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25 OCT 11 | Técnica quirúrgica
Histerectomía laparoscópica vs. vaginal en patologías benignas del útero
La histerectomía laparoscópica ofrece ventajas que hacen cuestionar a la vía vaginal como técnica de referencia

Dres. Candían M, Izzo S, Bulfoni A.
American Journal of Obstetrics & Gynecology 2009; 200:368.e1-368.e7.
 

Introducción

Después de la cesárea, la histerectomía es la segunda operación ginecológica más frecuente. En Estados Unidos se calcula que casi el 30-40% de las mujeres < 65 años de edad fueron sometidas a una histerectomía y esta incidencia es relativamente similar a la de los países de Europa.

En los últimos años aumentó la tendencia a realizar la histerectomía laparoscópica (HL). Si bien ya se publicaron varios estudios comparando la histerectomía vaginal (HV) con la HL, existe debate sobre la elección del método en patologías benignas.

En este estudio los autores comparan ambos procedimientos y la evolución postoperatoria.

Métodos

Desde abril 2004 hasta abril 2006, se realizó en el Department of Gynecology and Obstetrics at San Paolo Hospital, University School of Medicine (Milán, Italia), un estudio comparando la HV con la HL. Los criterios de exclusión fueron:

  • Volumen uterino > 300 ml según la ecografía preoperatoria.
  • Cirugía previa.
  • Inflamación de la pelvis.
  • Endometriosis.
  • Sospecha de tumor maligno.
  • Quiste de ovario > 4 cm.
  • Prolapso vaginal mayor de primer grado.

Ambos procedimientos fueron realizados por cirujanos de experiencia en las respectivas técnicas. La HV se realizó siguiendo la técnica de Heaney. La HL fue siempre total (clasificación IV E de la American Association of Gynecologic Laparoscopists [AAGL]).Según la AAGL, la histerectomía tipo IV corresponde al desprendimiento total del ligamento utero-sacro cardinal y la letra “E” significa la extirpación total del útero, el cierre por vía laparoscópica del cuello uterino y su suspensión a los ligamentos uterosacros. Para este tipo de histerctomía los autores usaron el manipulador de Clermont-Ferrand.

Pare evaluar el dolor postoperatorio se utilizó la puntuación de la escala visual analógica (VAS) durante los 3 primeros días del postoperatorio y el número de comprimidos analgésicos utilizados.

Se administró profilaxis antibiótica a todos los pacientes al inicio de la cirugía y 12 horas después. Se realizaron seguimientos con estudio ecográfico los meses 1, 6 y 12 y se evaluaron varios parámetros de bienestar en los pacientes.

El criterio de valoración principal fue la estadía hospitalaria. Las pacientes eran dadas de alta una vez recuperada la motilidad vesical e intestinal, no tenían fiebre y estaban confortables.

Los criterios de valoración secundarios fueron el dolor según la escala VAS, la necesidad de analgésicos y el volumen de hemorragia.

Las participantes fueron distribuidas en forma aleatoria en un grupo que recibió HV (n = 30) y el otro grupo que recibió HL (n = 30).

Resultados

La HL se asoció con un mayor tiempo quirúrgico comparada con la HV (HL 99 minutos versus HV 82 minutos; P = 0,033), pero con una menor pérdida de sangre (HL: 84 cc versus HV: 178 cc; P = 0,004).

En la HL, la extirpación de los anexos se realizó en el 100% de los casos planeados y en la HV se realizó sólo en el 73% de los casos planeados (P = 0,045).

La estadía hospitalaria (criterio de valoración principal), la incidencia de dolor durante el primer día del posoperatorio y la necesidad de analgésicos fueron significativamente mayores con la HV comparada con la HL.

No se observaron diferencias en la evaluación ecográfica realizada el mes 1, 6 y 12 del postoperatorio.

Tampoco hubo diferencias significativas sobre disfunción urinaria, actividad sexual, infecciones vaginales, dolor pélvico tardío y actividad laboral.

Discusión

Actualmente existe consenso de que la HV es la técnica de referencia para realizar una histerectomía en la resolución de patologías benignas con úteros móviles y sin compromiso de los anexos. Sin embargo, esta superioridad sobre la HL no está claramente demostrada. Existen varios aspectos que parecen otorgarle más ventajas a la HL que a la HV. Estos aspectos son:

  • La HL permitió realizar la salpingooforectomía en el 100% de los casos en que ésta indicación estaba programada, mientras que se logró realizar en el 73% de las pacientes sometidas a HV, diferencia que fue estadísticamente significativa. Este es un aspecto importante en las mujeres peri y posmenopáusicas que tienen un riesgo del 1% de cáncer de ovario y que aumenta considerablemente cuando hay antecedentes familiares y personales de cáncer de mama y tumores ginecológicos.
  • La HL tuvo una tasa de pérdida de sangre significativamente menor que la HV.

  • Las mujeres sometidas a HL tuvieron menos dolor y consumieron menos analgésicos durante el primer día del posoperatorio comparadas con las mujeres sometidas a HV.

  • Los tiempos de hospitalización y los costos con la HL fueron menores que con la HV.

En contrapartida, la única ventaja que ofreció la HV sobre la HL fue un menor tiempo quirúrgico 82 versus 99 minutos, respectivamente, que no parece haber generado beneficios adicionales.


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira


 
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 Comentarios de los lectores
 

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Dr. Roberto Silvio Ovando   hace más de un año
Muy triste heblar de mentiras y verdades, triste tambien centrar un universo en una provincia.triste es decir quien es el mejor sin saberlo. Nosotros hacemos htl desde el 93 epoca en que algunos ni sabian de que se trataba la laparoscopia, la htl es nueva? Nuestro tiempo promedio es de 40 minutos, a veces menos y a veces mas, hoy no podes tardar mas de eso, para eso existe la nueva aparatologia y la practica. Con mucho gusto no les vendo un curso pero a quien quiera lo invitamos para que vea una cirugia en vivo. Y por favor quiero ver una histerectomia vaginal de 20 minutos en un utero no prolapsado!!!!!! Saludos y perdon por tardar tanto en responder!

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Dr. JULIO CESAR FUENTES MERIC   hace más de un año

Buen día, Tengo 33 años de practicar la HV, el promedio de tiempo es de 50 minutos, las complicaciones son minimas el sangrado tambien, la recuperacion es muy buena y se pueden abordar bien los anexos, pienso que no todo lo viejo es malo ni lo nuevo lo mejor.
atentamente: Msc. Julio Cesar Fuentes Merida
Quetzaltenango, Guatemala C.A.

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Dr. Cesar Gaston Cabezas Tamayo   hace más de un año
Estoy de acuerdo que la HL demanda menor sangrado, menos exposición de peritoneo; por lo tanto menor % de infecciones(casi nula), un mayor tiempo de cirugía( está en relación a la curva de aprendizaje) EN RELACIÒN A LA H.V. Menor tiempo de estadía. Otero aspecto a destacar en la vía laparoscópica es la óptima visualización de las Trompas de Falopio, Ovarios, ligamentos, uréteres, disminuyendo las lesiones en especial de esos elementos.
Por otra parte. mi homenaje al Dr. Daniel Tsin de USA, con quién tuvimos la oportunidad de efectuar Colecistectomías, cirugía de quiste de ovario con la extracción de las piezas operatorias a travèz del fondo de saco vaginal posterior( cirugía de mínimo acceso( M.A..N.O.S) siendo pioneros en el Ecuagor, en el Hospital Clínica Kennedy Policentro, Dr. Néstor Gómez, y su equipo , Dr. César Cabezas, Dr. Cassis Jr, Dr. Dr.César G.Cabezas-Tamayo F.A.C.S

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Dr. Daniel Tsin   hace más de un año
Dr Daniel A. Tsin.
Las estadisticas demuestran una diferencia en las salpingooforectomias cuando se usa la HV y cuando se usa la HL. Nosotros (Tsin DA, Bumaschny E, Helman M, Colombero LT. J. Laparoendoscopic & Advanced Surgical Tecniques 2002;12:269-271 ) hemos publicado "Culdolaparoscopic Oophorectomy with Vaginal Hysterectomy An Optional Minimal-Access Surgical Technique" lo que permite la ooforectomia en casos de que los ovarios no se puedan quitar por la HV. www.culdoscopy.com...

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Dr. Roberto Baldiviezo Calles   hace más de un año
Me parece muy interesante el trabajo, en mi centro asistencial estamos realizando la histerectomia vaginal sin prolapso, con muy buenos resultados en cuanto a complicaciones, dias de estancia, concordamos con que la perdida sanguinea es mayor con este procedimiento. Utilizamos antibiotico profilacticos, creemos que el dolor post operatorio es menor en comparación con otro procedimiento quirurgico, la reintegración laboral tambien.
Seguramente aparecerea algun otro estudio comparativo. En definitiva cada cirujano se siente más comodo con lo que mejor sabe hacer.

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Dr. Miguel Emilio García Rodríguez   hace más de un año
Ante todo felicitar el trabajo, pues creo que todo lo que disminuya los daños y perjuicios de la cirugía bien vale la pena. Quisiera comentar que la Histerectomía vaginal en pacientes sin prolapso uterino es la primera opción en que hay que pensar a la hora de realizar una histerectomía pues es una tecnica sencilla, poco cosotosa, no necesita de equipamiento especializado y esta sujeta a pocas complicaciones. En mi experiencia de mas de 1000 operaciones de este tipo (HV sin prolapso) pienso que la Histerectomía laparoscopica es una alternativa y no un sustituto de la Histerectomia vaginal en pacientes sin prolapso y si un sustituto de la Histerectomía total abdominal cuando la vía vaginal esta contraindicada.

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