboratorio inmunológico en internaciones anteriores:

-FAN (+) patrón moteado homogéneo 1/2560

-Anticuerpo anti ADN negativo

-p-ANCA 1/320; Antimieloperoxidasa (anti-MPO) 18 UI/mL;  anti-proteinasa 3 (anti-PR 3) negativo

-Complementemia normal

-Proteinograma por electroforesis normal

- Hace 2 años: ingresa por disnea, dolor torácico tipo puntada de costado, esputo hemoptoico y sensación febril. En el laboratorio presenta hipoxemia y en la radiografía se observa radioopacidad homogénea en campo medio y base pulmonar derecha. Tomografía computada de tórax que informa imagen compatible con ocupación alveolar en segmento basal del lóbulo medio derecho y opacidad en vidrio esmerilado. Se realizó laboratorio inmunológico: ANCA (+) perinuclear 1/320, FAN (+) patrón moteado homogéneo 1/1280.

Inicia tratamiento antibiótico. Luego de 24 horas de internación agrega hemoptisis y deterioro de la función respiratoria, por lo cual comienza tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día.

- Hace 1 año: ingresa por cuadro similar al previo. Se constata hipoxemia en la gasometría arterial y se realiza radiografía que informa radioopacidad bilateral difusa por lo que se interpreta como neumonía aguda de la comunidad y comienza tratamiento antibiótico. Durante la internación presentó caída progresiva del hematocrito, se realizó tomografía computada de tórax de alta resolución que muestra un patrón en vidrio esmerilado bilateral difuso. Se interpreta el cuadro como posible hemorragia pulmonar e inicia pulso de metilprednisolona, continuando luego con dosis inmunosupresora. 

Laboratorio inmunológico: p-ANCA positivo 1/640, resto normal.

Imagen Nº1

 
Examen físico:
 
· Impresión general: vigil, orientada globalmente
 
· Signos vitales:

- PA: 160/80 mmHg
- FC: 100 lpm
- FR: 32 rpm
- Tº: 36º C

· Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Piezas dentarias incompletas, mucosas semihúmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

· Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, no se ausculta soplo, R3 ni R4.

· Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular levemente disminuido en base pulmonar izquierda con rales crepitantes en base y campo medio de hemitórax derecho.

· Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados.

· Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas.

· Piel: lesiones maculares hiperpigmentadas de 3 cm x 3 cm distribuidas en tronco y extremidades.

Laboratorio:

 

Imagen N º 3:
 

Radiografía de tórax (a las 12 horas del ingreso): se observa  progresión del infiltrado, ocupando prácticamente la totalidad del hemitórax derecho