Displasia acetabular de la cadera en niños y adultos

Introducción

La displasia residual de la cadera es la causa mas frecuente de una osteoartrosis del adulto. Su manifestación mecánica, secundaria a una deformidad anatómica y alteración biomecánica que en la mayoría de los casos puede ser corregida en temprana edad con la ayuda de ortesis de abducción de las caderas o mediante cirugía en los casos severos especialmente si se hace un diagnostico y tratamiento tempranos para obtener una cadera reducida, congruente evitando de esta manera un deterioro articular progresivo que puede llegar a ser irreversible y por esto en la medida que el conocimiento de la anatomía patológica mejora por intermedio de la visualización directa imagenologica, las modalidades del tratamiento evolucionan con mayores herramientas para el diagnostico y el enfoque de los tratamientos no quirúrgicos o planeamientos de cirugías reconstructivas, salvamento o en casos muy severos y tardíos artroplastias, (1).

Sir Thomas Fairbank, de Edimburgo, Escocia, fue el primero en la investigación de la displasia ósea utilizando el término para definir los cambios generalizados del desarrollo óseo (1-10). Actualmente entendido como las anormalidades de diverso tipo que van desde la displasia del desarrollo de la cadera simple hasta la luxación de la cabeza femoral denotando las anormalidades anatómicas y biomecánicas de la articulación de la cadera, entre las cuales están la laxitud capsular, las de la porción próximal al fémur y el acetábulo. Debe destacarse la naturaleza dinámica de las alteraciones de los componentes osteocondrales en el desarrollo de la cadera del lactante hasta la edad adulta y su reacción a las fuerzas biomecánicas anormales. La luxación del desarrollo de la cadera debe ser considerada como una deformación durante el periodo fetal que no guarda relación con el periodo embrionario y que no es una malformación que surge en el periodo embrionario de la organogénesis. En el pasado hubo notables controversias respecto a la importancia etiológica de la displasia acetabular pero hoy es claro que la displasia del acetábulo es el resultado y no la causa de la luxación congénita (1-36).

La valoración exacta de los índices de la displasia y del cubrimiento de la cabeza femoral es controversial, pero es esencial cuando se busca una respuesta precisa y absoluta a un padre o a un paciente que ingresa a nuestra consulta con la pregunta de si su mejoría depende de una cirugía o no y que muchas veces se involucran desaciertos o sobre tratamientos quirúrgicos; o en casos tardíos de salvamento u artroplasicos en planeamientos adecuados de los pacientes con sospecha de un déficit acetabular residual de la cadera. Alguna información que involucra el cubrimiento lateral de la cabeza femoral se obtiene de las radiografías simples midiendo el ángulo del centro-borde de Wiberg (39), y el antero lateral  en el “el falso-perfil” la vista de Lequesne y de Seze (23) o se les solicita a los niños una resonancia magnética de las caderas para observar mejor el núcleo fisiario del techo acetabular para valorar la posibilidad quirúrgica.

Las estimaciones matemáticas complicadas del techo acetabular también han sido obtenidas de las radiografías simples y los métodos son más complejos e incluyen muchas variables con respecto a la geometría de la cadera.

Más información puede obtenerse de una 3DCT como estudio prequirúrgico para medir la deficiencia acetabular. La información que obtenemos sobre el área de carga en la articulación, podría ayudar a la comprensión de la naturaleza y progresión de enfermedades de la cadera como la osteoartrosis.

También se han estimado las cargas en la articulación de la cadera en estudios que simulan condiciones de carga simplificadas en computador y las diferentes áreas de contacto. El análisis cuantitativo del movimiento humano (análisis de la marcha), sobre todo asociado con los modelos analíticos del sistema músculo esquelético, también ha proporcionado la valiosa información sobre la fuerza del músculo y sus cargas resultantes en la articulación de la cadera (06,11).

Marco teórico

El conocimiento de la fisiología normal de la articulación de la cadera, como también de la fisiopatología de la artropatía degenerativa (artrosis), incluye la comprensión de los mecanismos por los cuales se produce la transmisión de la carga a través de las superficies articulares.

El ambiente mecánico en el que se hallan inmersas las articulaciones con displasia acetabular contribuye a la progresión de la artrosis ya sea por el abuso de cargas que soporta la articulación o por no poseer el medico los medios adecuados para su estudio, dejando pasar displasias enmascaradas. Además, durante los últimos 40 años se ha presenciado el desarrollo continuo de los sistemas de reemplazo articular primario de la cadera al igual que la misma revisión de sus componentes influyendo así en cada intervención en la biomecánica normal. El avance de las técnicas quirúrgicas asociadas a la habilidad del cirujano y la aplicación de los principios de ingeniería biomecánica en los procedimientos mismos han llevado a la obtención de mejores resultados, ya que se ha venido profundizando en la cinética y la cinemática de la cadera normal.

En la arquitectura del acetábulo y la cabeza femoral existen dos sistemas de trabéculas principales que transmiten los esfuerzos a partir de la carilla articular en dirección del acetábulo y hacia el isquión. Estando organizadas las trabéculas sacro cotiloideas en dos sistemas: Las primeras nacen de la parte superior de la superficie articular y se condensan en el borde posterior de la escotadura ciática, donde forman la espina ciática y donde se reflejan para abrirse en la parte inferior del acetábulo, y se continúan con las trabéculas de tracción del cuello femoral. Las segundas tienen su origen en la parte inferior de la superficie articular donde se condensan a nivel del estrecho superior formado la línea innominada y allí se reflejan para repartirse por la porción superior del acetábulo donde se continúan con las trabéculas de presión del abanico de sustentación. Las trabéculas sacro isquiáticas parten, con los dos fascículos precedentes de la superficie articular y descienden luego hasta el isquion. Se entrecruzan con las trabéculas precedentes de la ceja cotiloidea. (Este último sistema de trabéculas soporta el peso del cuerpo en la posición de sentado)(19).Ver figura No. 1.