Antieméticos y Gastroenteritis aguda en niños

La gastroenteritis aguda es una enfermedad común de la infancia que representa más del 1,5 millones de visitas anuales de los pacientes ambulatorios, y el 13% de las hospitalizaciones de los niños menores de 5 años en los Estados Unidos. Aunque la muerte por gastroenteritis en los Estados Unidos es poco común, la diarrea y la deshidratación son causas comunes de muerte en los países en vías de desarrollo.

En la práctica las directrices para la gastroenteritis recomiendan un tratamiento de apoyo mediante la terapia de rehidratación oral (TRO) para la deshidratación leve a moderada, pero no el tratamiento farmacológico para los vómitos. Sin embargo, los vómitos por gastroenteritis son angustiantes tanto para los pacientes, como para sus familias. Por otro lado, muchos médicos creen que estos son una contraindicación para la terapia de rehidratación oral. Los médicos que prestan atención pediátrica en el departamento de emergencia (ED) se encuentran a favor de la administración de líquido intravenoso (FIV) en la deshidratación leve o moderada cuando el vómito es el principal síntoma. 

Aquí se propone realizar una revisión sistemática, seguida de un metanálisis, sobre el uso de antieméticos. Y así determinar si su uso en los niños con gastroenteritis proporciona alivio sintomático, si mejora clínicamente y estadísticamente los resultados, y que importante efectos adversos resultan del uso estos medicamentos.

Estudio de identificación y fuentes

La búsqueda fue de la principal base de datos MEDLINE a través de PubMed. Esta búsqueda se complementó con la otra específica en PubMed. En un intento de identificar y minimizar el sesgo de la publicación, también se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Clínicos (en http://clinicaltrials.gov).

Se han revisado las listas de referencias de todos los posibles e importantes artículos de revisión, y se estableció contacto con expertos en la materia, con el fin de proporcionar información adicional.  Los artículos incluidos fueron revisiones completas de cualquier autor, que podrían haber proporcionado datos primarios para abordar el tratamiento farmacológico de los vómitos en la gastroenteritis en niños.

Evaluación de la calidad y extracción de datos

Dos de los 3 autores evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudio incluido. Los datos fueron extraídos de forma independiente para cada uno de los artículos, por 2 de 3 autores (LRD, ACC, y MJS) y utilizando un formulario. Extrajeron los datos y los métodos incluyeron el número de pacientes, la edad, los criterios de inclusión y de exclusión, lugar de estudio, la asignación de pacientes, el enmascaramiento, la intervención y el control, los tratamientos recibidos por los dos grupos, los resultados primarios y secundarios, el seguimiento, y los eventos adversos.

Análisis estadístico

Cuando 3 o más estudios evaluaron la misma medicación y sus resultados, se llevó a cabo una evaluación de la heterogeneidad (utilizando el método estadístico Q) y el sesgo de publicación (utilizando las pruebas de Begg y Egger). Los datos combinados no mostraron heteregenecidad estadísticamente significativa ni sugirieron un sesgo de publicación, por lo que los resultados fueron procesados utilizando una combinación de efectos aleatorios con un modelo de metanálisis para calcular los riesgos relativos (RR) en los resultados comunes. Los datos del metanálisis no fueron ponderados en función de la calidad de los estudios incluidos, pero se realizaron análisis de sensibilidad para investigar la solidez de las conclusiones de los riesgos de la admisión, la utilización FIV, y los vómitos persistentes, basándose en modelos estadísticos y la exclusión de estudios pocos confiables. Estos factores no cambiaron la dirección del efecto del tratamiento. 

Se calcularon el número necesario a tratar (NNT) y los intervalos de confianza asociados del 95% (IC del 95%) utilizando la diferencia absoluta en los riesgos (ARS) entre los grupos. Todas las pruebas estadísticas fueron ejecutadas usando Stata versión 8.1 (StataCorp., College Station, Texas).

Resultados

Se revisaron 561 títulos y resúmenes a través de la primera búsqueda bibliográfica, y 28 fueron seleccionados para revisar el texto completo. Además, se examinaron 667 títulos y resúmenes a través de búsquedas y se determinaron 2 artículos adicionales para la revisión completa. De los 30 estudios de una revisión exhaustiva, 11 cumplieron los criterios de inclusión de la calidad
evaluación y extracción de datos.

Estudio de las características

Siete agentes antieméticos fueron evaluadas: ondansetrón (n = 6), domperidona (n = 2), trimethobenzamide (n = 2), pentobarbital pyrilamine-(n = 2), metoclopramida (n = 2), dexametasona (n = 1), y prometazina (n = 1). Los medicamentos se administraron por vía oral, intravenosa, o por vía intrarectal. En 3 estudios, se les proporcionó medicamentos antieméticos a los pacientes para que se administren de ser necesario en el hogar.  Los estudios realizados en el ED han seguidos a pacientes entre 48 horas hasta una semana, durante el cual se les pidió que informen sus síntomas.

Los 6 estudios de ondansetrón incluyeron 745 niños con vómitos y con diagnóstico clínico de gastroenteritis. Dos estudios también requirieron pacientes deshidratados para su inclusión, 1 también requirió falla de de la TRO y otro requirió tanto la deshidratación, como la falla de la terapia de rehidratación oral en todos los casos. La vía de administración y dosificación varió entre los distintos estudios. De los estudios que utilizaron ondansetrón por vía intravenosa, 2 utilizaron una dosis de 0,15 mg / kg, mientras que otros utilizaron una dosis de 0,3 mg / kg. En ciertos estudios utilizaron dosis de acuerdo al peso del paciente que variaron entre 2 a 8 mg, y utilizados según la edad dosis de 1,6 a 4,0 mg.

Evaluación de la calidad

La calidad de los estudios incluidos fue muy variable, con puntuaciones que fueron del 8 al 26 con un máximo de 31 y resultados que van del 2 al 9 con un máximo de 9. Hubo un alto grado de correlación en la evaluación de la calidad de los 2 resultados. Los estudios con ondasetrón fueron los estudios publicados más recientemente (1996, 2002-2007).

Resultados del uso del ondansetrón

Se llevaron a cabo cinco ensayos con ondansetrón en el ED y se incluyó el ingreso hospitalario como resultado (n = 662). Los pacientes que recibieron ondansetrón presentaban una diferencia estadísticamente significativa en la disminución del riesgo de ingreso hospitalario  En los niños del grupo que recibieron ondasetron, el riesgo de ingreso fue del 7,5%, mientras que en el grupo placebo el AR fue de 14,6% (RR, 0,52; IC del 95%, 0.27-0.95). El NNT calculado predijo que cada 14 niños tratados con ondansetrón, solo en uno se previene que este resulte hospitalizado (95% CI, 9-44).

Administración de la FIV

Se incluyeron cuatro estudios que evaluaron el uso de la administración de FIV (n = 489). Las indicaciones de FIV variaban, incluyendo la persistencia de vómitos, la falta de tolerancia oral a la bebida, y la persistencia de deshidratación o empeoramiento de la misma. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la reducción del RR para los pacientes que usaban FIV, y que recibieron ondansetrón frente a los que recibieron placebo (AR, 13,9% vs 33,9%; RR, 0,41; IC del 95%, 0.28-0.62). El NNT acumulativo para prevenir el uso de FIV fue de 5 (95% CI, 4-8).

El cese de los vómitos en el ED en los estudios informó que los pacientes tenían vómitos en el ED después de la administración de las drogas utilizadas en el estudio, y uno de los autores no encontró otros datos publicados. Utilizando los datos de 659 participantes, el RR de vómitos después de recibir ondansetrón en comparación con placebo fue de 0,45 (95% CI, 0.33-0.62; AR, 16,9% vs 37,8%). El NNT con ondansetrón para evitar que un niño experimente vómitos en el ED fue de 5 (95% CI, 4-7).

Volver a la atención

Se incluyeron cinco estudios que evaluaron si los pacientes regresaron a la atención ambulatoria durante el estudio de seguimiento (n = 612). El porcentaje combinado de los pacientes sin datos de seguimiento fue del 8,5%, sin diferencia entre los grupos del ondansetrón y el placebo (8,4% y 8,6%, respectivamente; prueba z, p =. 92). El RR de una nueva visita después de la utilización de ondansetrón no difirió entre los grupos del ondansetrón y del placebo (RR, 1,34; IC del 95%, 0.77-2.35).