Mayor riesgo | 27 OCT 09

Enfermedad cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas

La asociación entre esta enfermedad y la terapia de reemplazo hormonal ha sido muy discutida en los últimos años. En este artículo se evaluaron los resultados de los estudios más recientes sobre este tema.
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Autor: Dr. Rosano G. Fuente: SIIC Climacteric. 2009;12 Suppl 1:41-6

Introducción

En los países desarrollados, las principales causas de muerte de las mujeres posmenopáusicas son la enfermedad cardiovascular (ECV) y la enfermedad cerebrovascular. La incidencia de estas afecciones se mantuvo estable en los hombres, pero fue en aumento en la población femenina. Algunas enfermedades influenciadas por la deficiencia de estrógenos, características de la menopausia, son la demencia, la osteoporosis y la ECV. Varios estudios epidemiológicos demostraron que la aparición de ECV tiene relación con la caída en los niveles de estrógenos producida en las mujeres posmenopáusicas.

Actualmente está cuestionado el efecto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en las mujeres posmenopáusicas. Las dudas acerca de su empleo surgieron a partir de los hallazgos de estudios aleatorizados en los que se emplearon dosis fijas de una combinación de estrógenos y progestágenos en mujeres posmenopáusicas de edad avanzada.

Menopausia como factor de riesgo cardiovascular

En la posmenopausia, la disminución de los estrógenos provoca cambios físicos y metabólicos que ocasionan un incremento en la incidencia de hipertensión, diabetes, dislipidemia y síndrome metabólico. Durante la menopausia también se producen alteraciones en el peso, la sensibilidad a la insulina, el perfil lipídico, el tono simpático y la función vascular. Estos cambios interactúan entre sí y aumentan aún más el riesgo de ECV dado por el cese de la función ovárica.

En esta etapa de la vida, las mujeres tienen mayor tendencia a aumentar de peso con facilidad, especialmente en los primeros años posteriores a la menopausia. La distribución del tejido adiposo pasa de ser ginecoide a ser androide. El aumento de peso se relaciona con la deficiencia estrogénica, ya que las pacientes que reciben TRH aumentan menos y lo hacen manteniendo una distribución de la grasa corporal característica de las mujeres. Un estudio de observación concluyó que la acumulación de tejido adiposo total en los brazos, en el tronco y en las piernas es menor en mujeres que reciben TRH en comparación con aquellas no tratadas.

La aparición de hipertensión arterial, resistencia a la insulina y síndrome metabólico se relaciona con el aumento del índice de masa corporal (IMC) y de la grasa visceral. Es sabido que estas alteraciones tienen clara asociación con el incremento del riesgo de ECV.

El cambio en el perfil lipídico que se observa en la menopausia se caracteriza por el aumento de triglicéridos, del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y de la lipoproteína a, y por el descenso del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Esta modificación del perfil lipídico se asocia con mayor riesgo de presentar ECV, pero el impacto de los lípidos en los hombres y en las mujeres es diferente. En los primeros, el riesgo de ECV se asocia con aumento del colesterol total y del LDLc, mientras que en las mujeres se relaciona con el incremento de los niveles plasmáticos de triglicéridos y de la lipoproteína a, y con el descenso del HDLc.
 
Aún no se ha podido determinar con certeza de qué manera repercuten en el riesgo de ECV las modificaciones en los lípidos observadas en las mujeres posmenopáusicas. En los estudios realizados hasta el momento, no se ha podido demostrar que el tratamiento para reducir los niveles de lípidos plasmáticos en estas mujeres actúe como método de prevención primaria del riesgo cardiovascular. Los autores de un metanálisis publicado en el año 2004 concluyeron que en mujeres sin ECV, el tratamiento para descender los lípidos no reduce la mortalidad por esta afección, y que si bien éste podría reducir el número de eventos de ECV, no hay pruebas suficientes para avalar su uso en mujeres con riesgo bajo o moderado de presentar estas complicaciones. En el mismo metanálisis se señaló que en mujeres que ya tienen ECV instaurada, el tratamiento empleado para descender los lípidos sirve para reducir los eventos cardiovasculares, la mortalidad por ECV y el infarto agudo de miocardio; sin embargo, no tiene impacto sobre la mortalidad global de estas pacientes.

Las mujeres posmenopáusicas tienen mayor presión arterial que las premenopáusicas. Este hecho es difícil de atribuir a un solo factor, ya que los diferentes cambios que se producen en este momento de la vida aumentan en forma individual el riesgo de hipertensión arterial. Además de los cambios hormonales, otros factores que aumentan el riesgo de hipertensión arterial son la edad avanzada, el IMC, el tabaquismo y el estado socioeconómico. De todos modos, se reconoce un impacto negativo de la menopausia en la presión arterial, ya que en las mujeres de mediana edad se observa un incremento de las presiones sistólica y diastólica que no se ve en los hombres de la misma edad. En un estudio en el cual se estratificó a las mujeres por edad e IMC, se concluyó que el riesgo de tener hipertensión aumenta 2.2 veces después de la menopausia, en comparación con el de las mujeres premenopáusicas.

En el estudio DECODE se demostró que la mortalidad y la morbilidad por ECV asociada con hipertensión son mayores en las mujeres que en los hombres. Los autores de este estudio también concluyeron que todas las medidas terapéuticas que disminuyan la presión arterial tienen un impacto positivo y son útiles, tanto en los hombres como en las mujeres.

Otro estudio demostró que el tratamiento antihipertensivo contribuye a disminuir el número de eventos cardiovasculares en pacientes con síndrome metabólico, especialmente en la población femenina.

TRH y función cardíaca

Durante muchos años, la TRH fue empleada para controlar los síntomas propios de la menopausia y también se la usó con la intención de reducir el riesgo de ECV. Esta conducta médica se sustentaba en estudios de observación que demostraron que tanto la terapia hormonal con estrógenos como la combinada disminuían el riesgo de ECV en la posmenopausia. Sin embargo, después de la publicación de los resultados del estudio WHI, el uso de la TRH disminuyó notablemente. Los resultados alcanzados por los autores de los estudios HERS y WHI sugieren que en las mujeres menopáusicas desde hace varios años (llamadas posmenopáusicas tardías), la TRH puede aumentar el riesgo de ECV. En el trabajo original se menciona que el grupo de la WHI que demostró incremento del riesgo de ECV fue el tratado con la combinación de estrógenos y progestágenos pero que en el grupo que sólo recibió estrógenos no se observó aumento de este riesgo. Por otra parte, en el estudio WHI, también se demostró que las mujeres con menopausia reciente tratadas con TRH tienen menor riesgo de ECV. Esto último coincide con resultados publicados previamente.

El autor del trabajo menciona que los diferentes hallazgos observados en los estudios aleatorizados y de observación se deben al momento de inicio de la TRH y al tipo de combinación de estrógenos y progestágenos que se emplea.

Edad y efecto cardiovascular de los estrógenos

Suele ser difícil comparar los resultados de los estudios aleatorizados con los hallazgos de los estudios de observación, principalmente porque difieren las características de las mujeres incluidas en cada caso. Las diferencias son: los motivos por los cuales las mujeres iniciaron la TRH, la edad de inicio del tratamiento, las comorbilidades y los riesgos asociados con el inicio del tratamiento luego de largos períodos de interrupción de la terapia hormonal. Un ejemplo claro es que en los estudios de observación, las mujeres iniciaron el tratamiento por presentar síntomas asociados con la menopausia; sin embargo, en los estudios aleatorizados sólo se incluyeron mujeres sin síntomas relacionados con la posmenopausia.

En la mayoría de los estudios se demuestra que la TRH mejora ciertos parámetros clínicos que tienen relación con la aparición de ECV (como por ejemplo, la mejoría del perfil lipídico y de la vasodilatación dependiente del endotelio).

Los estudios clínicos y en animales sugieren que el efecto protector y antiaterogénico de los estrógenos está mediado por los receptores hormonales y es dependiente del endotelio vascular. A corto plazo, los estrógenos tienen efecto sobre la vasodilatación, los niveles del óxido nítrico y la oxidación del HDLc. Algunos estudios en animales demostraron que a largo plazo estos esteroides tienen efecto sobre la aterosclerosis, la respuesta a las lesiones vasculares, el crecimiento del músculo liso y del endotelio y la producción de elastina y colágeno.

Se supone que el efecto cardioprotector de los estrógenos se ve en las mujeres con menopausia reciente porque conservan una buena función endotelial que responde al tratamiento hormonal. Sin embargo, en las mujeres con menopausia tardía, el daño endotelial ya estaría presente y en ellas predominarían los efectos procoagulantes sobre los cardioprotectores.

Por lo mencionado anteriormente, la TRH tendría un efecto cardioprotector en las mujeres posmenopáusicas jóvenes, mientras que en las mujeres de mayor edad se asociaría con probables alteraciones en la coagulación.

En el estudio WHI se concluyó que la terapia de reemplazo con estrógenos podría reducir la mortalidad global y los eventos cardiovasculares en las mujeres de 50 a 59 años, mientras que la TRH combinada no deterioraría la función cardiovascular.

Tratamientos hormonales

El interés en los tratamientos hormonales comenzó a crecer cuando se observaron las diferencias que presentaron dos grupos de pacientes incluidas en el estudio WHI: el tratado sólo con estrógenos y el que recibió una combinación de un estrógeno y un progestágeno. La combinación hormonal empleada fue de estrógenos conjugados y medroxiprogesterona. Varias publicaciones concluyeron que el aumento del riesgo de ECV observado en este grupo de la WHI no tuvo relación con la combinación hormonal usada, sino con la edad de las mujeres que fueron tratadas, ya que todas fueron de edad avanzada. Como ya se ha mencionado, el efecto protector de los estrógenos tiene relación con los años de menopausia de las pacientes y con sus características clínicas. Las pacientes reclutadas en la WHI presentaban algunas comorbilidades asociadas con ECV, como la hipertensión y la obesidad; como es de esperar, esto pudo repercutir en los resultados finales.

En el Cardiovascular Health Study se demostró que las mujeres con factores de riesgo cardiovascular tienen menor respuesta del sistema vascular a los estrógenos.

Es sabido que algunos progestágenos tienen cierto efecto mineralocorticoideo y que, por ello, pueden actuar sobre la presión arterial. El efecto de la TRH sobre la presión arterial puede explicar la mayor incidencia de accidente cerebrovascular observada en el grupo de la WHI que recibió estrógenos conjugados y medroxiprogesterona. Sin embargo, cabe mencionar que las mujeres incluidas en el estudio de observación tenían una elevada incidencia de factores de riesgo no controlados como hipertensión arterial (64.3% de todas las mujeres incluidas), lo que pudo haber potenciado el efecto mineralocorticoideo de la medroxiprogesterona. Por otra parte, los estrógenos aumentan la producción de angiotensinógeno y esto potencia aún más el efecto mineralocorticoideo del progestágeno. En las mujeres posmenopáusicas, especialmente en las que tienen antecedentes de hipertensión arterial, es recomendable usar progestágenos con actividad antimineralocorticoidea, como la progesterona natural o la drospirenona.

La última consideración realizada sobre el estudio WHI es que muchas de las mujeres incluidas presentaban sobrepeso u obesidad, dos factores de riesgo que se relacionan con la aparición de tromboembolismo, más aún si se los asocia con TRH.

Conclusión

El autor concluye afirmando que la TRH tiene un efecto protector en las mujeres que recién comienzan su menopausia y que el tiempo transcurrido entre la menopausia y el inicio del tratamiento hormonal, la obesidad y la hipertensión pueden aumentar el riesgo de ECV en mujeres que reciben TRH. Finalmente, recomienda guiarse por el criterio clínico para indicar el tratamiento e intentar elegir la mejor combinación hormonal con la que se logre el máximo efecto beneficioso con las menores complicaciones.

Comentarios

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Dr. Guillermo Ramirez Landin   Hace más de un año
Que tal colegas...El estudio me parece muy objetivo en cuanto a que reafirma el hecho de que la menopausia como tal implica un cambio notable y hasta radical en la fisiología y psicología de la mayor parte de las mujeres;aunque también me llama la atención el considerar ciertas comorbilidades que "llevan" a este estado(obesidad,tabaquismo,hipertensión) y que como se ha comentado hacen riesgoso en TRH combinada.Es muy ilustrativo la edad de inicio de la TRH...En mi opinión tenemos que reeducarnos como médicos en éstos rubros y asimismo educar a la población femenina en su autocuidado.
SALUDOS.
Dr. Jose Carlos Montañés Rustullet   Hace más de un año
Al utilizar terminos de mortalidad y postmenopausia estamos abarcando periodos de tiempo demasiado amplios.
Si observamos tasas de mortalidad estandarizadas por edad y sexo podemos ver de forma clara que la mortalidad por ACV en la mujer iguala al varon a partir de edades superiores a los 75 años y es a partir de los 80 años cuando llega a doblar en numero de casos a este, pero no olvidemos que mas de un 50% de varones coetaneos ya han fallecido.
Seguimos hablando de postmenopausia en mujeres de mas de 80 años, ¿podemos seguir manteniendo el discurso hormonal en estos grupos de edad avanzada?
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