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Niños prematuros extremos | 11 MAY 09
CPAP nasal o intubación al nacer
Este estudio investigó si la CPAP en lugar de la intubación y la ventilación, reduciría la incidencia de muerte o displasia broncopulmonar en prematuros extremos.
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Autor: Colin J. Morley, Peter G. Davis, Lex W. Doyle, Luc P. Brion, Jean-Michel Hascoet, and John B. Carlin N Engl J Med 2008;358:700-8.


Introducción


La displasia broncopulmonar está asociada a la ventilación y al tratamiento con oxígeno. Este estudio aleatorizado investigó si la presión continua positiva en la vía aérea (CPAP), en lugar de la intubación y la ventilación inmediatamente después del parto, reduciría la incidencia de muerte o displasia broncopulmonar en prematuros extremos.

Métodos

Se asignaron en forma aleatoria 610 niños nacidos a las 25-28 semanas de gestación a recibir CPAP, o intubación y ventilación, a los 5 minutos de nacidos. Se evaluó su evolución a los 28 días de edad, a las 36 semanas de edad gestacional y antes del egreso.

Resultados

A las 36 semanas de edad gestacional 33,9% de los 307 niños asignados a recibir CPAP, habían muerto o tenían displasia broncopulmonar, comparados con 38,9% de 303 niños que fueron asignados a recibir ventilación (odds ratio a favor de CPAP 0,80; intervalo de confianza [C] 95%: 0,58 a 1,12; P = 0,19). A los 28 días disminuyó el riesgo de muerte o necesidad de tratamiento con oxígeno en el grupo CPAP con respecto al grupo intubación (odds ratio: 0,63; IC 95%: 0,46 a 0,88; P = 0,006). Hubo escasa diferencia en la mortalidad global. En el grupo CPAP, 46% de los niños fueron intubados durante los primeros 5 días y el uso de surfactante se redujo a la mitad. La incidencia de neumotórax fue 9% en el grupo CPAP comparado con el 3% del grupo intubación (P< 0,001). No hubo otros efectos adversos graves. El grupo CPAP tuvo algunos días menos de ventilación.

Conclusiones

En niños nacidos entre las 25 y 28 semanas de gestación, el CPAP temprano nasal comparado con la intubación, no reduce significativamente el riesgo de muerte o displasia broncopulmonar. A pesar de que el grupo CPAP tuvo mayor incidencia de neumotórax, menos niños recibieron oxígeno a los 28 días y también tuvieron menos días de ventilación (Nº de Registro de Ensayos Clínicos de Australia y Nueva Zelanda 12606000258550).

 ⇒Artículo publicado en la Revista NOVEDADES EN NEONATOLOGIA, de distribución gratuita. Puede acceder al contenido de la revista a través de  la página web de la Fundación para la salud materno infantil, FUNDASAMIN  en www.fundasamin.org.ar 



Comentario  Dr. Eduardo Bancalari

Debido a las complicaciones asociadas con el uso de ventilación mecánica en el recién nacido, hay mucho interés por encontrar métodos de apoyo respiratorio menos invasivos. Una de las alternativas que ha despertado más expectativas ha sido le presión positiva continua en la vía aérea. El uso de CPAP ha resultado en una disminución de la necesidad y duración de la ventilación mecánica y es por ello que se ha sugerido que el uso precoz  inmediatamente después del nacimiento podría reducir el uso de ventilación invasiva y con ello el daño pulmonar y  la displasia broncopulmonar. Varios estudios han evaluado esta posibilidad pero muchos de ellos han tenido serias limitaciones y los resultados no han sido concluyentes.
Por ello el doctor Colin Morley y colaboradores han realizado un estudio multicéntrico internacional para intentar contestar esta pregunta en forma más definitiva.

Este estudio, como la mayoría, ha tenido que sobrepasar muchos obstáculos y demoró casi siete años en realizarse, mucho más de lo planeado inicialmente. Además, para lograr la colaboración de unidades de distinto nivel en diversos países tuvo que planearse con ciertas condiciones que no fueron las ideales. Por ejemplo, las unidades usaron distintos métodos  para aplicar la CPAP y también usaron distintas estrategias de ventilación mecánica y no hubo un criterio preestablecido de extubación en aquellos niños que necesitaron apoyo ventilatorio.

Los resultados del estudio han sido diferentes de los esperados y de los sugeridos por algunos estudios previos no controlados. Aunque el grupo que recibió CPAP precoz requirió menos uso de ventilación mecánica y fue algo menor la duración de oxigenoterapia, estos niños presentaron una mayor incidencia de neumotórax y en los más pequeños hubo una mayor mortalidad, aunque esta diferencia no alcanzo significación estadística. En cuanto a la variable principal del estudio que fue muerte o DBP, definida como  requerimiento de oxígeno a las 36 semanas de edad postmenstrual, el estudio no demostró diferencia significativa entre los dos grupos aunque en los niños de mayor edad gestacional hubo una tendencia a mejores resultados en el grupo de CPAP.
A pesar de sus limitaciones,  este estudio es el más grande y mejor planeado y por lo tanto pone en serias dudas la creencia de que el uso precoz de CPAP reduzca la incidencia de DBP en los prematuros pequeños. Esta idea ha sido propuesta por mucho tiempo desde que Mary Ellen Avery y colaboradores publicaron el trabajo en el que la baja incidencia de DBP en el Hospital de Niños de la Universidad de Columbia en Nueva York se atribuyó al uso precoz de CPAP nasal.

¿Cuáles son las posibles explicaciones de estos resultados distintos a lo esperado?
El grupo de niños que recibió CPAP precoz no fue intubado inicialmente y por ello recibieron mucho menos surfactante que aquellos en el grupo control. Hay evidencia que el surfactante administrado más precozmente reduce la severidad del distrés respiratorio y mejora el pronóstico de estos niños. El menor uso de surfactante también puede explicar la mayor incidencia de neumotórax observado en el grupo CPAP. Esto por lo tanto pudo perjudicar a los niños del grupo de CPAP precoz. La otra explicación que es muy plausible es el hecho que hoy la DBP se observa fundamentalmente en los niños muy pequeños en los que el uso de CPAP frecuentemente fracasa porque estos niños no tienen un esfuerzo respiratorio adecuado y por ello tarde o temprano terminan requiriendo ventilación mecánica. Cabe hacer notar que incluso en el grupo de CPAP precoz, en este estudio el 59% de los niños fueron eventualmente intubados y recibieron ventilación mecánica. Esto confirma que aunque se tenga la mejor intención de usar solo CPAP nasal hay un número importante de los niños más pequeños que todavía necesitan ventilación invasiva.

Por otro lado,  este estudio  incluyó solo a aquellos niños que tenían una respiración sostenida a los cinco minutos de nacer por lo que  excluyó a todos aquellos que estaban más graves y requirieron ventilación durante los primeros minutos que son los que tienen  un mayor riesgo de desarrollar DBP.

La otra posibilidad es que la DBP que se observa hoy no esté tan relacionada con la ventilación mecánica como lo era la displasia original sino que se deba más bien al  pulmón extremadamente inmaduro en el que el nacimiento prematuro altera su proceso de desarrollo normal aun cuando no sea ventilado en forma agresiva.
¿Qué significan estos resultados para el clínico? Creo que hay consenso en que la ventilación mecánica conlleva más riesgo que la CPAP nasal y por lo tanto en los niños en los que hay una buena posibilidad de que se evite la ventilación con el uso de CPAP - aquellos de más de 26-27 semanas de gestación - se debe seguir intentando el uso del soporte menos invasivo. Por otro lado insistir con el uso de CPAP en los prematuros más pequeños en los cuales el éxito es de menos del 30-40% y sobre todo retrasar el uso de surfactante no parece ser una estrategia que tenga justificación y puede ser perjudicial.

Todavía está abierta la posibilidad de usar la estrategia INSURE propiciada en varios países europeos de intubar al nacer, administrar surfactante y proceder con la extubación  inmediatamente después. Esta estrategia que no ha sido evaluada cuidadosamente en estudios prospectivos controlados, todavía requiere que el niño sea capaz de mantener una ventilación espontánea adecuada y por lo tanto es poco probable que sea exitosa en los niños muy prematuros.

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Comentarios

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Lic. Monica Mabel Rodriguez   Hace más de un año
Gracias por la informacion, es interesante que se haya hecho con mejor contro de las variables. En la observacion de este tipo de pacientes en los que se elige el CPaP me preocupa como bien dice en los prema mas pequeños los eventos hipoxicos que se producen y el agotamiento el que llegan antes de la intubacion. concuerdo con la Dr Narvaez. Y quisiera saber si en general es mas beneficioso, ya que el progreso en la via enteral tambien se hace mas lento en los pacientes con CPAP.
Gracias
Dra. Eliana Narvaez   Hace más de un año
Muy interesante el comentario del Dr. Bancalari, trabajo en terapia intensiva neonatal y veo que el prematuro de 26-28 semanas al final requiere ventilación invasiva, por apneas frecuentes y el agotamiento por el estado general nutricional.
Desearia saber si hay alguna relacion de uso de CPAP vs ARM con frecuencia de hemorragias intraventriculares.
Dra. Elizabeth Fabiana Lucena   Hace más de un año
seria interesante la posibilidad de administrar surfactante no por medio intubacion endotraqueal, como se esta investigando actualmente, asi el uso de CPAP nasal tendria una posibilidad de ayudar a ese pulmon inmaduro
Dra. Soraya Elizabeth Rocafuerte Rosero   Hace más de un año
El tema me pareció muy interesante y de actualidad, en algunas unidades de salud no disponen de muchos ventiladores y se tiene que usar CPAP que es un buen alidado a la hora de salvar vidas tienen sus ventajas y sus desventajas como bien lo dice el artículo pero nos ha ayudado mucho hablo de mi experiencia en un hospital gineco obstétrico de la ciudad de Quito.
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