¿Cómo estudiarlo? | 07 ENE 15

Investigación de la hipertensión arterial en un individuo joven

¿Por dònde comenzar cuando se buscan causas secundarias de hipertensión en una persona joven? Este artículo es una guía a través de los estudios clave y las técnicas de imágenes.
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Autor: Dres. Hammer F, Stewart PM. BMJ. 2009 Apr 6;338:b1043. doi: 10.1136/bmj.b1043.

Viñeta Clínica

Hombre de 27 años de edad con antecedentes de cefalea leve pero de carácter progresivo durante los últimos 6 meses. Consultó con un médico quién le registró una presión arterial de 178/108 mm Hg. Carece de antecedentes importantes excepto que su padre era hipertenso y falleció de un accidente cerebrovascular a la edad de 45 años.

El examen clínico con particular énfasis en el aparato circulatorio incluyendo un estudio de fondo de ojo fue normal y no se detectaron a la auscultación abdominal soplos arteriales.

Los estudios de laboratorio eran todos normales incluyendo la creatinina en sangre. No se detectó proteinuria.

 ¿Cuál es el paso a seguir?

La hipertensión arterial en una persona joven (< 40 años), obliga a profundizar la investigación para excluir causas secundarias de hipertensión. Asimismo, se deben investigar causas secundarias en las personas hipertensas rebeldes a un tratamiento antihipertensivo adecuado o que antes de los 50 años tienen antecedentes familiares de hipertensión o accidente cerebrovascular.

Antes de profundizar la búsqueda de la causa de la hipertensión se deben hacer por lo menos 3 determinaciones de la presión arterial en 3 ocasiones diferentes con un equipo y manguito apropiados. Si se sospecha la hipertensión de guardapolvo blanco  se recomienda hacer un registro de la presión arterial de 24 horas.

Urea, creatinina, ionograma y análisis de orina

Estos análisis se deben realizar en todos los pacientes con hipertensión arterial para detectar hipopotasiemia e insuficiencia renal. Si bien solamente una tercera parte de los pacientes con hiperaldosteronismo primario presentan hipopotasiemia, el resto de estas personas tienen el potasio en su nivel más bajo dentro del rango de referencia junto con valores altos de sodio.

Ecografía renal, electrocardiograma, radiografía de tórax

En este paciente los estudios de función renal dieron normales y por lo tanto la indicación de una ecografía renaI sería de escaso beneficio. El electrocardiograma y la radiografía de tórax pueden ser normales si la hipertensión arterial no es de larga data. Por lo tanto estos estudios son de valor limitado para detectar la causa orgánica de la hipertensión.

Determinación de la renina y de la aldosterona plasmática

La causa más frecuente de hipertensión secundaria es el aldosteronismo primario que representa entre el 5 y el 10% de este tipo de hipertensión. La presencia de hiperaldosteronismo primario se basa sobre una alta concentración de aldosterona en el plasma y la falta de actividad de la renina lo que da un índice alto de la relación aldosterona plasmática/actividad de la renina en plasma. Se considera que un índice >750 (aldosterona en pmol/l y actividad de renina plasmática en ng/ml/h) con una concentración absoluta de aldosterona > 400 pmol/l es altamente sugestivo de hiperaldosteronismo primario

No es necesario suspender los fármacos antihipertensivos para realizar estos estudios, excepto la espironolactona, esplerenona y amilorida. Una prueba positiva justifica la derivación a estudios especiales como la carga intravenosa de sodio o una prueba de supresión fludrocortisona para diferenciar las dos principales causas que son el adenoma unilateral productor de aldosterona (adenoma de Conn) y el hiperaldosteronismo idiopático.

Investigación de catecolaminas y metanefrinas

Los tumores que producen catecolaminas como el feocromocitoma y los paragangliomas son raros (0,1-0,6% de los casos de hipertensión). La ausencia de otros síntomas como palpitaciones, sudoración y palidez, hacen improbable este tipo de etiología. Ante la duda, se investigará la presencia de metanefrinas en plasma (99% de sensibilidad y 86% de especificidad), o la excreción urinaria de catecolaminas que tiene menos sensibilidad, pero son pruebas más accesibles.

Estudios por imágenes

La angiografía por resonancia magnética constituye actualmente el método de elección (> 90%) para descartar malformaciones renovasculares, principalmente estenosis renal, en cuyo caso la hipertensión es una respuesta del riñón ante una perfusión insuficiente. Este estudio se indica una vez que todos los anteriores dieron resultados negativos.

Evolución

Este paciente tenía aumentada la concentración plasmática de aldosterona con un valor de 712 (normal 28-445) pmol/l y una actividad de renina plasmática suprimida de 0,2 (0,7-5) ng/ml/h con un índice de 3560 (normal <750).

Una tomografía computada mostró una lesión solitaria bien definida de 2 cm en la glándula suprarrenal derecha que fue extirpada mediante laparoscopía.

El paciente rápidamente normalizó su presión arterial.

Aspectos destacados de esta presentación

  • El hiperaldosteronismo primario representa el 10% de todas las hipertensiones y está considerado como la forma más frecuente de hipertensión secundaria.

  • La búsqueda de hiperaldosteronismo primario se basa sobre el índice de aldosterona en plasma/renina.
     
  • El potasio en sangre puede ser normal y no es un requisito esencial de hiperaldosteronismo primario.
     
  • No es necesario interrumpir el tratamiento antihipertensivo para estudiar esta enfermedad.


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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