Introducción

La obesidad está en aumento en gran parte del mundo y constituye una verdadera epidemia, con efectos documentados sobre los factores de riesgo cardiovascular y, probablemente, sobre los marcadores de enfermedad cardiovascular (ECV) subclínica. Los autores evaluaron la prevalencia de la obesidad en adultos de edad mediana y avanzada y su asociación con los factores de riesgo de ECV tradicionales (presión arterial, lípidos y lipoproteínas y diabetes) y con los parámetros de enfermedad vascular subclínica (engrosamiento de las capas media e íntima de la arteria carótida [EMI], masa del ventrículo izquierdo [VI] y puntaje de calcio en las arterias coronarias [CAC]) en el Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). A diferencia de ensayos anteriores, el MESA comenzó en el año 2000, en coincidencia con la etapa más reciente de la epidemia de obesidad.

Métodos

El estudio MESA se diseñó para investigar la prevalencia, los correlatos y la progresión de la ECV subclínica en una cohorte de 6 814 sujetos entre 45 y 84 años de diversos grupos raciales (blancos, afroamericanos, hispanos, estadounidenses de origen chino), sin ECV clínicamente manifiesta al inicio, reclutada entre julio de 2000 y agosto de 2002. Se utilizaron cuestionarios estandarizados  para recabar información acerca del nivel de educación, el hábito de fumar, los ingresos y los medicamentos empleados. Además, se midieron el peso y la estatura y con estos datos se calculó el índice de masa corporal (IMC); la circunferencia de la cintura; la presión arterial en 3 oportunidades y se tomaron muestras de sangre luego de 12 horas de ayuno para la determinación de los niveles de lípidos, lipoproteínas y glucosa. Las concentraciones de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) se calcularon según la ecuación de Friedewald y el tamaño de las partículas de LDL se midió mediante espectroscopia por resonancia magnética nuclear de protones. Se utilizaron los criterios de la American Diabetes Association para definir diabetes (glucemia en ayunas de 126 mg/dl o más, o utilización de medicación hipoglucemiante), intolerancia a la glucosa (glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl) o la normalidad (glucemia en ayunas < 100 mg/dl). Las determinaciones del CAC se hicieron por tomografía computarizada; las del EMI de la arteria carótida interna y de la arteria carótida primitiva por ecografía de modo B; y la masa del VI por resonancia magnética.

En cuanto al análisis estadístico, para cada sexo y raza se compararon los factores de riesgo de ECV por separado para 3 grupos de IMC (< 25, 25-29.9 y 30 o más). Se utilizaron los modelos de regresión lineal para evaluar las diferencias en las medias. También se emplearon modelos de regresión para el cálculo del riesgo relativo (RR) para los factores de riesgo de ECV tradicionales y para los marcadores de enfermedad subclínica; en este último caso, luego del ajuste por sexo, edad, raza y factores de riesgo de ECV tradicionales (hipertensión, LDL, lipoproteínas de alta densidad [HDL], triglicéridos, diabetes y hábito de fumar).

Resultados

Con respecto a las características iniciales, tanto los hombres como las mujeres estadounidenses de origen chino tuvieron valores más bajos de IMC y de circunferencia de la cintura que los otros grupos étnicos considerados, a todas las edades. Las mujeres de raza blanca tuvieron valores medios para IMC y circunferencia de la cintura inferiores a los hallados en mujeres afroamericanas o hispanas. La prevalencia de sobrepeso fue del 75% o más en los afroamericanos, los hispanos y los hombres de raza blanca, mientras que en las mujeres de raza blanca fue del 60%. En cambio, sólo un tercio de los estadounidenses de origen chino tuvieron sobrepeso. En total, más del 50% de las mujeres afroamericanas, el 40% de las hispanas, el 30% de los hombres afroamericanos e hispanos y aproximadamente el 30% de los hombres y mujeres de raza blanca presentaron obesidad, mientras que sólo el 5% de los estadounidenses de origen chino fueron obesos. El patrón de sobrepeso y obesidad fue similar en los adultos de edad mediana y avanzada.

A mayor IMC se observó un perfil más desfavorable de lípidos plasmáticos (niveles significativamente más bajos de colesterol asociado a HDL [HDLc], más elevados de triglicéridos y un tamaño mayor de las partículas de LDL) y de presión arterial (valores de presión arterial sistólica significativamente más altos) en todas las razas y en ambos sexos.

Respecto de la glucemia en ayunas, se encontraron concentraciones significativamente más elevadas en sujetos de raza blanca, afroamericanos e hispanos, a pesar de una prevalencia más elevada de tratamiento farmacológico. Al respecto, el uso de medicación antihipertensiva e hipoglucemiante fue mayor en los sujetos con sobrepeso y obesidad.
 
También se constató que un mayor IMC estuvo asociado a un riesgo más alto de enfermedad coronaria a 10 años según el puntaje de Framingham, en todos los grupos étnicos y en ambos sexos.

La prevalencia de hipertensión y diabetes o intolerancia a la glucosa ajustadas por la edad fue significativamente más elevada en los participantes con sobrepeso y obesidad para ambos sexos y razas (excepto los casos de diabetes o intolerancia a la glucosa en las mujeres estadounidenses de origen chino). La obesidad se asoció significativamente con un puntaje más alto de CAC, de EMI y una mayor masa del VI. Los sujetos obesos tuvieron un riesgo 1.2 veces más elevado de CAC ajustado por edad, sexo y raza, que persistió luego del ajuste por los factores de riesgo tradicionales de ECV, y la diferencia respecto de las personas con peso normal fue aún mayor cuando se utilizó un punto de corte para el CAC de 100. Después del ajuste por edad, raza y sexo, en los sujetos obesos el riesgo de EMI en la carótida interna y en la primitiva fue 32% y 45% más alto, respectivamente, con respecto a los sujetos con un IMC normal, aunque luego del ajuste por los factores de riesgo tradicionales de ECV, sólo persistió la asociación con el EMI en la carótida primitiva. Con respecto a la masa del VI, los participantes obesos tuvieron un riesgo 2.3 veces mayor de que ésta superara el percentilo 80 en comparación con las personas con peso normal luego del ajuste por la edad, el sexo, la raza y los factores de riesgo de ECV; esta asociación fue aún mayor en los estadounidenses de origen chino.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio reflejan el impacto de la epidemia de sobrepeso y obesidad sobre los factores de riesgo tradicionales de ECV, de enfermedad vascular subclínica y el requerimiento de medicación en los EE.UU. La prevalencia de sobrepeso fue generalmente superior al 60% y la de obesidad mayor al 30%, excepto en los estadounidenses de origen chino, que mostraron tasas muy inferiores.

Los datos encontrados en este estudio fueron similares a los publicados con anterioridad. Destacan que la elevada prevalencia de obesidad se produjo aun en una cohorte sin ECV manifiesta. Se confirmaron las asociaciones ya documentadas  entre el IMC y la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes, a pesar del tratamiento farmacológico. Asimismo, se encontró una relación entre el IMC y los marcadores de ECV subclínicos, que persistió luego del ajuste por los factores de riesgo de ECV tradicionales. Según los investigadores, los estudios previos indicaron una asociación entre la obesidad y el CAC y la masa del VI, pero fueron menos congruentes con respecto al EMI. La mayor prevalencia de CAC, de engrosamiento de la pared de las arterias carótidas y la mayor masa del VI con el incremento en el IMC probablemente representa un cuadro precursor de eventos cardiovasculares futuros. La obesidad influye sobre la presión arterial, el perfil lipídico y la glucemia, los que a su vez inciden sobre la progresión de la aterosclerosis y la masa del VI en un período prolongado; también puede obrar mediante mecanismos inflamatorios como la producción de adipoquinas, citoquinas y marcadores inflamatorios, lo que incrementa la resistencia a la insulina y altera la función endotelial.

En conclusión, los resultados del estudio MESA confirman la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la mayoría de los grupos raciales. Al respecto, los investigadores opinan que la baja prevalencia en los estadounidenses de origen chino indica que las altas tasas de obesidad observadas en el resto de la población no deben considerarse inevitables. Un hallazgo importante fue la asociación entre la obesidad y los marcadores de ECV subclínica, que persistió luego del ajuste por los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. La evaluación prospectiva de los datos del MESA permitirá evaluar el efecto del IMC sobre la morbimortalidad cardiovascular. Es necesario redoblar los esfuerzos para promover un estilo de vida saludable y eliminar los obstáculos ambientales que impiden mantener un peso adecuado, concluyen los autores.