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Efectividad y menores efectos adversos | 31 AGO 09
Tratamiento de queloides y cicatrices hipertroficas
Triamcinolona intralesional sola o en combinacion con 5-fluoruracilo para el tratamiento de queloides y cicatrices hipertroficas.
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Autor: Dres. A. Darougheh, A. Asilian y F. Shariati Clinical and Experimental Dermatology, Vol 34 I: 2,Pag 219-223.

Los queloides y las cicatrices hipertróficas son crecimientos hipertróficos benignos de los fibroblastos dérmicos.  Los pacientes con éstos problemas cutáneos experimentan marcados problemas físicos (deformidad, dolor y prurito) y psicológicos.

Aunque la etiología no ha sido totalmente dilucidada, se sugiere que los fibroblastos derivados de los queloides y cicatrices hipertróficas producen colágeno en forma incrementada comparado con los fibroblastos normales.  La supresión de la actividad de los fibroblastos en cicatrices hipertróficas y queloides podría ser esencial en la terapéutica de éstas respuestas de cicatrización anormales. Se ha encontrado incremento en la vascularización en cicatrices hipertróficas y queloides.

El factor de crecimiento transformador Beta (TGF)-B ha sido implicado en la patogénesis de los queloides.  Es probable que la combinación de niveles elevados de (TGF)-B y la respuesta anormal de fibroblastos proliferativos a ésta citoquina son importantes en la formación de queloides.

Muchos tratamientos se han reportado con resultados variables.  El tratamiento estándar más comúnmente usado son los corticoides intralesionales.  El 5-fluoruracilo (5-FU), un análogo de las pirimidinas con actividad antimetabólica, ha demostrado inhibir la proliferación de fibroblastos en tejidos de cultivo.  Tiene también un efecto inhibitorio en la expresión de colágeno tipo I inducida por TGF-B en fibroblastos humanos.
Este es un ensayo clínico aleatorizado de 12 semanas, doble ciego, con grupo paralelo.  A todos los pacientes se les realizaba hemograma,  función renal y hepática antes del tratamiento y al final del estudio.  Las lesiones tenían un mínimo de 10 mm de longitud.  Sólo se trataba una lesión del paciente.  Los pacientes se aleatorizaban en dos grupos.  En el grupo 1 (TAC) todos los pacientes se trataban 1 vez por semana con triamcinolona 10 mg intralesional (0.25 mL de 40 mg/mL de triamcinolona diluida con 0.75 mL de solución salina inyectable) por un total de 8 sesiones.  En el grupo 2 (TAC+5-FU), los pacientes se trataban 1 vez por semana con TAC intralesional 4 mg (0.1 mL de 40 mg/mL TAC) mezclado con 5- FU 45 mg (0.9 mL de 50 mg/mL 5-FU) un total de 8 tratamientos.

Las soluciones se inyectaban dentro del queloide usando una aguja 30 G hasta que se observa un blanqueamiento clínicamente visible.  El volumen máximo de inyección no excedía los 0.5 mL por cm2.  La administración de la dosis se ajustaba acorde a la extensión de la lesión, pero sin exceder los 2 mL por sesión.  Sólo la porción firme del queloide se trató con múltiples inyecciones, separadas por 10 mm.  La evaluación de las lesiones se realizaba en la visita basal, semanas 4, 8 y 12.

Se enrolaron en el estudio 47 pacientes (62.5% femenino, edad 5-70 años).  La distribución de las lesiones era: 40% de la cara y cuello, 32.5% en el tronco, 25% en las extremidades proximales y el 2.5% en las extremidades distales.

Resultados

De los 47 pacientes enrolados en el estudio, 40 completaron las 12 semanas de seguimiento.  Cuatro pacientes en el grupo 1 y tres pacientes en el grupo 2 fallaron en completar el estudio.  En la visita basal, no había diferencias significativas en edad, duración, longitud, profundidad, altura y flexibilidad de la lesión, eritema y prurito entre los grupos de estudio.

Longitud, profundidad y peso

Hubo una diferencia significativa en la disminución de longitud, profundidad y altura de las lesiones en ambos grupos a la semana 8 y 12 comparado con la visita basal.  En las visitas de seguimiento a las semanas 4, 8 y 12 el porcentaje de adelgazamiento, reducción de longitud y profundidad fue mayor en el grupo TAC+ 5-FU que en el grupo TAC comparado con la visita basal.

Eritema

La disminución en el score del eritema fue significativa en ambos grupos de estudio durante las semanas 8 y 12.  La comparación entre los grupos en las visitas de seguimiento, mostró porcentajes más significativos de aclaramiento para el grupo TAC+ 5-FU.

Induración

Una disminución significativa de la induración de las lesiones en la visita basal se observó en ambos grupos de seguimiento a las semanas 8 y 12, pero comparando entre los grupos, los porcentajes de disminución de la induración fue mayor en el grupo TAC+5-FU.  La mejoría de la flexibilidad fue también progresiva.

Prurito

En ambos grupos, el score del prurito disminuyó significativamente en las visitas de seguimiento comparado con la visita basal, pero las diferencias entre los grupos de estudio no fue significativa.

Auto-evaluación del paciente

Al final del estudio, la autoevaluación del paciente fue significativamente mejor en el grupo TAC-5-FU.  En la misma visita, se reportó mejoría buena a excelente (mejoría mayor o igual al 50%) en el 20% de los pacientes del grupo TAC y 55% de los pacientes en el grupo TAC+ 5-FU.

Efectos adversos

Durante el estudio, no se detectaron anormalidades de laboratorio.  Casi todas las inyecciones fueron dolorosas.  En el grupo TAC, el 37% de los pacientes reportaron algún grado de atrofia cutánea y telangiectasia.  No se observaron alteraciones texturales o pigmentarias en el grupo TAC+ 5-FU, y no se observaron úlceras o erosiones.

Discusión

La eficacia de las inyecciones de corticoides en el tratamiento de los queloides y cicatrices hipertróficas ha sido bien establecida.  El corticoide más comúnmente usado es la triamcinolona.  La dosis e intervalo de tratamiento ha variado desde 10 a 40 mg/mL, administradas a intervalos de 4 a 6 semanas por varios meses o hasta que la cicatriz se adelgace.  Aunque la administración de TAC intralesional ha mostrado una eficacia clínica del 50-100%, los resultados son inciertos y asociados con múltiples efectos adversos, incluyendo atrofia, cambios pigmentarios y telangiectasias, que no son aceptados por la mayoría de los pacientes.  En este estudio aunque casi todos los índices en el grupo TAC mejoraron, la evaluación del paciente y del observador fue sólo del 20% y 15% de mejoría, respectivamente.  Estas mejorías escasas están probablemente relacionadas con el corto periodo de seguimiento (12 semanas).  Los eventos adversos observados en el estudio ocurrieron sólo en el grupo TAC, en casi el 40% de los pacientes, acorde con los resultados de Manuskiatti y col.

Fitzpatrick fue el primero en reportar la experiencia con TAC+ 5-FU, con 9 años de experiencia administrando más de 5000 inyecciones a más de 1000 pacientes.  Encontró que mezclando 1 mg/mL de TAC con 5-FU (agregando 0.1 mL de 10 mg/mL de TAC y 0.9 mL de 50 mg/mL 5-FU), la eficacia mejoró y las inyecciones eran menos dolorosas. 

La regresión de los fibroblastos es dependiente de la duración de la exposición a la droga y la dosis.  Se encontró que el 5-FU administrado en forma intralesional 1 vez por semana o cada 2 semanas en queloides y cicatrices hipertróficas es efectivo.  Toda la literatura relata que los corticoides en dosis 10-40 mg/mL de TAC son efectivos en queloides y cicatrices hipertróficas.  La mezcla de corticoides utilizada en este estudio resultaría en una concentración equivalente a 4 mg/mL de triamcinolona, se utilizó por sus efectos en la inflamación potencial del 5-FU.

Los resultados de éste estudio en el grupo TAC+ 5-FU son comparables con aquellos reportados previamente.  Nanda y Reddy reportaron que casi el 80% de los pacientes mostraron más del 50% de mejoría.  Nuevamente, el menor porcentaje de mejoría en éste estudio está relacionado con el corto periodo de seguimiento.

En comparación con el grupo TAC, parece que la combinación de TAC+ 5-FU es más efectiva y provee una respuesta más rápida con pocos o ningún efecto adverso.  Al final del estudio no hubo efectos adversos sistémicos serios en el grupo TAC+ 5-FU.  El 5-FU sistémico puede causar anemia, leucopenia y trombocitopenia.  Aunque no se excedió los 90 mg de 5-FU en cada sesión de inyección, el uso de dosis mayores se ha reportado sin el desarrollo de ningún efecto adverso hematológico.

Comparando  con TAC, la combinación de TAC+ 5-FU es más efectiva y provee una respuesta más rápida con menos efectos adversos.  Estos resultados en un periodo de tratamiento relativamente corto indica que esta combinación puede tener un efecto sinérgico en cicatrices hipertróficas y queloides. 

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

El tratamiento combinado de triamcinolona + 5-FU intralesional es un tratamiento efectivo para los queloides y cicatrices hipertróficas siendo más aceptado por los pacientes por menores efectos adversos y mejores resultados que el corticoide sólo.

Fig 1.  Cicatrices de quemadura de un paciente con TAC+ 5-FU antes y después del tratamiento


♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello

 

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Comentarios

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Dr. Edwin Efrain Lopez Ortiz   Hace más de un año
Me parece que cada situacion es distinta, pero el tratamiento compresivo preventivo es un punto muy importante, ademas estoy deacuerdo que se debe tener delicadeza en el tratamiento de las heridas, y evitar los traumatismos innecesarios en las zonas dermicas.Atte.
Dr. Julio Centurión   Hace más de un año
Me parece una buena opcion combinar farmacos, personalmente no eh tenido oportunidad, de todas formas coincido que es mejor prevenir con presoterapia continua para evitar daños potenciales, especialmente en niños. Interesante articulo. Atte
Dr. Luis Miguel Angel Saldivar   Hace más de un año
Me parece que hay que seguir adelante con esta experiencia, que es un arma mas en el arsenal terapeutico. Hasta encontrar el paradigma del tratamiento. atte
Dr. moises mnauer   Hace más de un año
Saludos, en lo personal, me parece que es una lotería, cuyo premio, nadie quiere!! Demasiados métodos para un mismo problema, desgraciadamente.
Dr. Roberto Vallejo   Hace más de un año
Estoy de acuerdo con el Dr. Hugo Alberto Drago , el principal tratamiento es el preventivo.
Dr. Adolfo Ruben Reizner   Hace más de un año
los parches de siliconas, infiltración con triamcinolona,en pacientes con antecedentes como preventivo, dan buenos resultados, triamcinolonoa combinado con crioterapia una vez instaurado el queloide, me parece una buena opción
Dra. Teresa Vidal Perez   Hace más de un año
Estoy de acuerdo con el Dr. Hugo Alberto Drago , el principal tratamiento es el preventivo. Es importante destacar el tuso del ratamiento rehabilitador en los pacientes con queloides y cicatrices hipertroficas, con diferentes agentes físicos tanto naturales como artificiales y otras técnicas fisioterapéuticas; siendo el mismo menos agresivo que otros como el quirúrgico y el explicado en el articulo.
Dr. Daniel Oyarzún   Hace más de un año
Gracias Dr Drago por el aporte, yo uso Parches de siliconas autoadhesivos en pacientes con antecedentes y casos dudos, y triamcinolona
NO me he animado a usar 5FU, tal vez lo he pensado para crema, pero aun asi prefiero estudiar mas el tema.
Dr. Hugo Alberto Drago   Hace más de un año
El único tratamiento verdaderamente efectivo es el tratamiento compresivo preventivo a valores bajos de presión y este debe ser aplicado inclusive antes de la epitelización del área.
Esta comprobado en biopsias de quemados que los signos hiperplásicos aparecen antes de cubrirse la lesión con epitelio.
Por otra parte la aplicación de terapias por vía de inyección de medicamentos genera intra lesional una acción de compresión difícil de medir en los trabajos. Y que queda claro que es impracticable este tipo de tratamiento en paciente con grandes extensiones de superficies.
Por lo tanto todo cirujano debe saber que cuando realizar una cirugía va naturalmente a provocar cicatrices internas y externas. Las externas se pueden ver dado que están en la piel. Se deberán extremar la delicadeza en el tratamiento de las lesión y evitar los procesos innecesarios de traumatismo quirúrgico de la zona DERMICA. Por último si bien toda herida puede tener una evolución espontánea hacia una buena cicatriz, durante el periodo del mes y los tres meses se debe guardar una estricta observación para evaluar su comportamiento
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