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¿Cómo estudiarlo? | 07 ENE 15

Investigación de la hipertensión arterial en un individuo joven

¿Por dònde comenzar cuando se buscan causas secundarias de hipertensión en una persona joven? Este artículo es una guía a través de los estudios clave y las técnicas de imágenes.
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Autor: Dres. Hammer F, Stewart PM. BMJ. 2009 Apr 6;338:b1043. doi: 10.1136/bmj.b1043.

Viñeta Clínica

Hombre de 27 años de edad con antecedentes de cefalea leve pero de carácter progresivo durante los últimos 6 meses. Consultó con un médico quién le registró una presión arterial de 178/108 mm Hg. Carece de antecedentes importantes excepto que su padre era hipertenso y falleció de un accidente cerebrovascular a la edad de 45 años.

El examen clínico con particular énfasis en el aparato circulatorio incluyendo un estudio de fondo de ojo fue normal y no se detectaron a la auscultación abdominal soplos arteriales.

Los estudios de laboratorio eran todos normales incluyendo la creatinina en sangre. No se detectó proteinuria.

 ¿Cuál es el paso a seguir?

La hipertensión arterial en una persona joven (< 40 años), obliga a profundizar la investigación para excluir causas secundarias de hipertensión. Asimismo, se deben investigar causas secundarias en las personas hipertensas rebeldes a un tratamiento antihipertensivo adecuado o que antes de los 50 años tienen antecedentes familiares de hipertensión o accidente cerebrovascular.

Antes de profundizar la búsqueda de la causa de la hipertensión se deben hacer por lo menos 3 determinaciones de la presión arterial en 3 ocasiones diferentes con un equipo y manguito apropiados. Si se sospecha la hipertensión de guardapolvo blanco  se recomienda hacer un registro de la presión arterial de 24 horas.

Urea, creatinina, ionograma y análisis de orina

Estos análisis se deben realizar en todos los pacientes con hipertensión arterial para detectar hipopotasiemia e insuficiencia renal. Si bien solamente una tercera parte de los pacientes con hiperaldosteronismo primario presentan hipopotasiemia, el resto de estas personas tienen el potasio en su nivel más bajo dentro del rango de referencia junto con valores altos de sodio.

Ecografía renal, electrocardiograma, radiografía de tórax

En este paciente los estudios de función renal dieron normales y por lo tanto la indicación de una ecografía renaI sería de escaso beneficio. El electrocardiograma y la radiografía de tórax pueden ser normales si la hipertensión arterial no es de larga data. Por lo tanto estos estudios son de valor limitado para detectar la causa orgánica de la hipertensión.

Determinación de la renina y de la aldosterona plasmática

La causa más frecuente de hipertensión secundaria es el aldosteronismo primario que representa entre el 5 y el 10% de este tipo de hipertensión. La presencia de hiperaldosteronismo primario se basa sobre una alta concentración de aldosterona en el plasma y la falta de actividad de la renina lo que da un índice alto de la relación aldosterona plasmática/actividad de la renina en plasma. Se considera que un índice >750 (aldosterona en pmol/l y actividad de renina plasmática en ng/ml/h) con una concentración absoluta de aldosterona > 400 pmol/l es altamente sugestivo de hiperaldosteronismo primario

No es necesario suspender los fármacos antihipertensivos para realizar estos estudios, excepto la espironolactona, esplerenona y amilorida. Una prueba positiva justifica la derivación a estudios especiales como la carga intravenosa de sodio o una prueba de supresión fludrocortisona para diferenciar las dos principales causas que son el adenoma unilateral productor de aldosterona (adenoma de Conn) y el hiperaldosteronismo idiopático.

Investigación de catecolaminas y metanefrinas

Los tumores que producen catecolaminas como el feocromocitoma y los paragangliomas son raros (0,1-0,6% de los casos de hipertensión). La ausencia de otros síntomas como palpitaciones, sudoración y palidez, hacen improbable este tipo de etiología. Ante la duda, se investigará la presencia de metanefrinas en plasma (99% de sensibilidad y 86% de especificidad), o la excreción urinaria de catecolaminas que tiene menos sensibilidad, pero son pruebas más accesibles.

Estudios por imágenes

La angiografía por resonancia magnética constituye actualmente el método de elección (> 90%) para descartar malformaciones renovasculares, principalmente estenosis renal, en cuyo caso la hipertensión es una respuesta del riñón ante una perfusión insuficiente. Este estudio se indica una vez que todos los anteriores dieron resultados negativos.

Evolución

Este paciente tenía aumentada la concentración plasmática de aldosterona con un valor de 712 (normal 28-445) pmol/l y una actividad de renina plasmática suprimida de 0,2 (0,7-5) ng/ml/h con un índice de 3560 (normal <750).

Una tomografía computada mostró una lesión solitaria bien definida de 2 cm en la glándula suprarrenal derecha que fue extirpada mediante laparoscopía.

El paciente rápidamente normalizó su presión arterial.

Aspectos destacados de esta presentación

  • El hiperaldosteronismo primario representa el 10% de todas las hipertensiones y está considerado como la forma más frecuente de hipertensión secundaria.

  • La búsqueda de hiperaldosteronismo primario se basa sobre el índice de aldosterona en plasma/renina.
     
  • El potasio en sangre puede ser normal y no es un requisito esencial de hiperaldosteronismo primario.
     
  • No es necesario interrumpir el tratamiento antihipertensivo para estudiar esta enfermedad.


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Comentarios

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Dr. Alfonso Rusvel Nina Luque   Hace 1 año
Obviamente sirve de ayuda en ciertos aspectos con respecto a hiperaldosteronismo primario, pero son casos poco frecuentes, se deberia resaltar la busqueda de varias opciones y no solo del dx definitivo ya que el presente artículo demuestra y expresa solamente la busqueda de HTA + HA primario, cuando se deberia expresar la busqueda de distintas causas de HTA con los Lab para descartar y Dx diferenciales en cada caso.
De todas formas es un buen articulo.
Dr. Pablo Alexander Morocho Riofrio   Hace más de un año
ES UN ARTICULO BASICO EN BASE A UN PACIENTE JOVEN....
ME PARECE MUY IMPORTANTE EN RECALRCAR COMO SE RELAIZAN LOS MEDIOS PARA DIAGNOSTICO... YA QUE LOS MISMO SON PARA SCREENING.. Y CONFIRMACION... Y OTRA PARTES SON LOS ESTUDIAR QUE CONFIRMAN UN HIPERALDOSTERONISMO 1RO...

SALUDOS
DR PABLO MOROCHO R.
ENDOCRINOLOGIA MFBQ.
Dra. Trudy Roman Salcedo   Hace más de un año
En el 2004 tuve una paciente con tensión arterial 220/120mmhg que era jóven de 40 años, la tensión arterial no cedió con terapia combinada de antihipertensivos, sin suspender los mismos se realizó estudios de imagen TAC en la cual se observo una masa suprarrenal y luego se realizo la Resonancia localizando el tumor, se realizó la cirugía y actualmente maneja presiones normales. en mi ciudad no había como realizar ciertas pruebas especiales, pero es muy importante tomar en cuenta que personas jóvenes sin antecedente familiar de HTA se debe sospechar en hipertensión secundaria y buscar el origen de la misma no quedarnos en simplemente dar fármacos antihipertensivos, además dentro de las causas secundarias de HTA es importante tomar en consideración al Feocromocitoma.
Dr. Carlos Andres Tafur Monje   Hace más de un año
articulo incompleto con abordaje poco preciso y recomendaciones que han cambiado a la fecha sobre todo para el estudio de hiperaldosteronismo primario.
Dr. Agustin Gomez   Hace más de un año
nunca habia sentido que los aldosteromas son hereditarios.O el padre era hipertenso de casualidad?
Dr. Israel Morales Rojas   Hace más de un año
Muy pero muy instructivo este artículo, felicitaciones a los que lo hicieron y particularmente interesante el tema de la TAC pues en cuba se preconiza mucho la ecografía abdominal pero los médicos se niegan con bastante frecuencia al empleo de la TAC para el estudio de la hipertensión, por una razón muy sencilla, una TAC representa el equivalente a 100 estudios radiográficos simples en lo nque a radiaciones se refiere, aspecto que no es muy tenido en cuenta por muchos médicos. pero cuando un paciente lleva TAC, por esta u otra razón creo que debe mandarse y darle al paciente siempre la dosis exacta de radiaciones para solucionar un problema y llegar a diagnosticos precisos.
Muy hermoso el artículo.

un abrazo desde Cuba

israel
Dr. Damian Leonel Serebrinsky   Hace más de un año
muy bueno., corto y practica. felicitaciones.
En 3 años he detectado 2 pacientes con potasio bajo y sodio mayor a 140, que al realizar renina y aldosterona dieron +. Me sirve esto para ampliar la solicitud, ya que lo dejaba solo para esos casos. Gracias
Dra. Yael Gisela Yerba   Hace más de un año
Una pregunta: Que papel jugaria el ecodoppler de vasos renales en el estudio de la HTA en ptes jovenes? En mi hospital, donde se complica el acceso a ciertos lab de alta complejidad y a la RMI, solemos realizar este estudio para estudio de HTA a pesar de las protestas de nuestros colegas de diagnostico por imagenes...
Dr. Mario Francis Molina Zarama   Hace más de un año
Felicitaciones al colega aporta al conocimiento científico para bienestar de nuestros pacientes.
Dr. Amilcar Viñuela   Hace más de un año
Muy bueno - Corto y claro
Dr. Roberto Dustin Alvarez Yufra   Hace más de un año
La lesión descrita no pudo haberse visto mediante una ecografía?
Dr. bernardo barriga perez gil   Hace más de un año
Considero importante resaltar que un estudio de la función renal normal,no hace innecesario el estudio ultrasonográfico renal bilateral,como parte del estudio inicial de todo paciente con hipertensión arte-
rial pues la experiencia me ha mostrado riñones poliquísticos que no se palparon en la exploración física,atrofia renal unilateral. Estos hallazgos modifican nuestra actitud ante el paciente con hipertension arterial.
SALUDOS.
Dr. Jose Rodolfo Cardozo   Hace más de un año
En los casos de sospecha de aldosteronismo primario, en los cuales hasta el momento es bastante controvertida la manera de hacer el diagnostico por metodos bioquimicos, hemos notado que de todos, la gran mayoria de los casos se debe a la hiperplasia suprarenal. En todos los estudios (el de Torino, el australiano y el americano ) se utilizo la TAC como tecnica de imagen para determinar la presencia de algun tumor productor de aldosterona. Por lo que creo que por mas que usemos una ecografia renal para determinar la presencia de algun aldosteronoma sin ninguna duda vamos a terminar realizando igual la TAC, por lo que creo conveniente usar esta ultima como de primera eleccion ante la sospecha de esta, como lo dijo en Dr. Manuel Gomez. Sin embargo el Dr. Maimone plantea la utilizacion de la eco renal como un elemento mas del algoritmo en la orientacion de la etiologia de la Hipertension secundaria, lo cual es valido teniendo en cuenta las causas que el plantea como la hipertension arterial de origen renovascular.
Dr. Saul Alvaro Fernandez   Hace más de un año

Muy bueno el articulo,actualizacion breve y concisa de como encarar el estudio del paciente joven hipertenso.con sospecha de hiperaldosteronismo primario
Dr. Reynaldo Manuel Gomez   Hace más de un año
Quizá debieramos preguntarle a un especialista en imágenes si la ecografía pudo haber detectado una lesión de 2 cm en la glándula suprarrenal derecha. Desde mi modesto punto de vista, tengo entendido que la ecografía es un método mucho menos exacto que la TC para la detección de pequeñas lesiones adrenales, de modo que una ecografía negativa no necesariamente significa que no hay lesión. La recomendación internacional es de efectuar una TC con cortes finos.
Dr. Oscar Augusto Maimone   Hace más de un año
creo que la ecografia abdominal es de vital importancia en el estudio de una probable hipertension,secundaria,no estoy de acuerdo que una funcion renal normal le quite validez a una ecografia renal,donde una diferencia significativa en el tamaño renal nos orientaria en el estudio de una probable hipertension renovascular,que en mi ewxperiencia fue mas frecuente que el hiperaldosteroniasmo en pac ientes jovenes.Probablemente como un colega ya sugirio anteriormente un adenoma suprarenal podria ser detectado
Dr. Luis Roberto D´Mayo   Hace más de un año
HABRIA DETECTADO UNA ECOGRAFIA ABDOMINAL INICIAL ESA LESION DE 2CM ?
Sr. Jose Carlos Santucci Dorrego   Hace más de un año
excelente articulo, muy claro y conciso
Dr. Adrian Charask   Hace más de un año
Excelente presentación, asimismo queria agregar que en mi experiencia he detectado dos pacientes con hipertensión secundaria a hiperaldosteronismo. Mi sospecha fué fundada en que eran refractarios al tratamiento con IECA y que desarrollaron hipokalemia marcada con una dosis muy baja de hidroclorotiazida + amiloride.

Dr. Adrián Charask
Dr. Ronald Eduardo Bonifaz Segovia   Hace más de un año
excelente aporte
Dr. Marcelo Arnaldo Arias   Hace más de un año
muy buen tema de revision.
corto y consiso.
Dr. Reynaldo Manuel Gomez   Hace más de un año
Es ampliamente debatido si es necesario suspender o no la medicación antihipertensiva. Es muy probable que en los aldosteronomas, como en el caso referido, la drogas tengan escaso efecto sobre los niveles de aldosterona y de renina, exceptuando la espironolactona. No obstante, es conveniente remarcar que los beta bloqueantes pueden inducir bajos niveles de renina y dar lugar a cocientes aldosterona/renina falsamente elvados, hecho que cobra valor cuando el diagnóstico etiológico no corresponde a un aldosteronoma clásico. Más allá de la suspensión o no de los fármacos, es importante conocer como estos afectan al sistema renina angiotensina aldosterona para poder interpretar un resultado dado.
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